李梓婷，班林強(qiáng)，陳 楓

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

陳楓教授為“首都名中醫(yī)”“首都群眾喜愛的中青年名醫(yī)”、“中國中醫(yī)科學(xué)院中青年名中醫(yī)”。從事針灸臨床、科研、教學(xué)工作 30余年，在臨床常見病的治療方面已形成完整治療體系。筆者有幸跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)，受益匪淺。

“痿”的甲骨文由疒(形象是一張豎放的床鋪，表疾病)和委(形象是一個人手里拿著枯萎的禾苗，表示枯萎無力)組成，表示人因為疾病而肌肉萎縮，癱瘓在床。中醫(yī)的“痿證”是指肢體經(jīng)脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運(yùn)動或伴有肌肉萎縮的一種病證[1]?！端貑枴ゐ粽摗分凶钤缯摷梆糇C，其中定義的痿證是廣義的，可以包括人體內(nèi)在臟腑及外在五體、五竅、五華的形態(tài)萎縮、功能痿廢；而本文的痿證主要針對狹義而言，任何肢體或局部肌肉的痿廢不用都隸屬其范疇，臨床上脊髓或腦部病變導(dǎo)致肌肉無力，運(yùn)動神經(jīng)元病變，乃至一側(cè)面肌癱瘓無力的面神經(jīng)炎皆屬痿證[2]。

現(xiàn)檢索臨床文獻(xiàn)上針灸治療痿證多從“治痿獨取陽明”中著手，或只取足陽明胃經(jīng)穴位；或取多經(jīng)多穴，選少陽經(jīng)、太陽經(jīng)以及手、足三陰經(jīng)的腧穴施治；也有醫(yī)家是主取足陽明胃經(jīng)穴位，配合辨證取穴，其中雖不乏有選取肝經(jīng)穴位者，但乃是出于痿證遷延不愈，損及肝腎而選取肝腎經(jīng)穴位的考慮[3]。陳楓教授認(rèn)為“治痿獨取陽明”非僅取胃經(jīng)腧穴，因此語出于《素問·痿論》，而本篇最后中有“各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實，和其順逆，筋、脈、骨、肉各以其時受月，則病已矣”，說明可針對性選取他經(jīng)穴位。陳楓教授從肝本身的特性“肝為罷極之本”考慮，且與“治痿獨取陽明”有機(jī)融合，首創(chuàng)“肝胃組穴”聯(lián)合足陽明胃經(jīng)經(jīng)筋排刺法治療痿證。

陳楓教授在臨床治療痿證諸如脊髓炎、格林-巴利綜合征等多用此法，結(jié)合患者病情變化辨證選取少許配穴，收效甚佳，現(xiàn)將導(dǎo)師臨床經(jīng)驗分享如下，以饗同道。

1 痿證病因病機(jī)

《三因極一病證方論》：“痿躄屬內(nèi)臟氣不足之所為也”，痿證病因主要是因為臟腑有所不足[4]。陳楓教授認(rèn)為針灸治療痿證主要責(zé)之于肝、胃不足，分析如下。

1.1 肝臟罷弱，不堪小勞 肝為罷極之本，“罷”通“?！保煞譃樾瘟T、神罷兩方面，形罷與筋相關(guān)，而神罷則與魂有關(guān)，筋與魂又依賴于血的潤養(yǎng)[5]。肝藏血又主疏泄，“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”(《素問·經(jīng)脈別論篇第二十一》)，胃運(yùn)化水谷精微得到精血，肝藏精血然后疏泄，將精血疏泄至人體四肢百骸而能動，“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”(《素問·五臟生成篇第十》)，因此肝是人體中掌管物資輸出的系統(tǒng)。陳楓教授認(rèn)為肝能輸出一定物資為人所用，才能耐受疲勞，這就是“肝為罷極之本”的原因[6]。而當(dāng)肝經(jīng)所能承擔(dān)的耐力閾值變低，肢體不能耐受正常勞動，肌力達(dá)不到正常肌力，就形成痿證。

形罷這方面與筋相關(guān)，肝主筋，《類經(jīng)·藏象》曰：“人之運(yùn)動，由乎筋力”，可見四肢的靈活運(yùn)動除了與肌肉有關(guān)，亦與筋正常作用的發(fā)揮密不可分?！杜R證指南·痿》：“蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣”，痿證在臨床上除肌肉痿軟表現(xiàn)外，常伴有肌肉瞤動、肢體攣縮、舌顫、走路搖擺等筋罷特點[7]?！按蠼罹伓?，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿。”(《素問·生氣通天論篇篇第三》)，說明患者筋罷而成痿，而肝其充在筋，故陳楓教授強(qiáng)調(diào)治肝以治筋。

神罷這方面，臨床上痿證患者多伴頭昏、失眠、神疲乏力等神氣不足的癥狀[8-9]，“肝藏魂，人臥則血歸于肝。陽氣者，煩勞則張。罷極必傷肝，煩勞則精絕。肝傷精絕，則虛勞虛煩不得臥明矣。”(《醫(yī)宗金鑒》)，陳楓教授認(rèn)為以上神罷的伴隨癥狀為肝經(jīng)罷弱，魂不守舍之象，再次驗證患者痿證亦責(zé)之于肝。

1.2 胃腑虛弱，生化乏源 胃屬中焦消化系統(tǒng)，與肝主疏泄相對，這個系統(tǒng)是人體中掌管物資輸入的系統(tǒng)之一?！八冉匀胗谖福迮K六腑皆稟氣于胃”(《靈樞·五味第五十六》)，從外界進(jìn)來的食飲進(jìn)入胃中，然后經(jīng)過胃的運(yùn)化成為身體可吸收的精微物質(zhì)，再輸布至五臟六腑、四肢百骸。《素問·陽明脈解》曰：“陽明主肉，其脈血氣盛?！笨梢娂∪夤δ苷５陌l(fā)揮、形態(tài)的飽滿與否與足陽明胃經(jīng)是否血氣充盛有著極為密切的關(guān)系[4]。胃受納水谷，匯成多氣多血之經(jīng)，為五臟六腑之海，再滲灌肌肉百骸，故陳楓教授認(rèn)為痿證患者往往胃腑虛弱，使肌肉筋骨氣血供應(yīng)受限而成痿[10]。

臨床相關(guān)文獻(xiàn)中近四成痿證患者多見肢體瘦削，納差，便秘，面色不華，神疲乏力，脈細(xì)弱等胃腑虛弱之象[11]，生化乏源而致氣血虧虛，肌肉失于充養(yǎng)。“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”(《素問·痿論篇第四十四》)、“陽明為闔，闔折則氣無所止息，而痿疾起矣?！?《靈樞·根結(jié)第五》)再次闡明患者痿證與胃腑虛弱關(guān)系密切。

1.3 肝胃相互影響 綜上，陳楓教授認(rèn)為患者痿證主要責(zé)之于胃、肝，而胃、肝之病機(jī)又互相影響。

其中，胃影響肝而成痿主要集中在三方面。一方面，“中焦受氣取汁變化而赤，是謂血”(《靈樞·決氣第三十》)，水谷入胃變化而赤生血。胃腑虛弱則精血必虛，精血虛則肝失所養(yǎng)，不能行罷極之本而肌肉痿廢不用。另一方面，“虛勞損血，不能榮養(yǎng)于筋”(《諸病源候論》)，胃弱血虛后，筋枯不榮，而宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也，且陽明主肉，陽明虛弱則肉亦孱弱，筋馳肉弱而成痿。另外，胃屬中焦，是人體氣機(jī)樞紐，統(tǒng)率各臟腑的氣機(jī)并制約其失衡[12-14]，當(dāng)胃出現(xiàn)問題，肝的正常升降就失去了樞紐的統(tǒng)率，肝疏泄精血不足而成痿。

相應(yīng)的，肝也會影響胃而成痿。肝疲弱不堪，則疏泄給胃的所藏之血不足，影響胃的進(jìn)一步運(yùn)化生血，于是成為肝愈虛，胃愈虛，肝益虛的惡性循環(huán)。另外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中載肝所生病者，會出現(xiàn)嘔逆，飧泄等胃的癥狀，影響胃的消化吸收，四肢百骸得不到營養(yǎng)而成痿。

2 針灸治療

陳楓教授基于以上對痿證的認(rèn)識，以“養(yǎng)肝益胃”為法，針刺治療痿證，改善四肢痿弱，活動不利的癥狀。

2.1 取穴 (1)主穴：雙側(cè)陷谷、足三里、下巨虛、曲泉、太沖共10穴。為尊重原創(chuàng)且概括其治療痿證主要理論，現(xiàn)將導(dǎo)師陳楓教授針刺治療痿證的這組穴位命名為“肝胃組穴”。(2)配穴：頭昏明顯加雙側(cè)風(fēng)池、完骨、懸顱、陽白；失眠明顯加神門；排尿障礙明顯加太淵、中封；下肢麻木明顯加雙側(cè)三陰交、陽陵泉、至陰；納差明顯加中脘、陰陵泉；上肢麻木明顯加內(nèi)關(guān)、極泉、青靈。

2.2 選穴分析

2.2.1 足陽明胃經(jīng) 內(nèi)經(jīng)中多篇中有治痿取陽明之說，“帝曰：論言治痿者獨取陽明”(《素問·痿論篇第四十四》)，“故痿疾者，取之陽明，視有余不足，無所止息者，真氣稽留，邪氣居之也”(《靈樞·根結(jié)第五》)，陽明為多氣多血之經(jīng)，針對痿證導(dǎo)師往往選取足陽明胃經(jīng)經(jīng)筋排刺法，此特殊刺法于后文“操作方法”處詳述，可針刺雙側(cè)足三里、上巨虛、下巨虛。且上述三穴分別為胃經(jīng)、大腸經(jīng)、小腸經(jīng)下合穴，可以調(diào)理中焦消化系統(tǒng)，改善患者納差癥狀，使生化得源，如魚得水，四肢得養(yǎng)。陷谷是五腧穴中輸穴，“俞主體重節(jié)痛”，故可治痿。陽明主肉，痿證患者肌肉瘦削無力，補(bǔ)法針刺陽明經(jīng)可以使肌肉強(qiáng)健有力。陽明主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)，束骨則人能立，利機(jī)關(guān)則人能動，痿證難立難動，故針刺足陽明經(jīng)穴位對癥治療。

2.2.2 足厥陰肝經(jīng) 曲泉、太沖為肝經(jīng)穴位，肝為罷極之本，針刺此二穴可刺激激發(fā)肝罷極之能，使人所能承擔(dān)的耐力閾值由低逐漸恢復(fù)。

曲泉為肝經(jīng)合水穴，《針灸大成》中記載曲泉可治四肢不舉，肝屬木，水能生木，根據(jù)“虛則補(bǔ)其母”的原則，肝之虛癥，可用曲泉補(bǔ)之，既養(yǎng)四肢，又定肝魂而助眠；另外肝主筋，膝為筋之府，曲泉位于膝關(guān)節(jié)部位，“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”(《素問·脈要精微論篇第十七》)，故痿證下肢不能站立屈伸可刺曲泉。

太沖為肝經(jīng)輸穴、原穴，“俞主體重節(jié)痛”(《難經(jīng)·六十八難》)，而痿證表現(xiàn)為肢體不能支撐自身重力，患者直觀感受就是“體重”，故選取作為罷極之本的肝之俞穴；原穴是臟腑的原氣經(jīng)過和留止的部位，“五臟六腑之有病者皆取其原也”(《難經(jīng)·六十六難》)、“五臟有疾也，應(yīng)出十二原”(《靈樞·九針十二原》)，而痿證患者肝不能行罷極之能，就選取肝經(jīng)原穴太沖來鼓動肝之原氣治療；《指要賦》曰：“且如行步難移，太沖最奇”、《馬丹陽十二穴歌》也記載了太沖能醫(yī)“兩足不能行”，故可知太沖有讓人棄杖重行之效。

2.3 操作方法 陳楓教授臨床針灸時亦重視刺法，治療痿證時善用足陽明胃經(jīng)經(jīng)筋排刺法。排刺是確定某一治療部位，確定兩個穴位作為端點，將兩點之間的距離等分，針刺端點及其等分點，使之整齊排列成行的刺法。排刺根據(jù)深淺及部位不同，可分為皮部、經(jīng)筋、經(jīng)脈排刺。痿證為宗筋不能束骨、利機(jī)關(guān)，宗筋主要指十二經(jīng)筋，是十二正經(jīng)連屬于筋骨的部分，多結(jié)、聚、散、絡(luò)于骨骼和關(guān)節(jié)附近，所謂“諸筋者皆屬于節(jié)”(《素問·五臟生成論篇》)，故常用經(jīng)筋排刺。經(jīng)筋在皮部之下，故經(jīng)筋排刺時，應(yīng)使針尖達(dá)到肌肉、肌腱的深度[15]。陳楓教授的足陽明胃經(jīng)經(jīng)筋排刺法，以足三里、下巨虛為兩個端點，中間可取1個等分點，即上巨虛，痿證重者中間可取2個等分點，不再拘泥于具體穴位。

“肝胃組穴”均采用解剖定位。選取漢醫(yī)牌0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針，對穴位進(jìn)行常規(guī)消毒。其中足三里至下巨虛行胃足陽明經(jīng)排刺法，直刺1.2 寸，曲泉直刺1.2 寸，均以每分鐘 120 次的頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法30 s。太沖、陷谷直刺 0.3 寸，不使用手法。以上穴位操作后均留針 30 min，每周一、四上午門診治療，每次針灸治療主穴同前，配穴根據(jù)伴隨癥狀較明顯者加減。

3 典型病案

孟某，男，57歲，2021年1月18日初診。主訴：四肢無力，行動不便漸進(jìn)加重一個月?，F(xiàn)病史：患者無明顯誘因于1月前出現(xiàn)四肢無力，行動不便并漸進(jìn)加重，伴頭昏，失眠，四肢麻木，排尿障礙，便秘，17天前開始不能行走，需借助輪椅。發(fā)病后曾就診于協(xié)和醫(yī)院，診斷為脊髓炎，未予系統(tǒng)治療，等待協(xié)和醫(yī)院安排床位住院。因病情漸重，患者欲在住院前針灸治療減輕癥狀，遂來我處門診就診?？滔掳Y見：形體羸瘦，面色不華，神疲乏力，四肢麻木，步履全廢，四肢瘦削，頭昏，失眠，納差，尿儲留，便秘，舌淡苔白膩，脈細(xì)弱。查體：神清，顱神經(jīng)(-)，四肢深淺感覺減弱，四肢肌力2級，肌張力正常，腱反射對稱，病理征(-)。西醫(yī)診斷：脊髓炎。中醫(yī)診斷：痿證，證屬氣血虛弱證。對癥予針灸治療，主穴：雙側(cè)足三里、上巨虛、下巨虛、陷谷、曲泉、太沖，配穴：頭昏加雙側(cè)風(fēng)池、完骨、懸顱、陽白；失眠加雙側(cè)神門；排尿障礙加雙側(cè)太淵、中封；下肢麻木加雙側(cè)三陰交、陽陵泉、至陰；納差加中脘、雙側(cè)陰陵泉；上肢麻木加雙側(cè)內(nèi)關(guān)、極泉、青靈。操作方法同上文。患者2021年1月18日初診后入?yún)f(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院。2021年2月20日出院復(fù)診，患者述四肢無力麻木癥狀較以前加重，仍不能自己行走，因協(xié)和未有明確的治療方案，故出院復(fù)來我處針灸。2021年2月22日三診時，患者述癥狀減輕，雙下肢肌力由二級恢復(fù)三級，雙上肢肌力由二級恢復(fù)到四級減，排尿正常。對癥繼予針灸治療同上，鞏固治療。2021年2月25日四診時，患者能擺脫輪椅，獨立行走來診，頭昏癥狀消失，四肢肌力恢復(fù)。至2021年5月24日患者述每日已能鍛煉行走2千余步。目前仍堅持門診，欲繼續(xù)減輕雙上肢麻木的癥狀。

按：患者中年男性，四肢無力，行動不便，辨為痿證之氣血虛弱證。肢體瘦削，納差，便秘，面色不華，神疲乏力，舌淡，脈細(xì)弱皆是胃腑虛弱之象，生化乏源而致氣血虧虛而成痿；頭昏、失眠、神疲乏力皆是肝血不養(yǎng)，神不守舍之魂罷表現(xiàn)；四肢痿廢不用為筋不任身，排尿障礙為宗筋無力，總為筋罷之表現(xiàn)。故選取“肝胃組穴”聯(lián)合足陽明胃經(jīng)經(jīng)筋排刺法使兩經(jīng)氣血運(yùn)化起來，從根本上使肉壯筋強(qiáng)而治療痿證。脊髓炎在西醫(yī)病因尚無定論，無特效藥物[14-15]，但從中醫(yī)痿證論治而獲奇效。陳楓教授尊內(nèi)經(jīng)之旨，將痿證主要責(zé)之于肝胃二經(jīng)，補(bǔ)其榮，通其俞，待以時日，雖難愈之癥而向愈。

4 小結(jié)

神經(jīng)根脊髓炎指各種感染后引起自身免疫反應(yīng)所致的橫慣性脊髓、脊神經(jīng)根炎性病變，以病損平面以下運(yùn)動障礙，感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙為特征。若無嚴(yán)重并發(fā)癥，1/3的患者僅遺留有輕微感覺運(yùn)動障礙；1/3的患者能夠行走，但步態(tài)異常，遺留有便秘、尿頻，1/3的患者將持續(xù)癱瘓，伴二便失禁。西醫(yī)治療主要以激素抗炎和減輕神經(jīng)水腫，康復(fù)療法進(jìn)行功能鍛煉；但激素有一定副作用，遠(yuǎn)期療效不佳，治療具有一定局限性；康復(fù)療法多側(cè)重于運(yùn)動功能，對感覺和二便障礙療效不足[16]。針灸簡便驗廉，無毒副作用，且研究表明針灸不僅能改善運(yùn)動和感覺功能，對膀胱直腸功能障礙也有療效。陳楓教授運(yùn)用“肝胃組穴”聯(lián)合足陽明胃經(jīng)經(jīng)筋排刺法治療痿證，亦重辨證，針刺時根據(jù)每次患者具體病情選取少許配穴，臨床上為大量患者緩解了病痛。此法治療痿證亦可推廣到任何局部肢體或肌肉的痿軟無力，如頑固性面癱、中風(fēng)后遺癥等，往往有事半功倍之效。