茅若蘭，鮑 超，李建兵，張佳婧

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

抽動障礙(tourette syndrome，TS)是發(fā)生于兒童時期的一種神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，臨床以反復(fù)發(fā)作的多部位不自主抽動、發(fā)聲為主要特點，多起病于3～12歲，7歲左右癥狀最明顯，男女比例為2～10∶1[1]。古籍中無本病病名的記載，但散見與本病癥狀相似的疾病，如“慢驚風(fēng)”、“瘛瘲”、“肝風(fēng)證”等[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》為中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作，《內(nèi)經(jīng)》中對于因肝之風(fēng)、血、神變化引起的疾病的癥狀及治療有細致描述，此與現(xiàn)代抽動障礙癥的病因及治療密切相關(guān)。

吳旭教授是全國名老中醫(yī)，國家第四、五、六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承工作導(dǎo)師，獲得國務(wù)院政府特殊津貼，屬針灸大師承淡安先生所創(chuàng)的“澄江針灸學(xué)派”[3]。吳旭教授從事針灸醫(yī)療工作多年，擅長治療各種疑難雜癥，對于中醫(yī)經(jīng)典研讀入微，針對本病，創(chuàng)立了“調(diào)肝熄風(fēng)”針灸療法，臨床療效明顯。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 肝風(fēng)亢動 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“風(fēng)勝則動”、《素問·六元正紀大論》言“風(fēng)勝乃搖”，風(fēng)性主動，風(fēng)邪通過人體皮毛腠理，侵入經(jīng)絡(luò)，風(fēng)盛則筋急，致使肢體肌肉震顫搖動，一如臨床上抽動障礙患兒的表現(xiàn)，即多部位、不自主、突發(fā)性的肌肉抽動?！端貑枴そ饏T真言論》云“風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋”、《素問·至真要大論》曰“入肝，驚駭，筋攣”，均體現(xiàn)出肝氣滋養(yǎng)于筋，而筋為連接肌肉關(guān)節(jié)，主司肢體運動的組織，肝風(fēng)亢動則致筋急，筋脈拘急進一步導(dǎo)致抽動。小兒生理特點本為肺常不足、肝常有余，稍有外感便致肺氣愈弱，肝升肺降的氣機失調(diào)，進而誘發(fā)肝風(fēng)亢動，臨床上即表現(xiàn)為抽動不安?，F(xiàn)代也有研究證實肺炎支原體感染[4]與TS發(fā)病的相關(guān)性，亦有學(xué)者認為A族β溶血性鏈球菌感染可能是TS的誘發(fā)因素[5]。

1.2 肝血不養(yǎng) 《素問·至真要大論》中言“陰平陽秘，精神乃治”、《靈樞·行針》曰：“重陽之人，熇熇高高，言語善疾”，兒童的生理機能尚不成熟，在其發(fā)育過程中，陰陽相生相長，然而風(fēng)邪通過體表腠理侵襲五臟，導(dǎo)致TS患者體內(nèi)陽氣偏盛、內(nèi)熱亢盛，若未及時干預(yù)治療，則會導(dǎo)致陰陽平衡失調(diào)，氣血不相順接，進而誘發(fā)肌肉抽動。《素問·至真要大論》中提到“諸躁狂越，皆屬于火”、“諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬于火”、“諸逆沖上，皆屬于火”、《靈樞·行針》云“重陽之人，其神易動，其氣易往也”，均描繪了火熱亢盛之體的特點，小兒陽常有余、陰常不足，陽氣本盛，加之肝亢則易致火熱，火熱則生風(fēng)，風(fēng)熱相搏，傷津耗液，以致血虛，血虛則筋骨失于濡養(yǎng)，進而導(dǎo)致筋肉抽動。若熱盛日久，未經(jīng)及時準確診治，亦會進一步耗傷津液，加重筋急肉的表現(xiàn)。

1.3 肝神失調(diào) 肝氣滋養(yǎng)于筋，筋膜柔和又可生養(yǎng)于心，若肝風(fēng)亢動，氣機不暢則會導(dǎo)致神失內(nèi)守，進而出現(xiàn)筋脈失約，肌肉抽動。《素問·六元正經(jīng)大論》云“驚惑”、“驚躁”、“心神不寧，易驚而惑亂”，體現(xiàn)出“神”對于人體的重要性，神是人體生命活動的外在總體表現(xiàn)，既包括呼吸運動、血液循行、消化吸收等生理活動，又包括意識、思維、情志等心理活動[6]，為生命活動的主宰，神安于內(nèi)則情志調(diào)暢，形體健康；神失內(nèi)守，則焦慮不安，身心俱病。已有臨床研究表明，家庭氛圍不和睦、孩子長期焦慮不安、受驚嚇等因素引起的心理問題[7]均與TS的發(fā)生具有相關(guān)性。TS患兒多有煩躁、易怒等肝神失調(diào)的表現(xiàn)，故而關(guān)切和調(diào)整TS患兒精神狀況在臨床治療中顯得尤為重要。

2 臨診思路

2.1 病臟在肝，病體在筋，病志在魂 抽動障礙主要問責(zé)于肝，加之五臟與人體其他組織整體聯(lián)系[8]，故本病的病機關(guān)鍵不僅包括肝，還包括其在體之筋和在志之魂的共同作用。肝在體為筋，筋是連接關(guān)節(jié)肌肉，主司肢體運動的組織，肝風(fēng)內(nèi)動則導(dǎo)致筋肉瘛瘲，如《素問·六節(jié)藏象論》中言“肝者，罷極之本，魂之居也；其華在爪，其充在筋……通于春氣”、《靈樞·壽天剛?cè)帷吩啤帮L(fēng)傷筋脈，筋脈乃應(yīng)”。肝在志為魂，《素問·宣明五氣》云“肝藏魂”，《靈樞·本神》云“隨神往來謂之魂”，肝所藏之魂為神中往來變化不息的部分，即怒及與怒相類之情緒和心理活動[9]。筋與魂的功能取決于肝，若肝氣升發(fā)太過，肝風(fēng)亢動，則致筋急；若肝藏血不足，則筋失濡養(yǎng)；若肝氣郁結(jié)，氣機不暢，則致情志失調(diào)、魂失內(nèi)守，以致經(jīng)筋失約，此均可引發(fā)抽動癥狀。

2.2 受氣于心，傳之于脾，舍氣于腎，至肺難愈 基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的整體觀念，五臟之間聯(lián)系密切，本病雖然病變主要在肝，但與心、脾、腎、肺均密切相關(guān)。《素問·玉機真臟論》云“五臟受氣于氣所生，傳之于氣所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝”，五臟常受病氣于己所生之臟，易傳病氣于所克之臟，易舍病氣于生己之臟，若傳病氣于所不勝之臟則遷延難愈[10]。心火為肝木所生，故肝受氣于心。心藏神，若心神不安，則易導(dǎo)致肝受氣而病，此即抽動患兒常有的煩躁易怒、穢語頻出、興奮多言等癥狀?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩啤安卣驽τ谄ⅲ⒉丶∪庵畾庖病?、《素問·太陰陽明論》云“脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣……筋骨肌肉，皆無氣以生?！逼⑼翞楦文局鶆?，故肝病易傳之于脾，若肝疏泄失調(diào)，則脾運失常，聚濕成痰，癥見肌肉抽動甚至累及全身，常伴腹部抽動，注意力不集中，納少厭食，形體多瘦弱或虛胖，四肢乏力等。《素問·六節(jié)臟象論》中指出“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也；其華在發(fā)，其充在骨”，腎為肝之母，封藏于腎之精，需要依賴肝血的滋養(yǎng)而維持精氣的充足，肝易舍病氣于腎，若肝風(fēng)內(nèi)動，則腎精虧耗，故抽動患兒常表現(xiàn)為腎陰虛之象，即形體消瘦，兩顴潮紅，抽動無力，五心煩熱。肝、脾、腎三臟俱虛，則使抽動癥狀進一步加重?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分杏小胺纹湮窡?，其主鼻”，肺金為肝木所不勝，肝病累及肺則病程纏綿難愈，肝氣疏泄失常則肝升肺降氣機失調(diào)，患兒臨床表現(xiàn)以吸鼻、聳鼻為特征，常有鼻塞及打噴嚏，伴有多汗、清嗓等癥狀，故抽動患兒感冒后更易誘發(fā)抽動或加重原有癥狀，臨床治療中尤要叮囑患兒家屬注意患兒日常起居，防止患兒外感。

3 治療特色

3.1 調(diào)肝熄風(fēng) 本病主要為外風(fēng)引動肝風(fēng)，針刺治療本病起效較快，多在短期內(nèi)就能使癥狀有不同程度的改變，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中的相關(guān)理論，如《素問·針解》言“八針驅(qū)除風(fēng)邪”、《素問·水熱穴論》云“春者木始治，肝氣始生，肝氣急，其風(fēng)疾，經(jīng)脈常深，其氣少，不能深入，故取絡(luò)脈分肉間”，全國名老中醫(yī)吳旭教授提出“調(diào)肝熄風(fēng)”針法[11-13]為抽動障礙的治療大法，吳老認為本病主要問責(zé)于肝，病機主要為肝風(fēng)內(nèi)動，肝主筋，故選穴可從調(diào)肝治筋[14]入手，因此選用“調(diào)肝熄風(fēng)”針法，取用肝俞、太沖、合谷、陽陵泉為基本配穴[15-16]。若肝氣升發(fā)太過，肝風(fēng)亢動致筋急則加足三里、三陰交以充養(yǎng)氣血，柔筋緩急；若肝藏血不足以致筋失濡養(yǎng)則加用血海、太溪以滋陰潤筋；若肝氣郁結(jié)，氣機不暢而致情志失調(diào)，魂失內(nèi)守、經(jīng)筋失約，則加用風(fēng)池以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、四神聰以安神定志，共同約束經(jīng)筋。對兼有心煩失眠多夢等心神不安之癥的患兒常取大陵穴，配以神門、內(nèi)關(guān)等寧心安神。兼有納少厭食、面黃乏力等脾虛之象的患兒，取穴太白，輔以三陰交、足三里健脾助運。若兼有形體消瘦，五心煩熱等腎陰虛損征象，則取太溪、配合腎俞等益腎滋陰。兼有鼻塞及打噴嚏或反復(fù)呼吸道感染的患兒取太淵、肺俞。亦可再根據(jù)抽動部位酌加局部穴，擠眉弄眼可加太陽、四白、陽白；張口歪嘴可加頰車、地倉；喉中聲響可加廉泉、項夾脊；搖頭聳肩可加肩頸、天柱[17]。

3.2 平肝養(yǎng)血 控制飲食為抽動障礙治療過程中的重點，《素問·六節(jié)藏象論》言“天食人以五氣，地食人以五味……氣和而生，津液相成，神乃自生”。飲食適宜，則五味養(yǎng)形；飲食不當(dāng)，則五味傷形。抽動患兒尤要注意飲食，宜多食滋陰養(yǎng)血的食物，以柔肝養(yǎng)筋；忌食煎炸或辛辣刺激的食物，防止津液進一步耗傷，加重抽動癥狀?！端貑枴ば魑鍤狻吩啤案首呷猓獠o多食甘”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中提到“氣味辛甘發(fā)散為陽”，《素問·金匱真言論》提到“甘傷肉，酸勝甘”，抽動障礙患兒多表現(xiàn)為肌肉不自主抽搐，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為在五味之中，辛甘之味對肌肉的影響尤為重要，加之抽動患兒多為體內(nèi)火熱熾盛，多食辛甘之物則易助長火熱之氣，從而加重肌肉抽動，故本病患兒日常飲食尤其要避免甜膩、厚重食物。臨床上，抽動患兒大多有厭食、挑食等不良習(xí)慣，長期的飲食失常，影響脾胃功能，致脾失運化，脾主肌肉四肢，故肌肉抽動與飲食習(xí)慣不良有密切聯(lián)系。同時現(xiàn)代研究表明，抽動癥狀與進食不耐受的食物后機體產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)密切相關(guān)，而禁食和少食不耐受食物可阻止病情進展甚至達到痊愈的效果[18]?！端貑枴づK氣法時論》也提及“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣?！斌w現(xiàn)出脾胃為后天之本，通過調(diào)理脾胃之氣來加強藥物作用，能夠更有效地控制抽動癥狀，因此抽動患兒在治療的同時要注意配合日常的飲食調(diào)控。

3.3 疏肝調(diào)神 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多次明確了調(diào)神對于疾病治療的重要意義，尤其對于身心同病的TS患兒而言，應(yīng)以調(diào)神為本、身心同治為治療的基本原則，如《素問·移精變氣論》中記載的“得神者昌，失神者亡”、《素問·生氣通天論》中提到的“精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。《靈樞·本神》云“怵惕思慮者，則傷神……盛怒者，迷惑而不治。恐懼者，神蕩而不收”、《靈樞·百病始生》云“清濕喜怒，喜怒不節(jié)則傷臟”，可見調(diào)神的一個重點便是調(diào)暢情志，一方面要幫助患兒家長正確認識疾病，囑咐家長主動與孩子進行溝通交流，幫助孩子建立正確的價值觀，營造出一個寬松、愉悅的生活學(xué)習(xí)環(huán)境。另一方面，《素問·寶命全形論》言：“凡刺之真，必先治神”，體現(xiàn)出醫(yī)者在治療要集中自身精神，同時也要注意對患兒情緒的疏導(dǎo)，在施治過程中注重調(diào)神，將“治神”貫穿于本病治療的全過程[19]?！端貑枴毭握摗分刑岬降摹耙辉恢紊瘢恢B(yǎng)身，三曰知毒藥為真，四曰制砭石大，五曰知府藏血氣之診?！笨梢姡委煶閯诱系K應(yīng)以疏肝調(diào)神為主，同時配合針刺、飲食等多個方面進行治療[20]。

4 典型病案

患兒，男，8歲。初診日期：2021年11月20日。主訴：眨眼、扭頸2月余，加重伴清嗓子、吸鼻子1周。現(xiàn)病史：患兒2月前開學(xué)后出現(xiàn)不自主眨眼、扭頸，癥狀時輕時重，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“結(jié)膜炎”，予“妥布霉素滴眼液”滴眼后癥狀未見明顯改善。近1周受涼感冒后癥狀加重，并出現(xiàn)清嗓子、吸鼻子，于外院就診，診斷為“抽動障礙”，予西藥(具體不詳)口服治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)。現(xiàn)為求進一步治療，于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科就診?？滔拢侯l繁眨眼、扭頸，頻率為10次/min，間歇約1 h，清嗓子、吸鼻子偶作，注意力不集中，脾氣急躁，納寐可，二便調(diào)。舌尖紅，苔薄膩，脈弦滑。輔助檢查：腦電圖：正常兒童腦電圖。西醫(yī)診斷：抽動障礙；中醫(yī)診斷：慢驚風(fēng)(風(fēng)痰阻絡(luò)證)。治則：調(diào)肝熄風(fēng)，滌痰安神。處方取穴：主穴：四神針、印堂、肝俞、風(fēng)池、合谷、太沖。配穴：四白、迎香、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、懸鐘。操作：患兒取俯臥位，常規(guī)皮膚消毒后，在其肝俞直刺約12 mm，點刺即出，不留針。然后取仰臥位，四神針、印堂平刺10 mm～12 mm，風(fēng)池向鼻尖方向斜刺10 mm～12 mm，四白穴直刺3 mm～5 mm，迎香穴向上平刺6 mm～8 mm，合谷、太沖、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、懸鐘均直刺15 mm～20 mm，采用平補平瀉法，四神針中位于百會前一針與印堂為1組、合谷、太沖為1組，接電針儀，采用2 Hz連續(xù)波，留針30 min，隔日1次。治療2個月后，患兒眨眼、清嗓子癥狀明顯減輕。3個月后，眨眼、扭頸、清嗓子、抽鼻子基本消失，停止治療。6個月后隨訪未復(fù)發(fā)。

按：抽動障礙屬于中醫(yī)學(xué)的“慢驚風(fēng)”范疇。本案根據(jù)患兒臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果，可診斷為抽動障礙，結(jié)合舌脈，辨證為風(fēng)痰阻絡(luò)。患兒開學(xué)后學(xué)習(xí)壓力增大，加之受涼感冒史，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，致使肝失疏泄、風(fēng)氣上擾、神失內(nèi)守，進而筋急掣動，出現(xiàn)眨眼、扭頸、吸鼻等癥狀。針刺處方以肝俞、風(fēng)池等平抑肝陽、熄風(fēng)鎮(zhèn)驚，以足三里、三陰交等充養(yǎng)氣血、柔筋緩急，以四神針、印堂等安神定志、約束筋經(jīng)。通過調(diào)肝熄風(fēng)、平肝養(yǎng)血、疏肝調(diào)神共奏其功，調(diào)其證候。

5 小結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》不僅對抽動障礙的病因病機及辨證治療進行了論述，同時也對此病的發(fā)展變化趨勢進行了預(yù)測。若呼吸自然之清氣，超然獨處于世，精神自守，則可使筋骨肌肉協(xié)調(diào)，情志舒暢，自然預(yù)后良好，但患病后若仍不加節(jié)制，則會導(dǎo)致神氣愈加散亂，預(yù)后較差?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗氛J為疾病的預(yù)防多體現(xiàn)為以下四點，“虛邪賊風(fēng)，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來。是以志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順，各從其欲，皆得所愿”，從中可以看出中醫(yī)治未病的思想，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有著關(guān)于治未病的一套成熟的理論體系[21-22]，對于抽動障礙來說，更要重視本病的未病先防，即關(guān)注日常生活的點滴調(diào)養(yǎng)，若平時不注意養(yǎng)護，則極易復(fù)發(fā)，故本病的預(yù)防意義尤為重大。

雖然抽動障礙在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中并未出現(xiàn)具體病名，但關(guān)于其病因病機、治療預(yù)防等卻在不同篇章中得到了詳細的論述，為現(xiàn)代醫(yī)家更好地認識及治療抽動障礙提供了理論基礎(chǔ)?；凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》的理論，肝為抽動障礙的主要病臟，肝風(fēng)亢動導(dǎo)致肢體抽搐、筋肉瘛瘲；肝亢致火熱，火熱耗傷津液，以致血虛，不能濡養(yǎng)筋骨，加重抽動癥狀；風(fēng)擾稚體，最后導(dǎo)致神氣散亂、神失內(nèi)守，出現(xiàn)精神不定，焦慮不安等癥狀。在治療方面，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先強調(diào)緩急止動，以針刺調(diào)肝氣，疏筋結(jié)；其次要注意飲食的調(diào)控，通過調(diào)理飲食，加強脾胃功能，控制抽動癥狀；最后尤要注意治神，把治神作為本病的治療核心，使患者全身心得到整體調(diào)節(jié)。故目前臨床對于抽動障礙的治療，應(yīng)以調(diào)肝熄風(fēng)、平肝養(yǎng)血、疏肝調(diào)神為基本治療原則。綜上所述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對抽動障礙的論述精到且切明扼要，對現(xiàn)代治療抽動障礙具有重要的指導(dǎo)意義。