蔣宇彤，劉 陽(yáng)，劉 迪，張 銳

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110033)

糖尿病腎病是糖尿病病人最常見(jiàn)的合并癥之一，近年來(lái)在中國(guó)的發(fā)病率迅速上升，但其發(fā)病原因尚不明確，且糖尿病腎病發(fā)病隱匿，早期通常臨床癥狀不明顯，然而發(fā)展到中后期，尿中可斷續(xù)出現(xiàn)蛋白；發(fā)展至大量蛋白尿時(shí)，腎小管間質(zhì)纖維化及腎小球系膜區(qū)、基底膜的彌漫性硬化等癥狀加重，腎功能不斷惡化直到發(fā)展為終末期腎病。臨床上糖尿病腎病的診療方法繁多，但目前的診療辦法遠(yuǎn)遠(yuǎn)未達(dá)到預(yù)期。中醫(yī)藥療法在診治糖尿病腎病上具有一定的特色和優(yōu)勢(shì)。本文運(yùn)用黃元御的“一氣周流”理論，對(duì)糖尿病腎病進(jìn)行剖析?！耙粴庵芰鳌笔呛笫泪t(yī)家對(duì)黃元御的《四圣心源》的理論體系的進(jìn)一步歸納總結(jié)，通過(guò)氣血陰陽(yáng)的周流變化對(duì)人體生理病理情況的解讀，是黃元御對(duì)內(nèi)經(jīng)、傷寒等中醫(yī)經(jīng)典，結(jié)合自我的思考而形成的完備的理論。

1 對(duì)“一氣周流”的思考

1.1 生理狀態(tài)下，氣機(jī)的運(yùn)行 黃元御推崇“天人合一”的思想，人體中的氣機(jī)運(yùn)行和天地相類；在中華民族的古樸的思想中，天地始生于混沌，混沌開(kāi)辟，清陽(yáng)上升，化生為天之氣；濁陰下降，降生為地之氣；在氣機(jī)流轉(zhuǎn)運(yùn)行的過(guò)程中，生成金木水火土五行，而形成萬(wàn)事萬(wàn)物[1]。黃元御在《四圣心源》認(rèn)為，在人體的生理過(guò)程中也存在這一過(guò)程；運(yùn)用援物比例的方法，將人體的五臟化為五行，腎為水，肝為木，心為火，肺為金，脾為土；自然界中江海中的水蒸發(fā)到空中而形成云，云氣降雨又成為水，這是一個(gè)循環(huán)的過(guò)程，而人體的氣的運(yùn)行亦如同于此，在五臟的功能幫助下，組成一個(gè)氣的“圓運(yùn)動(dòng)”。人體以五臟為核心，此中五臟當(dāng)以生理功能而言，不僅僅是其解剖臟器。人體中腎水居于人體的下焦，內(nèi)含相火，水溫而腎水化氣上行；肝木居于人體左下，肝得腎水之助，肝血生而肝氣暢，氣機(jī)條達(dá)而上行；心居于人體的上焦，宛如自然界中的太陽(yáng)；心得肝血之助，而心火自成。此為五臟的最高點(diǎn)，類如空中的云氣，升已而降。肺居于人體中右上，肺金清肅，能降氣；心火下移至肺金，氣機(jī)下降，至下焦再為腎水。而脾胃屬土，居于人體的中央，脾土主升，幫助肝腎氣機(jī)上升；胃土主降，幫助心肺氣機(jī)下降；五臟調(diào)和，則人體氣機(jī)周流，身體健康。

1.2 病理狀態(tài)下，氣機(jī)的運(yùn)行 腎水、肝木、心火、肺金組成人體的四維，土居中央，氣機(jī)正常周流循環(huán)，則人體健康；氣機(jī)凝滯，循環(huán)失常，則百病叢生；濕邪易克伐脾胃，脾土不升，則腎氣不升，無(wú)以化肝血，肝血不升，無(wú)以成心火；肝腎不升，則氣機(jī)左旋、上升之道路受到影響；胃土不降，心肺之氣亦為上逆；心火不降，克伐肺金；肺氣不降，則無(wú)以生腎水；心肺不降，則氣機(jī)右旋、下降之道路受到影響；故脾胃一傷，身體的氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利，各個(gè)臟腑也出現(xiàn)其相應(yīng)的病理表現(xiàn)。亦有因腎水寒而不升，肝木郁而不暢，心火炎而不降，肺金燥而不斂，此是在治療各個(gè)臟腑的同時(shí)，應(yīng)注意調(diào)整脾胃及周身升降的氣機(jī)，使人體“一氣周流”，達(dá)到內(nèi)經(jīng)中所說(shuō)的“陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端”。

2 《四圣心源》與糖尿病腎病的聯(lián)系

糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，其臨床表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿及腎功能的進(jìn)行性減退，體現(xiàn)為水腫、尿少、口渴、乏力等癥狀；中醫(yī)古籍中并無(wú)糖尿病腎病，當(dāng)從其主要癥狀入手，從中醫(yī)古籍中“水腫”、“尿濁”、“消渴”、“虛勞”、“關(guān)格”、“腎消”等疾病進(jìn)行挖掘。本文在“一氣周流”為基礎(chǔ)上，參考“消渴”、“水脹”二篇以對(duì)糖尿病腎病進(jìn)一步探討[2]。

2.1 論消渴 要看糖尿病腎病，不可不對(duì)糖尿病要有一個(gè)深刻的理解。糖尿病腎病早期無(wú)特異性癥狀，病情進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)蛋白尿，臨床上也常不表現(xiàn)出腎病相關(guān)的癥狀，所以對(duì)消渴的病因病機(jī)的理解也尤為重要。黃氏認(rèn)為“手少陽(yáng)以相火主令，足少陽(yáng)膽以甲木而化氣于相火”。相火升于三焦之經(jīng)，而隨膽經(jīng)降于膀胱，后又蟄藏于腎水，腎水溫暖，水腑清利。肝膽在人體互為表里，肝木向上條達(dá)舒暢，而膽經(jīng)中的相火才能有下降之機(jī)。當(dāng)肝木疏泄不暢時(shí)，肝氣不升，相火不降，火逆于上；肝氣抑郁而風(fēng)生，風(fēng)火相合，生熱化燥而傷津就會(huì)導(dǎo)致“消渴”的發(fā)生。足少陽(yáng)不降，也可導(dǎo)致手少陽(yáng)不升，逆于下而生熱，膀胱熱澀，小便不暢，則可導(dǎo)致“癃閉”、“淋病”的發(fā)生[3]。以上所述，結(jié)合“一氣周流”來(lái)看，皆是氣機(jī)左旋上升的道路受到影響，除了肝膽本身的因素外，不能不考慮到脾胃。脾胃居于人體的中央，脾氣主升，帶動(dòng)肝腎之氣也為之上升；胃氣主降，帶動(dòng)心肺之氣也為之下降。當(dāng)濕氣困脾，脾氣不升而下陷，則會(huì)導(dǎo)致肝木抑郁，不能暢達(dá)，也會(huì)導(dǎo)致消渴的發(fā)生。脾氣不升，同時(shí)胃氣不降，會(huì)帶動(dòng)膽經(jīng)中相火上逆，而加重消渴的癥狀；故在疾病中應(yīng)隨時(shí)關(guān)注脾胃氣機(jī)的變化。氣機(jī)在人體中呈現(xiàn)“圓運(yùn)動(dòng)”，周流不息，一環(huán)出問(wèn)題，其他環(huán)節(jié)的運(yùn)行也受到影響；消渴疾病中，初期主要是左升功能受到影響，相火逆于上，主要表現(xiàn)為燥渴。日久，氣機(jī)右降的功能也受到影響，木火刑金，肺氣不降，則腎水無(wú)以化生，故后期腎水虧虛的癥狀也較為明顯；同時(shí)隨病情進(jìn)展，手少陽(yáng)相火熱量減弱，足少陽(yáng)相火又不能下濟(jì)腎水，腎陽(yáng)不能蟄藏，此小便量當(dāng)增多，表現(xiàn)為多尿的癥狀，而此時(shí)人體當(dāng)主要體現(xiàn)為上熱下寒。

2.2 論水脹 自然界中清陽(yáng)升于上，濁陰降于下，陰陽(yáng)流轉(zhuǎn)，五行悉備，天地乃成；而在人體中亦是如此，黃氏謂“肺主氣，腎主水，人身中半以上為陽(yáng)，是謂氣分，中半以下為陰，是謂水分”。在人體中，肺氣下降，乃生腎水，腎水上升，方化肺氣，“陰陽(yáng)互根，氣水循環(huán)”；當(dāng)腎水化氣，氣不上升，抑郁于下，則生氣鼓；肺氣生水，水不下降，則成水脹；而糖尿病腎病多見(jiàn)水腫，本文從水脹一病來(lái)認(rèn)識(shí)糖尿病腎病。腎水在于下，而實(shí)生于上。胃土下降，氣機(jī)右轉(zhuǎn)，肺氣下降而化為腎水，故水在于下而根于上。當(dāng)肺胃之氣不降，肺氣化水亦不能下降，當(dāng)侵襲肺臟時(shí)，阻隔妨礙宗氣，則見(jiàn)喘滿；當(dāng)水氣入于周身經(jīng)絡(luò)，加之肺氣壅阻，則生腫脹，這是水脹的主要病機(jī)，不僅于此，當(dāng)氣機(jī)左旋上升之道路阻塞也會(huì)產(chǎn)生水腫。肝位于左下，氣機(jī)主上升而暢達(dá)，當(dāng)肝木抑郁，疏泄不行，氣機(jī)下陷；腎主水，內(nèi)藏相火，肝氣疏泄，相火外泄，膀胱濕熱乃生，其小便淋澀而赤黃，膀胱癃閉，水無(wú)出路，上泛經(jīng)絡(luò)，也會(huì)產(chǎn)生周身水腫。土居中央，脾不升清，肝不疏泄，氣不左旋；胃不降濁，肺金不斂，氣不右轉(zhuǎn)；故治療水腫時(shí)應(yīng)注意脾胃氣機(jī)的調(diào)護(hù)[4]。

3 糖尿病腎病的治則

3.1 瀉濕燥土，疏木達(dá)郁 糖尿病腎病初期當(dāng)以消渴為主要臨床表現(xiàn)，此階段主要的病機(jī)為脾土濕，氣機(jī)不升，肝木抑郁，膽火上逆，而三焦之火下降，消渴與淋證并作。治病當(dāng)求于本，此時(shí)當(dāng)以健脾祛濕為主要治法，黃氏在《四圣心源》采用豬苓湯治療。具體組成如下：豬苓三錢，茯苓三錢，澤瀉三錢，滑石三錢，阿膠三錢。此方中豬苓、茯苓、滑石、澤瀉能瀉濕燥土，同時(shí)茯苓有健脾之功，澤瀉有祛相火之妙，豬苓有利水道之能，滑石有通利九竅之性，諸藥合用，脾土健運(yùn)，而濕熱從膀胱亦祛；再加用阿膠以滋木清風(fēng)，解渴通淋，此乃良法。

3.2 瀉濕達(dá)郁，溫補(bǔ)脾腎 若疾病再進(jìn)一步發(fā)展，氣的“圓運(yùn)動(dòng)”道路不暢，相火的化生亦受到影響，火為無(wú)根之源，故隨膽經(jīng)上逆的相火，及隨三焦經(jīng)下降的相火，熱量減少。而腎水內(nèi)藏相火，相火一熄，腎水沉寒，凝結(jié)于下，上焦火勢(shì)亦減；此是雖是上熱下寒之證，但當(dāng)以下寒為主；治療上當(dāng)重以溫腎水，而輔以清心火。疾病在此階段脾土濕郁日久，對(duì)肝木克伐的比較嚴(yán)重，此時(shí)可出現(xiàn)肝血的虧虛。黃氏在此階段，乃擬方桂附苓烏湯治療消渴，該方的具體組成如下：茯苓三錢，澤瀉三錢，桂枝三錢，干姜三錢，附子三錢，龍骨三錢，牡蠣三錢，首烏三錢。此方中茯苓祛脾土之濕，澤瀉去相火之用；此時(shí)患者下焦相火力弱，淋證不作，故去掉滑石、豬苓；下焦水寒，用干姜、附子以暖水溫中；肝氣抑郁、肝血虧虛較重，去掉阿膠，加用桂枝以疏肝木、首烏以養(yǎng)肝血；龍骨、牡蠣斂精攝溺，諸藥合用，以治消渴。

3.3 利濕疏肝，瀉肺降胃 糖尿病腎病病情的中后期，因血中白蛋白含量下降，或尿量減少，則主要表現(xiàn)為水腫。黃氏認(rèn)為，水在于下而根于上，肺氣化水不降于腎，內(nèi)則襲肺作喘，外則泛溢經(jīng)絡(luò)，而作水腫。消渴本為土濕木郁，氣機(jī)左旋上升道路不暢；日久胃不降濁，肺氣亦不下降，水氣外溢而成腫脹。黃氏認(rèn)為水腫的病機(jī)，其本在腎，其標(biāo)在肺，其根由于土濕木郁；故治療上在瀉肺腎之水的同時(shí)，不忘燥土疏木。乃疏方苓桂浮萍湯，具體組成如下：茯苓三錢，澤瀉三錢，半夏三錢，杏仁三錢，甘草二錢，浮萍三錢，桂枝三錢。中氣虛者，加人參，寒加干姜。肺熱加麥冬、貝母。此方中茯苓、澤瀉瀉濕燥土，利下焦之水，桂枝疏肝氣，此乃是治其根本，與上方相同；半夏降其胃氣，杏仁降其肺氣，使氣機(jī)右轉(zhuǎn)的通道暢通；浮萍開(kāi)毛孔而宣肺氣，利中上焦之水，同時(shí)，一宣一降，肺氣調(diào)暢；“一氣周流”，水有出路，故水腫自當(dāng)痊愈。亦有疾病前期，少陽(yáng)之相火下陷，膀胱癃閉，水無(wú)出路，上行于經(jīng)絡(luò)而見(jiàn)腫脹，此時(shí)應(yīng)參考消渴初期，豬苓湯的方義；黃氏又?jǐn)M一方，苓桂阿膠湯，具體組成如下：茯苓三錢，澤瀉三錢，甘草二錢，桂枝三錢，阿膠三錢。此方較豬苓湯減去滑石、豬苓之利水道之藥，而加桂枝以疏肝氣，此種情況大概患者的下焦?jié)駸彷^豬苓湯輕，而肝郁的情況又重于豬苓湯。

3.4 瀉濕達(dá)郁，溫腎養(yǎng)陰 疾病進(jìn)一步發(fā)展，糖尿病腎病后期，除了消渴、水腫外，還可出現(xiàn)乏力、面色黧黑等癥狀，黃氏對(duì)此亦有所論述。黃氏認(rèn)為，消渴日久，此時(shí)相火力微，消渴癥狀不甚，土濕、肝郁、肺逆、水寒，諸證并發(fā)，當(dāng)燥土濕，解肝郁，斂肺氣，溫水寒。消渴日久，肺氣不降化為腎水，此時(shí)腎水亦為虧耗，滋腎水也尤為重要，此時(shí)病情復(fù)雜，莫衷一是。黃氏采用《金匱》中的腎氣丸對(duì)此進(jìn)行治療。具體組成如下：地黃二兩八錢，山萸肉一兩四錢，山藥一兩四錢，牡丹皮一兩，茯苓一兩，澤瀉一兩，桂枝三錢五分，附子三錢五分，煉蜜為丸，梧桐子大，每次服15丸，每天2次。該方中茯苓、澤瀉瀉濕燥土，牡丹皮、桂枝清風(fēng)疏木，附子溫腎水之寒，地黃、山萸肉、山藥滋腎水而養(yǎng)肝血，諸藥合用，百癥悉除。吾認(rèn)為該方可少加五味子、杏仁來(lái)降肺氣之逆。此乃吾之愚見(jiàn)，留此以作為參考。

4 小結(jié)

糖尿病腎病在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中治療效果不甚理想，蛋白尿、腎功能進(jìn)行性惡化過(guò)程很難被阻斷；配合我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，時(shí)?？梢云鸬绞掳牍Ρ兜男Ч?。其中黃元御的“一氣周流”的理論，讓我們從獨(dú)特的視角去認(rèn)識(shí)、了解糖尿病腎病，用其來(lái)治療糖尿病腎病，多有效驗(yàn)。