朱金霞 劉光偉

1.河南中醫(yī)藥大學(xué) (河南 鄭州， 450000) 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

自身免疫性肝炎(AIH)是一種肝細(xì)胞自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的肝臟實(shí)質(zhì)炎性疾病，其診斷需經(jīng)過(guò)血清生化、免疫學(xué)、自身抗體以及肝臟組織學(xué)等綜合評(píng)估，是排除診斷基礎(chǔ)上的綜合診斷。其治療更是局限，糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑是目前一線推薦治療方案。其發(fā)病率女性高于男性(3.6∶1)且呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。迄今為止，AIH的病因和發(fā)病機(jī)制仍未明確，研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群紊亂破壞正常的腸道屏障是參與AIH發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制[2]?，F(xiàn)代分子生物技術(shù)應(yīng)用于疾病的微生態(tài)研究中，促使我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)口腔菌群-腸道菌群與AIH的關(guān)系?；?6S rRNA/18S rRNA基因的高通量測(cè)序技術(shù)，通過(guò)二代測(cè)序(NGS)技術(shù)(454 GS FLX,Illimina HiSeq、MiSeq)對(duì)DNA進(jìn)行測(cè)序，從而觀察口腔、腸道等部位微生物的豐度、多樣性、具體的菌群組成及其發(fā)病前后的差異，從而可從調(diào)節(jié)菌群角度改善疾病[3]?；诳谇痪汉湍c道菌群間的聯(lián)系，本文主要從調(diào)節(jié)腸道菌群從而影響AIH病情這一角度論述。

1 口腔菌群-腸道菌群與人體健康

口腔菌群、腸道菌群等微生態(tài)系統(tǒng)構(gòu)成了人體微環(huán)境，所謂“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，人體正邪斗爭(zhēng)均影響口腔菌群的平衡。研究表明,口腔微生物的成分直接與糞便中微生物的組成有關(guān)[4],對(duì)唾液微生物群分析揭示了唾液內(nèi)的菌群構(gòu)成類似于腸道微生物[5]。口腔與腸道的微生物動(dòng)力學(xué)是一致的[6]。口腔菌群的改變會(huì)導(dǎo)致腸道菌群失調(diào),從而引起腸道疾病[4]?？谇粌?nèi)的微生物不可避免地會(huì)進(jìn)入胃,如果細(xì)菌能夠承受胃的酸堿度,最終會(huì)在胃腸道內(nèi)存活和增殖。如幽門螺桿菌,一種導(dǎo)致胃癌的感染性細(xì)菌,也存在于牙菌斑中[7]。口腔菌群密集度、多樣性對(duì)特定疾病形成有重要意義。如口腔微生物侵入腸道可引起腸道菌群的改變?？谥形⑸锴秩肽c道，并促進(jìn)肝硬化的發(fā)生[8]。口腔微生物通過(guò)血液和消化道途徑，對(duì)結(jié)直腸癌產(chǎn)生影響[9]。腸內(nèi)增加氨氮的細(xì)菌唾液鏈球菌可能被認(rèn)為是肝性腦病肝硬化患者降氨治療的潛在生物標(biāo)志物[10]。研究證明牙齦卟啉單胞菌可誘導(dǎo)腸道微生物群的改變以及各種組織和器官的炎癥變化，可歸因于血液中內(nèi)毒素水平的增加[11]。研究發(fā)現(xiàn)一種基于細(xì)菌依賴性的免疫逃逸機(jī)制，原因是融合細(xì)菌蛋白Fap2與免疫細(xì)胞抑制因子之間的相互作用，保護(hù)F.nucleatum結(jié)合的腫瘤免受NK介導(dǎo)的殺傷和免疫細(xì)胞攻擊[12]。由以上舉例可看出疾病發(fā)生的口腔菌群變化，相應(yīng)腸道菌群的組成、豐度等等均被改變。且“口腔菌群-腸道菌群”通過(guò)口腔微生物借助消化道或血液移植于腸道，二則通過(guò)免疫系統(tǒng)完成菌群代謝實(shí)現(xiàn)口腸的關(guān)聯(lián)。

2 腸道菌群與AIH：腸-肝軸

肝臟作為腸道中營(yíng)養(yǎng)、毒素、細(xì)菌等代謝產(chǎn)物的首個(gè)濾器，我們逐漸認(rèn)識(shí)到肝臟、腸道和免疫系統(tǒng)之間的關(guān)系是肝臟致病的重要介質(zhì)。腸-肝生理上：解剖學(xué)中門靜脈的血液在收集腸道抗原后，返回到位于肝臟門靜脈區(qū)的小葉間靜脈，肝臟生理上會(huì)暴露于腸道來(lái)源的微生物成分和代謝產(chǎn)物；AIH的主要特點(diǎn)是肝臟炎癥，且伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的門脈界面性肝炎是AIH典型特征[13]，腸肝軸在AIH發(fā)病中的關(guān)鍵作用。人體自身存在正常運(yùn)作的腸屏障(化學(xué)屏障、免疫屏障、生物屏障、物理屏障)，無(wú)論任一破壞，腸道通透性都會(huì)增加，進(jìn)而發(fā)生菌群易位，刺激肝臟的免疫反應(yīng)。目前為止，對(duì)AIH腸屏障的研究相對(duì)較少，Lin等[14]報(bào)道AIH患者十二指腸occluden -1和occludin表達(dá)降低，提示AIH患者腸道緊密連接完整性受損。

2.1 腸道通透性增加和細(xì)菌易位-免疫激活 腸道菌群結(jié)構(gòu)，尤其是厭氧狀態(tài)，在保護(hù)腸粘膜中起著重要作用，其中腸道粘膜相關(guān)菌群雙歧桿菌和乳酸菌形成了一種防御性細(xì)菌膜，以維持正常的腸屏障功能[15]。然而，致病菌或其有害產(chǎn)物從腸道轉(zhuǎn)移到血液中可能會(huì)加重腸道屏障的功能障礙。血液中的金黃色葡萄球菌alpha毒素可擾亂腸上皮屏障[16]。產(chǎn)毒大腸桿菌和沙門氏菌可增加腸道的通透性[17,18]。內(nèi)毒素、酒精等有害因素可能破壞腸道微生物群與腸道通透性之間的相互作用，脂多糖和其他細(xì)菌毒素的釋放被認(rèn)為是腸道通透性導(dǎo)致肝損傷的主要途徑，細(xì)菌易位是腸道微生物群與超通透性相互作用的直接結(jié)果，為我們探索AIH的診治提供了線索。

在AIH的發(fā)病中，腸道菌群與免疫系統(tǒng)之間復(fù)雜的相互作用關(guān)系至關(guān)重要。肝細(xì)胞通過(guò)門靜脈系統(tǒng)持續(xù)的暴露于腸道代謝產(chǎn)物及各種抗原抗體之下,某些腸道細(xì)菌成分或代謝物可通過(guò)“分子模擬”等多個(gè)機(jī)制啟動(dòng)針對(duì)肝細(xì)胞的自身免疫機(jī)制。Th17細(xì)胞在腸道固有層中含量最高，在那里它們分泌促炎細(xì)胞因子白介素(IL)-17A，IL-17F和IL-22，以增強(qiáng)腸道屏障的完整性并防御病原體[19]。

AIH發(fā)病中，腸屏障的完整性是必要的，以防止健康個(gè)體的微生物群從觸發(fā)獲得性免疫應(yīng)答。當(dāng)完整的細(xì)菌或病原體逃脫腸道屏障時(shí)，幾種防御機(jī)制會(huì)阻止細(xì)菌進(jìn)入體循環(huán)。然而，如果這些機(jī)制失效，腸系膜淋巴結(jié)(MLNS)和肝作為深層次的“防火墻”共同對(duì)抗逃出的腸道細(xì)菌[20-22]。研究表明：腸道屏障破壞后腸道革蘭氏陽(yáng)性桿菌，進(jìn)入全身自身免疫器官介導(dǎo)自身免疫發(fā)病[23]。腸道通透性的增加和微生物易位，腸道抗原激活的免疫細(xì)胞從腸道轉(zhuǎn)移到肝臟或許是腸肝免疫對(duì)話的途徑。免疫激活可從以下方面說(shuō)明：①腸道屏障受損后菌群易位后入血液，經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，激活kupffer細(xì)胞的TLR4誘導(dǎo)先天性免疫應(yīng)答[24]。toll樣受體(TLRs)存在于腸道和肝臟中,與不同的抗原、微生物、潛在的內(nèi)源性配體結(jié)合，小鼠模型中，未結(jié)合TLR3的肝臟特異性CD8+T細(xì)胞不會(huì)造成肝損傷[25]。表明TLRs參與免疫介導(dǎo)的肝損傷。②研究表明，活化的自我反應(yīng)性T細(xì)胞不能誘發(fā)肝臟特異性自身免疫，而單純感染了單核細(xì)胞增生性李斯特菌的相同小鼠未能引起嚴(yán)重的肝損害，表明肝臟自身有攻擊性[26]。說(shuō)明腸道菌群在免疫介導(dǎo)的肝損傷中或與肝臟自我攻擊有關(guān)。③腸道樹突狀細(xì)胞(intestinal dendritic cells,DCs)和肝臟自然殺傷T細(xì)胞(liver natural killer T cells,NKTs)是介導(dǎo)腸肝免疫的重要細(xì)胞。肝臟中有 很多NKTs細(xì)胞，在刀豆蛋白誘導(dǎo)的肝損傷中(ConA)源于腸道共生菌群的aGalCer樣糖脂是重要的肝臟NKT激動(dòng)劑，部分解釋了無(wú)菌小鼠對(duì)ConA所致的肝損傷的抵抗作用[27]。以上可知腸道菌群介導(dǎo)的免疫激活可能是AIH發(fā)病的原因。

2.2 腸道菌群與膽汁酸 除了腸道菌群與免疫系統(tǒng)之間的直接相互作用外，膽汁酸(BA)通過(guò)腸-肝軸的的合成代謝亦是AIH發(fā)病的另一重要因素。膽汁酸主要存在于腸肝循環(huán)系統(tǒng)中，膽汁酸經(jīng)肝臟合成后入膽囊，進(jìn)食后分泌到腸道，膽汁酸在回腸末端以主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)或被動(dòng)擴(kuò)散的方式被吸收，大量蓄積后形成膽汁酸池。且腸-肝軸的主要成分是膽汁酸，作為多效性信號(hào)分子，膽汁酸通過(guò)激活小腸中的先天免疫基因直接或間接調(diào)節(jié)腸道微生物組成[28]。膽汁酸與腸道菌群關(guān)系緊密且互相調(diào)節(jié)。BA可直接調(diào)控腸道菌群。人或嚙齒動(dòng)物的膽汁流動(dòng)受阻會(huì)引起腸道細(xì)菌的增殖和粘膜損傷，這可能導(dǎo)致細(xì)菌跨粘膜屏障移位和全身感染[29]。而腸道菌群失調(diào)后初級(jí)和次級(jí)膽汁酸會(huì)影響腸肝循環(huán)之間的平衡，BA和腸道菌群的失衡會(huì)誘發(fā)肝病相關(guān)的宿主免疫反應(yīng)。BA作為影響生理過(guò)程的信號(hào)分子，通過(guò)激活法尼醇X(FXR)受體和G蛋白偶聯(lián)膽酸受體1的結(jié)合來(lái)調(diào)節(jié)血脂、血糖、能量代謝，自身的合成、偶聯(lián)、解毒，以及維護(hù)腸道屏障，此外BA通過(guò)抗菌肽來(lái)調(diào)節(jié)微生物[30]。

3 改善腸道菌群治療AIH

由以上論述可知，腸道菌群通過(guò)激活TLR、促進(jìn)肝內(nèi)炎性小體的形成影響機(jī)體免疫應(yīng)答?？股亍⒓膊』蜻z傳等因素引起的腸道菌群的改變可由逃避或克服對(duì)共生菌群的正常耐受性來(lái)維持或增強(qiáng)先天或適應(yīng)性免疫應(yīng)答。有益菌群失調(diào)、微生物失衡或機(jī)體病理缺陷，對(duì)宿主都會(huì)產(chǎn)生有害影響，皆說(shuō)明腸道微生物在肝病發(fā)病中的重要作用[31]?；谀c道菌群治療AIH逐漸成為新的方向。研究發(fā)現(xiàn)ConA小鼠予以LPS后肝損傷加重，光譜抗生素治療和TLR4缺乏會(huì)使小鼠ConA肝損傷、促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生、肝細(xì)胞死亡能顯著降低。腸道菌群研究已顯示出在糞便中雙歧桿菌和乳酸菌濃度降低以及AIH后期血漿LPS升高參與了AIH的發(fā)展[32]，予以有益菌預(yù)防AIH的發(fā)展。研究表明，在易發(fā)自身免疫性疾病的小鼠中，腸球菌易位到肝臟或其他組織易引起自身免疫反應(yīng)，而抗生素能降低死亡率；且發(fā)現(xiàn)定植鶉雞球菌自身免疫易發(fā)小鼠中，細(xì)菌易位誘導(dǎo)自身抗體產(chǎn)生以致死亡，從而提出肌肉注射該致病菌疫苗來(lái)預(yù)防自身免疫疾病的發(fā)生[33]。以糞便微生物群移植(FMT)或微生物源活性分子(益生菌、益生元)的輔助治療[34]，對(duì)未來(lái)自身免疫性疾病和炎性疾病的治療潛力較大。

4 小結(jié)

自身免疫性肝炎的口腔菌群變化或與腸道菌群改變具備特征性的對(duì)應(yīng)關(guān)系。這種聯(lián)系的基礎(chǔ)在于口腔微生物借助血液或消化道在腸道定植,或通過(guò)免疫系統(tǒng)傳遞菌群代謝產(chǎn)物而實(shí)現(xiàn)。微生物與宿主免疫系統(tǒng)的交流,并參與對(duì)宿主和微生物都有利的代謝過(guò)程。近年來(lái)，微生物菌群調(diào)節(jié)治療AIH的效果逐步得到證實(shí)，并日趨完善，其良好的前景和安全性彌補(bǔ)了激素及免疫抑制劑治療的副作用。16sRNA高通量測(cè)序的發(fā)展，進(jìn)一步闡釋了口腔、腸道菌群在AIH的發(fā)生發(fā)展中的作用，為AIH的治療和早期預(yù)防提供了新模式。