劉亞茹，丁 鑫，王永森，曹志群△

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃內(nèi)容物異常反流至食管所致相關(guān)不適癥狀和(或)組織損傷的一種消化道動(dòng)力障礙性疾病[1]。目前西醫(yī)治療GERD主要為抑酸、促進(jìn)胃動(dòng)力，但療效不佳，臨床易反復(fù)。研究表明[2-3]，B級(jí)以上食管炎6個(gè)月后復(fù)發(fā)率為100%，高達(dá)30%的GERD 患者采用質(zhì)子泵抑制劑治療無效或癥狀控制欠佳。根據(jù)GERD反酸、燒心的臨床癥狀，可以將其歸入“吐酸”“噎膈”“嘈雜”等范疇。臨床認(rèn)為胃食管反流病的基本病機(jī)為胃氣上逆，胃腑以通為用，胃氣以降為順，若邪壅胃腑，則會(huì)導(dǎo)致胃氣上逆，另方面，肺氣肅降，則周身之氣莫不服從順利，說明若肺氣失于宣降也會(huì)引起胃上逆，本文從“聚于胃，關(guān)于肺”的理論出發(fā)，詳細(xì)論述其理論內(nèi)涵，探討肺胃之間的密切關(guān)系，從而為臨床診治提供新的思路。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)胃食管反流性病的認(rèn)識(shí)

胃食管反流病作為消化系統(tǒng)的常見病，在中醫(yī)學(xué)中卻并無與其相對(duì)應(yīng)的疾病，但根據(jù)其燒心反酸、口干口苦的臨床表現(xiàn)可將其歸于中醫(yī)學(xué)中的“胃脘痛”“嘈雜”、“吞酸”等病范疇。關(guān)于其病因病機(jī)，古代醫(yī)家各有見解，如明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》云：“(吐酸)皆由胃氣不行，脾氣不運(yùn)，飲食痰涎津液俱化為水，郁而少久以成酸也。”筆者認(rèn)為胃食管反流病病因總結(jié)歸納多是感受外邪、飲食不節(jié)、情志不暢、稟賦不足等?；静C(jī)為氣機(jī)升降失常，胃失和降，胃氣上逆。

2 “聚于胃，關(guān)于肺”理論溯源

“此皆聚于胃，關(guān)于肺”，出自《素問·咳論篇》，是對(duì)咳證諸多病因的概括性總結(jié)，同時(shí)也表明了肺胃之間的密切關(guān)系。后世醫(yī)家對(duì)此多有闡述，如漢代張仲景的《傷寒論》，雖然沒有明確的提出肺胃相關(guān)，但是無論是從組方思路上還是調(diào)護(hù)方法上都體現(xiàn)著肺胃相關(guān)的應(yīng)用，如旋覆代赭湯、麥門冬湯都是肺胃同治的基本方，而在調(diào)護(hù)方法上也有明示，服藥后進(jìn)食熱粥以益胃氣而助藥力發(fā)汗。金元時(shí)期，李東垣和劉完素從病理關(guān)系的角度揭示了肺胃的密切關(guān)系，言“聚于胃”者，痰飲積聚在胃也，“關(guān)于肺”者，痰飲閉阻在肺也。明清時(shí)期，醫(yī)家認(rèn)識(shí)各有不同，張景岳在《類經(jīng)》中云：“諸咳皆聚于胃關(guān)于肺者，以胃為五臟六腑之本，肺為皮毛之和。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中有言：“五臟六腑皆令人咳，而大要皆在聚于胃關(guān)于肺也。因胃濁，則所游溢之精氣，與脾濕所歸肺之津液，皆不能清，水精之濁，難于四布，此生痰之本，為嗽之原也。肺居胸中，主氣清肅，或?yàn)轱L(fēng)寒外感，或?yàn)樘禑醿?nèi)干清肅，有失降下之令，因氣上逆而為咳嗽也?！睆牟C(jī)角度論述了肺胃的關(guān)系。在古代醫(yī)家理論的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于此理論多有不同的見解。姚菲等[4]認(rèn)為肺屬金，脾胃屬土，土生金，肺胃相生，可通過養(yǎng)肺反哺脾胃，病理上，母病及子，脾胃氣機(jī)失常，胃氣不降，濁氣上逆，則發(fā)為肺病。潘外等[5]認(rèn)為肺喜肅降，宜降不宜閉；胃喜降，主受納水谷，宜通不宜塞，肺胃皆需通降，二者在氣機(jī)調(diào)節(jié)方面相互影響。張?zhí)禅澋萚6]認(rèn)為中焦的盛衰在咳嗽的病機(jī)中至關(guān)重要，“聚于胃，關(guān)于肺”的含義，可解釋為“聚于中土關(guān)于肺”。孫宇鵬等[7]認(rèn)為：“胃”指的是廣義之胃，即脾胃。肺臟清虛，故易受他臟侵襲，肺胃皆喜潤(rùn)惡燥，痰熱郁肺，可使子病及母，至胃陰損耗，則二者進(jìn)入惡性循環(huán)。強(qiáng)調(diào)了肺病不離脾胃的觀點(diǎn)，這是肺胃相關(guān)的理論核心。

3 “聚于胃，關(guān)于肺”理論內(nèi)涵

“聚于胃，關(guān)于肺”，出自《素問·咳論篇》，其所謂“聚”者，壅也，“關(guān)”者，閉也，其理論內(nèi)涵為邪氣壅閉于肺胃，關(guān)于邪氣的定義，《太平圣惠方》將其歸類為寒氣，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為痰飲，肺胃的生理功能的病理聯(lián)系來說，筆者將其歸于痰飲一類比較合適。所謂“聚于胃”，胃腑居于中焦，起著敷布津液的重要作用，若脾胃功能異常則津液停而為痰飲，所謂“脾為生痰之源”，吳崑云：“胃土既虛，則三焦虛邪皆聚于胃，所謂萬物歸以乎土也，肺為臟腑之華蓋，諸臟腑有病無不，熏蒸之，所謂肺朝百脈也?！惫试魂P(guān)于肺。筆者認(rèn)為要理解“聚于胃，關(guān)于肺”的含義，就不能單純從字面意思出發(fā)，我們要從整體觀念上理解，其一，整體觀念是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要臨床特點(diǎn)，五臟一體觀則是其重要的表現(xiàn)形式，肺胃之間關(guān)系密切；其二，治病求本，我們要正確地把握把我疾病的病機(jī)，其三，治未病，正如《金貴要略》所言，要先安未受邪之地。

4 “聚于胃，關(guān)于肺”理論依據(jù)

4.1 解剖關(guān)系 肺與胃在解剖關(guān)系上密切相關(guān)，兩者一上一下僅一膜之隔，而且根據(jù)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，肺是由前腸發(fā)展而來，即肺與胃的結(jié)構(gòu)來源是相同的。肺主表，外合皮毛，胃主肌肉，皮肉相連。故這種外合器官組織的緊密聯(lián)系也為肺胃相關(guān)的理論打下了基礎(chǔ)。《靈樞·經(jīng)脈》中論述：肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺。肺胃二臟之間直接的經(jīng)脈聯(lián)系。何泮[8]認(rèn)為“經(jīng)脈相通，主治所及”和“針?biāo)幭嗤ā笔恰拔赶挡姆握撝巍钡母伤凇?/p>

4.2 生理相關(guān) 胃為六腑之一，六腑者，“六腑者，傳化物而不藏”，以通為順，以降為用，另外胃為陽腑，喜潤(rùn)而惡燥。而肺亦主肅降，此外肺為嬌臟，亦喜清潤(rùn)而惡干燥。胃為氣血生化之源，肺臟生理功能的正常發(fā)揮有賴于胃的滋養(yǎng)，此外，肺氣下降是胃氣下降的前提，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》指出：“人身左升屬肝，右降屬肺，當(dāng)兩和氣血使升降得宜。”肺主降，肝主升，肺肝得以升降，脾胃方可正常運(yùn)行，以維持全身氣機(jī)調(diào)暢。從五行的角度來說，胃屬土，肺屬金，胃肺相生，為母子關(guān)系，若子虛則可補(bǔ)其母，是為培土生金，母實(shí)則可瀉其子，比如胃腑實(shí)證以瀉肺而通胃。

4.3 功能聯(lián)系 肺與胃之間關(guān)系密切，首先二者對(duì)于宗氣的生成起著至關(guān)重要的作用，宗氣的生成有兩個(gè)來源，其一是脾胃運(yùn)化的水谷精微，其二是肺所吸入的自然界清氣。另外，肺與胃還共同參與了飲食物的運(yùn)化過程，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸 膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！焙物w等[9]認(rèn)為胃的水谷精微通過脾而到達(dá)肺，肺把精微散布至胃，胃得到精微滋養(yǎng)。此外肺胃之間還共同完成了津血的化生，比如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中云：“此外肺胃“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其津微，上注于肺脈。”胃腑受納腐熟水谷，上輸于肺，肺氣宣發(fā)肅降，奉心化赤而為血?！鹅`樞·決氣》亦云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣……中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！?/p>

5 基于“聚于胃，關(guān)于肺”治療胃食管反流病

胃食管反流病的基本病機(jī)就是胃氣上逆，而肺朝百脈，主治節(jié)，對(duì)全身氣、血、津液有著重要的調(diào)節(jié)作用，故氣機(jī)不暢首當(dāng)責(zé)之于肺。而正如《素問·至真要大論》言：“諸氣賁郁，皆屬于肺”，《理虛元鑒》亦指出：“肺氣一病，百病蜂起。”若肺治節(jié)失常，氣機(jī)失暢，氣不行則血、津、液等亦不行，最終停聚中焦，成痰成飲，加重病情。由此可見，肺生理功能正常，對(duì)于胃食管反流病的發(fā)生具有重要的作用，本文基于此，從宣肺、降肺、潤(rùn)肺、理肺四個(gè)方面，論述胃食管反流病的論治。

5.1 宣肺健脾，升降相宜 胃氣以降為順，然而脾胃同處中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃之間關(guān)系密切，脾與胃一升一降，相互協(xié)調(diào)。若脾氣不能正常升發(fā)則會(huì)影響胃氣下降。脾氣以升為健，而正如《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》所云：“凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣所宣?！薄秲?nèi)經(jīng)》亦有言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸 膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”肺氣宣發(fā)可以將脾胃所運(yùn)化的水谷精微，運(yùn)輸至頭面諸竅，若肺失宣發(fā)，則水谷精微不能正常輸布，則會(huì)居于脾胃，成為發(fā)病的病理因素。這也是后世“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”的理論淵源。因此在健脾化濕的基礎(chǔ)上可以加入一些桔梗等一些開宣肺氣之藥，用以宣肺解表，芳香化濕，比如《太平惠民和劑局方》之參苓白術(shù)散，一味桔梗入肺經(jīng)，能升能降，所以通天氣于地 道，而無痞塞之憂也”[10]。

5.2 降肺暢胃，通降陽明 胃氣主降，以降為順，胃氣下降是保證胃腸道通暢的前提，首先，胃氣下降才能使飲食入胃，并且下傳小腸，正如《靈樞·陰陽清濁》 中曰：“受谷者濁，濁者下走于胃?！绷硗馐澄餁?jiān)聜鞔竽c和排除體外也離不開胃氣的下降。肺氣亦主肅降，肺氣失于肅降，則胃氣亦失降[11]。正如王孟英云：“肺金淸肅不和，升降之機(jī)亦窒?！比舴问C降則胃氣上逆，濁氣不下，則臨床會(huì)出現(xiàn)胃脘自覺痞滿，惡心，嘔吐，舌淡苔白等癥狀。因此臨床在治療胃疾時(shí)，在理氣降胃的基礎(chǔ)上可以加用一些降肺氣的藥物，如治療胃虛氣逆的名方旋復(fù)代赭湯，其君藥旋覆花既入胃經(jīng)也入肺經(jīng)。

5.3 養(yǎng)肺益胃，滋陰生津 從肺胃二臟的生理特性來說，胃為陽腑，喜潤(rùn)而惡燥，胃腑正常功能的發(fā)揮有賴于胃陰的滋潤(rùn)；肺為嬌臟，亦喜清潤(rùn)而惡干燥。從肺胃二臟的生理功能來說，肺胃二臟對(duì)于人體津液的運(yùn)行起著至關(guān)重要的作用。脾胃運(yùn)化的水谷精微有賴于肺氣的輸布。從病理關(guān)系來看，肺外合皮毛，開竅于鼻，易受燥邪侵襲，而傷津耗液，進(jìn)而傷及胃陰，出現(xiàn)肺胃陰虛的證候，表現(xiàn)為饑而不欲食，胃脘嘈雜，大便偏干，舌紅少津，有裂紋，脈細(xì)數(shù)。因此臨床上治療要養(yǎng)肺以和胃。正如《臨證指南醫(yī)案》 所言：“所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平，或甘涼濡潤(rùn)，以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而已矣?！钡甜B(yǎng)之品容易阻礙脾胃運(yùn)化而化生痰濕，因此臨床在滋養(yǎng)肺胃之時(shí)，滋陰不可太過，可配伍一些砂仁、陳皮防止滋膩。

5.4 理肺和胃，活血通絡(luò) 肺主氣，司呼吸。如《素問·五臟生成篇》曰：“諸氣者，皆屬于肺”。肺朝百脈而主治節(jié)，景傳慶[12]認(rèn)為肺能生血，從而提出了“肺為血臟”的理論。胃為水谷之海、氣血生化之源，肺胃之間氣血互依。肺部吸入的清氣與脾胃運(yùn)化的水谷之氣結(jié)合，形成宗氣，宗氣的一個(gè)重要作用就是行血?dú)狻７挝钢畾獠粫硠t血行不暢，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，形成血瘀。臨床表現(xiàn)為胃脘部刺痛，夜間加重，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。治療上要給予調(diào)肺、降胃、活血之法。在恢復(fù)肺胃之間氣機(jī)的同時(shí)，重視對(duì)活血祛瘀藥物的應(yīng)用?？膳湮榛钛鲋废鰷?。如郁金、延胡索、乳香、沒藥等，以行血中氣滯，散氣中血瘀。

6 小結(jié)

本文基于“聚于胃，關(guān)于肺”的理論，認(rèn)為臨床治療脾胃之病，治法不應(yīng)該單單局限于脾胃，其余諸臟腑也可引起脾胃之病。正如葉天士所言：“不必見病治病，因此在辨證論治的基礎(chǔ)上的，視具體情況，參以宣肺、降肺、潤(rùn)肺和理肺之法，從而更好的改善患者的生活質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)率。