洪美珠 周 文 李 芹

福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院肝病科 (福建 福州， 350025)

慢加急性肝衰竭(ACLF)是指在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)出現(xiàn)急性肝功能失代償和肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)[1]，死亡率高，引起ACLF的常見病因有嗜肝病毒感染、飲酒、藥物、膽道疾病、代謝性疾病等，在我國乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)是最常見的類型，約占82.8%[2]。目前HBV-ACLF的治療手段主要有內(nèi)科綜合治療、人工肝支持治療及肝移植。但內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段;人工肝治療血源不足，且病情容易反彈;而肝移植肝源稀缺，且費用高。因此HBV-ACLF的治療效果仍不理想，4周死亡率仍高達39.9%[3]。李芹教授是全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，第七批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事肝病的臨床研究30余年，參與國家“十一五”“十二五”“十三五”多項重大科技研究，對HBV-ACLF的診療具有豐富的經(jīng)驗和獨到見解，現(xiàn)將其學術(shù)思想總結(jié)如下。

1 病因病機

中醫(yī)學并無“慢加急性肝衰竭”這一病名。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“黃疸”“急黃”“瘟黃”等范疇。關(guān)于黃疸的論述最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·平人氣象論》云：“溺黃赤，安臥者，黃疸，……目黃者曰黃疸”。描述了黃疸的臨床表現(xiàn)即目黃、小便黃。關(guān)于其病因病機，《素問.六元正紀大論》曰：“濕熱相搏……民病黃癉”；東漢張仲景的《金匱要略》曰：“黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃，肝熱，熱在里”。均指出了濕熱是黃疸的重要病因?！吨T病源候論》云：“因為熱毒所加，故卒然發(fā)黃，心滿氣喘，命在傾刻，故云急黃也”。指出熱毒為急黃的病因。清·張璐《張氏醫(yī)通.雜門》指出：“以諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無瘀血阻滯也”。說明瘀血為重要的致病因素。福建地處東南沿海，雨水綿綿，氣候溫暖，環(huán)境潮濕，濕熱之邪容易致病。李老師根據(jù)前人的經(jīng)驗總結(jié)及大量的臨床實踐，結(jié)合本地氣候特點，提出ACLF的主要病因為濕熱疫毒之邪。濕熱疫毒侵入人體，膠著于肝臟，肝失疏泄，膽汁不循常道，外溢肌膚，下注膀胱而發(fā)身目尿黃。肝臟疏泄失常，可乘脾犯胃，導致脾胃運化失職，濕濁內(nèi)阻，中焦氣機升降失常，從而導致腹脹、納差、厭油、惡心等消化道癥狀。熱毒熾盛，內(nèi)陷心包，蒙蔽心神，則可出現(xiàn)意識錯亂，神昏譫語等肝病腦病表現(xiàn)。熱入營血，耗血動血，可出現(xiàn)牙宣、齒衄，甚至嘔血、便血。肝病累及脾腎，氣血津液代謝失常，則成鼓脹。疾病后期，正氣虧虛，可出現(xiàn)脾胃氣虛、脾腎陽虛或肝腎陰虛之證候。因此李老師認為本病為本虛標實，病位主要在肝、膽，可累及脾、胃、腎，核心病機為濕、熱、毒、瘀、虛。國家“十一五”重大專項課題研究發(fā)現(xiàn)，ACLF患者的中醫(yī)證型主要為濕熱發(fā)黃證、瘀熱發(fā)黃證和氣虛瘀黃證，三者總和超過90%，濕熱發(fā)黃證為最常見證型，所占比例超過60%[4]，證實了李老師的見解。

2 HBV-ACLF的治療原則

2.1 清熱祛濕為第一要務(wù) 濕熱疫毒是HBV-ACLF的主要病因，濕熱疫毒不去，可迅速傳變，熱入營血，毒陷心包，還可累及其他臟腑，變證叢生，兇險異常[5]。濕為陰邪，濕性黏滯，熱為陽邪，陰陽相合，難分難解。因此李老師認為清熱祛濕既是治療的關(guān)鍵又是治療的難點。在清熱藥的選用上，李老師善用茵陳、虎杖、金錢草、地耳草清熱利膽退黃;梔子、蘆根、板藍根清熱瀉火;黃芩、黃連、半邊蓮、白花蛇舌草清熱解毒；車前草、玉米須清熱利尿?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“治濕不利小便,非其治也”。在祛濕藥的選用上，李老師喜用利尿祛濕之品，如甘補淡滲、兼有健脾之功的茯苓、豬苓、薏苡仁；利尿通淋、清利下焦?jié)駸嶂嚽安?；性味甘平，藥性平和，具有利水消腫、利濕退黃之功的玉米須等，使邪有出路，濕熱隨小便排出。

2.2 注重活血化瘀 慢加急性肝衰竭有長期的慢性肝病基礎(chǔ)，久病入絡(luò),久病必瘀。濕熱疫毒內(nèi)蘊，肝膽疏泄失常，氣機不暢，則血行受阻，日久為瘀。正如《沈氏尊生書》云：“氣運于血，血隨氣以周流，氣凝血亦凝矣，氣凝在何處，血亦凝在何處”。此外熱毒入營血，血液受熱毒煎熬而黏滯，運行不暢，亦可成瘀。HBV-ACLF患者常見舌質(zhì)暗紅、面色晦暗、肝掌、蜘蛛痣、肋下痞塊,正是瘀血的表現(xiàn)。瘀血既為病理產(chǎn)物，也為重要的致病因素?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“氣血不行則發(fā)黃”。故李老師在治療HBV-ACLF的過程中非常注重活血化瘀。因熱毒容易化火，入營動血，故常用化瘀涼血藥如：赤芍、丹皮、丹參、茜草等。劉麗等[6]用涼血解毒化瘀方治療HBV-ACLF取得良好效果，印證了化瘀涼血的重要性。

2.3 注重顧護脾胃 脾位居中焦，五行屬土，主運化，主升清,主統(tǒng)血,是后天之本，氣血生化之源。肝藏血，主疏泄。肝位于橫膈之下,右脅之內(nèi),五行屬木,主藏血、主疏泄。肝脾兩者關(guān)系密切。脾胃運化水谷精微以濡養(yǎng)肝臟，而肝的疏泄功能是脾胃氣機暢達，脾升胃降的重要條件,兩者在生理上相輔相成。當肝失疏泄，可橫逆乘脾犯胃，故HBV-ACLF患者常見納差、腹脹、厭油、惡心等明顯的消化道癥狀。且清熱利濕退黃藥多為苦寒之品，久用可損傷脾胃功能,而脾胃運化失常，土壅木郁，可影響肝氣之調(diào)達。故《金匱要略》云：“見肝知病，知肝傳脾，當先實脾”?！夺t(yī)學衷中參西錄》言：“欲治肝者，原當升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木自理”。脾所運化的水谷精微是肝臟營養(yǎng)支持的功能基礎(chǔ)，脾胃升清降濁能夠改善腸黏膜屏障作用[7]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出: “將茵陳草煎濃湯，每日以多吃數(shù)次為妙……若腹中不快，加神曲、麥芽同煎煮之”。因此李老師在HBV-ACLF的治療過程中，時刻注意顧護脾胃。在早中期濕熱內(nèi)盛時，李老師多用祛濕健脾之法，選藥上常用化濕醒脾之白豆蔻、砂仁、蒼術(shù)、藿香;燥濕理氣健脾之陳皮、姜半夏；滲濕健脾之茯苓、白術(shù);助消運脾之山楂、神曲、麥芽、谷芽等。而在病程后期邪氣漸去，脾胃虧虛時，常用益氣健脾之四君子湯、溫中補虛之黃芪建中湯，甚至溫補脾陽之理中丸等。隨證加減，每收良效。

2.4 重視疏肝理氣 HBV-ACLF主要由濕熱疫毒之邪致病，因濕性黏滯，最易阻滯氣機，膠著于肝臟，可導致肝失調(diào)達，肝氣郁結(jié)。同時木不疏土，患者可出現(xiàn)情志抑郁、納差、噯氣、腹脹、腹痛等肝脾不和之癥。正如《血證論.臟腑病機論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免”。著名醫(yī)家劉渡舟善用柴胡茵陳蒿湯加味治療黃疸性肝炎[8]；葉慶等[9]運用疏肝通絡(luò)、醒脾益氣法治療乙型肝炎肝衰竭，結(jié)果顯示可明顯改善患者癥狀，促進病情恢復。以上皆說明調(diào)暢肝臟氣機在肝衰竭治療中的重要性。在疏肝理氣藥的應(yīng)用方面，除了柴胡，李老師經(jīng)常選用行氣活血解郁之郁金;輕柔平和之佛手、玫瑰花、綠萼梅、麥芽等，以防損傷肝陰。

2.5 晚期注重扶正 濕為陰邪，易傷陽氣，且苦寒藥物容易損傷脾胃，故晚期容易出現(xiàn)脾胃氣虛或脾胃陽虛，表現(xiàn)神疲乏力、納差、噯氣、便溏。脾胃虧虛日久，可累及腎陽，形成脾腎陽虛之證候。臨床常表現(xiàn)為身目尿黃、色澤晦暗、畏寒、腰膝酸冷、納差、五更泄瀉、尿少、肢腫等。濕熱之邪也可郁而化火，傷津耗液，日久導致肝腎陰虛，表現(xiàn)為頭暈眼花、腰膝酸軟、五心煩熱、口干、舌紅少苔、脈細數(shù)等癥。因此扶正固本，調(diào)理臟腑功能，在疾病晚期尤其重要。在臨床運用上，李老師常用四君子湯加味治療脾胃氣虛;附子理中丸治療脾胃陽虛證;一貫煎或六味地黃湯加減治療肝腎陰虛證；以茵陳術(shù)附湯或腎氣丸化裁治療脾腎陽虛證。方從法出，法隨證立，根據(jù)證型變化及時調(diào)整方藥，收效甚佳。

3 用中醫(yī)外治法，多措并舉

對于HBV-ACLF的治療，除了口服藥物、靜脈滴注藥物外，李老師還善于應(yīng)用中醫(yī)外治法，多措并舉，彰顯中醫(yī)特色。在疾病早中期熱毒熾盛，腑氣不通時，以大黃烏梅湯(生大黃、烏梅各30 g)灌腸以通腑泄熱，驅(qū)邪外出。研究表明，大黃烏梅湯灌腸能減少炎癥因子，減少并發(fā)癥，降低死亡率[10,11]。生物信息紅外肝病治療儀主要是根據(jù)中醫(yī)理論、量子醫(yī)學理論，利用脈動生物信息技術(shù)，發(fā)出紅外波照射肝區(qū)，以改善肝臟微循環(huán)，增加肝細胞的能量吸收。李老師經(jīng)常應(yīng)用肝病治療儀照射患者肝區(qū)，以減輕癥狀，促進肝細胞修復?；颊叱霈F(xiàn)氣滯濕阻腹脹時，則以消脹包(厚樸30 g,枳殼、檳榔各15 g,大青鹽300 g,木香9 g,冰片3 g)加熱后外敷腹部以化濕行氣消脹。在病程后期正氣漸虧時，李師常釆用艾灸足三里、三陰交等穴位以健脾益氣，提高患者免疫功能?；蜥娪枚▔憾挂允柰ń?jīng)絡(luò)氣血，調(diào)理臟腑陰陽，改善睡眠。

4 病案舉例

患者林某，男，27歲，因“反復乏力、尿黃3年余，再發(fā)4天”,于2021-10-22入院。現(xiàn)病史：患者于3年前勞累后出現(xiàn)乏力、納差、惡心，當時就診外院，查肝功能：Alb 45.9 g/L，TBil 231.7 μmol/L，DBil 206.5 μmol/L，ALT 1 676 U/L，AST 615 U/L，r-GT 107 U/L，HBsAg陽性。遂轉(zhuǎn)診我院，予保肝、退黃等治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后未定期復查肝功能。4 d前無明顯誘因再次出現(xiàn)乏力、食欲減退、食量減少一半、腹脹、身目尿黃,于2021-10-22收我科住院。既往史：發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性3年余，未行抗病毒治療。個人病史、家族病史無特殊。

入院時患者癥見乏力、納差、腹脹、口干、尿黃似濃茶狀、大便干、皮膚及雙目發(fā)黃，黃色鮮明，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩、脈弦。查肝功能：Alb 35 g/L，TBil 209.9 μmol/L，DBil 121.2 μmol/L，IBil 88.7 μmol/L，ALT 1 099 U/L，AST 515 U/L，凝血指標：PT 23.2 s，PTA 37%，INR 2.04，F(xiàn)ib 1.42 g/L。HBV-M：HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性，HBV DNA>1.0E+08IU/ml。AFP：4.6 ng/ml。MRI平掃+增強(上腹部)：肝內(nèi)未見明顯占位性病變，膽囊炎，脾臟增大,少許腹水。西醫(yī)診斷：慢加急性肝衰竭 A型 中期(e抗原陰性慢性乙型肝炎)。中醫(yī)診斷：黃疸(濕熱瘀黃證)。李師立清熱利濕、化瘀退黃之法，方用自擬金茵退黃顆粒，9 g/次，3次/d，溫水沖服，4周為1個療程,共治療2個療程。方藥組成：茵陳、虎杖、赤芍、金錢草、車前草、丹參各30 g，茯苓24 g，黃芩、豬芩、郁金、雞內(nèi)金各15 g，姜半夏、枳殼各9 g，陳皮6 g，紅棗3枚。并聯(lián)合恩替卡韋抗病毒；異甘草酸鎂注射液、腺苷蛋氨酸、肌苷注射液保肝退黃。配合耳穴治療和肝病治療儀照射肝區(qū)。

二診(2021-11-22)患者仍神疲乏力、納差、噯氣、無口干及腹脹、夜寐可、身目尿黃減輕，舌質(zhì)淡紅、苔薄黃、脈緩弱。復查肝功能：Alb 39 g/L，TBil 72.1 μmol/L，DBil 27.1 μmol/L，ALT 16 U/L，AST 24 U/L；凝血指標：PT 13.8 s，PTA 90%，INR 1.06，F(xiàn)ib 2.26 g/L?？紤]濕熱漸減、脾胃氣虛，治療應(yīng)扶正祛邪、健脾益氣。處方如下：黨參、白術(shù)、山藥、梔子各9 g，茯苓12 g，茵陳15 g，大黃3 g，甘草6 g，水煎內(nèi)服，1劑/d，早晚飯后溫服。配合艾灸足三里、三陰交穴位。

服用1周后復查肝功能：Alb 41 g/L，TBil 59.6 μmol/L，DBil 20.9 μmol/L，ALT 13 U/L，AST 20 U/L，凝血指標正常，予帶藥出院，中藥續(xù)服前方。2021-12-27門診復查肝功能、凝血指標無明顯異常。

按語本例患者為感受濕熱疫毒之邪，病程早中期主要表現(xiàn)為濕熱瘀黃證，李老師采用金茵退黃顆粒,方中重用黃芩、虎杖、茵陳、金錢草、車前草，清熱利濕退黃；茯苓、車前草、豬苓利水滲濕，使邪有出路；白術(shù)、茯苓、陳皮、枳殼、姜半夏、雞內(nèi)金健運脾胃，顧護胃氣，既可防止肝木乘脾犯胃，又可防止苦寒藥物損傷脾胃；赤芍、丹參涼血活血化瘀，同時可防止邪熱入營動血；郁金疏肝理氣解郁。配合肝病治療儀照射肝區(qū)改善肝臟微循環(huán)，耳穴壓豆疏通經(jīng)絡(luò)氣血。經(jīng)治療，患者邪氣漸去，但脾胃氣虛，故在病程后期以四君子湯合茵陳蒿湯加味，以扶正為主，兼清余邪，并以艾灸足三里、三陰交穴位健脾益氣，促進肝細胞再生。

5 結(jié)語

李芹老師治療HBV-ACLF的立法和方藥，可明顯減輕HBV-ACLF患者的臨床癥狀、改善肝功能，改善預(yù)后，減少死亡率。李老師反復強調(diào)HBV-ACLF為急危重癥，病情多變，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)證型的變化及時調(diào)整方藥，切不能一方貫穿始終。李師的學術(shù)思想值得好好學習與傳承。