孫 舟

湖北省荊州市第二人民醫(yī)院肝病二科 (湖北 荊州， 434000)

黃疸是由于血清膽紅素升高(>17.1 μmol/L)導(dǎo)致皮膚、鞏膜、尿液等發(fā)黃的一系列癥狀和體征，眾多疾病均可導(dǎo)致黃疸升高。黃疸的鑒別診斷是臨床醫(yī)師尤其是肝病科醫(yī)師經(jīng)常碰到的。臨床中黃疸按病因?qū)W可分為溶血性黃疸、膽汁淤積性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和先天性非溶血性黃疸，各種黃疸疾病臨床表現(xiàn)存在交叉，甚至存在2種黃疸均升高的混合型黃疸的情形[1]。臨床診療上極易出現(xiàn)誤診、漏診等，黃疸的鑒別診斷是臨床醫(yī)生需要不斷學(xué)習(xí)與總結(jié)的內(nèi)容?，F(xiàn)報(bào)道2例遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥常年被誤診為Gilbert綜合征病例。

1 臨床資料

例1，患者李某，女，23歲。因“尿黃10年，加重伴乏力3 d”入院，患者近10年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)尿黃，伴有皮膚鞏膜黃染，多次在勞累、感冒后癥狀加重。曾多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，一直診斷為先天性非溶血性黃疸(Gilbert綜合征)，未予特殊治療。此次連續(xù)熬夜后癥狀加重入院，其母親與其有相同癥狀。入院查體：皮膚、鞏膜輕度黃，淺表淋巴結(jié)未及腫大，肝掌陰性，未見(jiàn)典型蜘蛛痣，肝肋下未及，脾肋下10 cm可及，平臍，質(zhì)地韌，無(wú)觸痛，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白113 g/L，嗜堿性細(xì)胞計(jì)數(shù)0.08×109/L ，余正常。肝功能：總膽紅素92 μmol/L ；直接膽紅素78.3 μmol/L 。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)10.70%(正常參考值0.5%～1.5%)。coombs試驗(yàn)陰性。紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)：開(kāi)始溶血5.2 g/L，完全溶血4.0 g/L。外周血細(xì)胞形態(tài)：成熟紅細(xì)胞輕度大小不等，可見(jiàn)球形紅細(xì)胞約占30%。上腹部CT提示脂肪肝、脾大影像學(xué)表現(xiàn)，膽囊小結(jié)石?；驒z查：患者及家屬知情同意后，取患者及其母親外周靜脈血2 ml，送武漢康圣達(dá)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所。對(duì)樣本DNA進(jìn)行相關(guān)基因目標(biāo)趨于捕獲和深度測(cè)序，平均測(cè)序深度500～1 000X；突變分析方法包括：SIFT;Polyphen2;LRT;MutationTaster。分析結(jié)果回報(bào)發(fā)現(xiàn)患者SPTB基因有一處雜合移碼缺失改變，遺傳自其母親(NM：000347:exon29;c.6131_6132del:p.2044_2044del,SPTB:NM_001024858:exon29:c.6131_6132del:p.2044_2044del),經(jīng)國(guó)際上千人數(shù)據(jù)庫(kù)查詢(xún)未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

例2，患者候某某，男，29歲。因“膚黃、尿黃9年余，乏力、腹脹1周”入院。患者9年前因皮膚、鞏膜黃染體檢發(fā)現(xiàn)間接膽紅素增高，未能明確病情。多年來(lái)偶爾體檢間接膽紅素在150 μmol/L左右，肝病相關(guān)檢查均陰性。多次勞累后加重，曾被診斷為Gilbert綜合征。此次1周前再次勞累后出現(xiàn)腹脹、乏力，父母無(wú)相似癥狀。入院查體：皮膚、鞏膜中度黃，淺表淋巴結(jié)未及腫大，肝掌陰性，未見(jiàn)典型蜘蛛痣，肝肋下未及，脾肋下平臍，質(zhì)地韌，無(wú)觸痛，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。輔助檢查：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)77.2%；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.98×1012/L；紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)15.9%；肝功能檢測(cè)：總膽紅素105.6 μmol/L；間接膽紅素95.5 μmol/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)6.00% ；外周血細(xì)胞形態(tài)見(jiàn)少量球形紅細(xì)胞。上腹部CT提示肝臟形態(tài)欠佳；巨脾，請(qǐng)結(jié)合臨床；膽囊炎改變。Coombs試驗(yàn)陰性 ；紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)：開(kāi)始溶血5.20 g/L；完全溶血4.00 g/L；開(kāi)始溶血(對(duì)照)4.80 g/L；完全溶血(對(duì)照)4.00 g/L；基因檢查：取靜脈血2 ml，送武漢康圣達(dá)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所，檢驗(yàn)方式同例1。分析結(jié)果回報(bào)發(fā)現(xiàn)患者SLC4A1基因存在一處罕見(jiàn)雜合性改變(NM_000342:exon12:c.T1325A:p.I442N)。數(shù)據(jù)庫(kù)無(wú)相關(guān)報(bào)道。

2 討論

SPTB基因與SLC4A1基因均在維持紅細(xì)胞膜雙面凹結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性中發(fā)揮重要作用，基因突變導(dǎo)致功能受損可引起紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性差，可導(dǎo)致球型紅細(xì)胞增多癥(HS)，符合2例患者表現(xiàn)。以“遺傳性球型/形紅細(xì)胞增多”分別與“SPTB”及“SLC4A1”為關(guān)鍵詞檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，未發(fā)現(xiàn)與該兩例患者相同突變位點(diǎn)報(bào)道。

Gilbert綜合征(GS)是由于肝細(xì)胞內(nèi)UGT1A1缺陷或活性降低，導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素葡萄糖醛酸化障礙，引起以間接膽紅素升高為特征的高膽紅素血癥[2，3]，又稱(chēng)為先天性非溶血性黃疸，可表現(xiàn)為常染色體顯性或隱性遺傳。遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 (HS)是一種紅細(xì)胞膜異常導(dǎo)致的遺傳性溶血性貧血,臨床主要表現(xiàn)為貧血、黃疸、脾大,外周血涂片球形紅細(xì)胞增多。 HS 是先天性紅細(xì)胞膜蛋白基因突變，進(jìn)而出現(xiàn)細(xì)胞膜表面積減少，使紅細(xì)胞的外形由雙凹盤(pán)狀變?yōu)樾∏蛐蝃4],在脾臟破壞增加引起溶血性貧血，也表現(xiàn)為間接膽紅素升高。臨床醫(yī)師往往由于知識(shí)點(diǎn)不全面，思路不清晰，檢查手段不充足，且HS發(fā)病程度較輕時(shí)除間接膽紅素升高之外的其他臨床表現(xiàn)不典型，極易出現(xiàn)誤診漏診，但后者往往伴隨著前者不能解釋的脾大、貧血等癥狀。

HS是常見(jiàn)的先天性溶血性貧血之一,不同種族、不同人群之間發(fā)病率、臨床表現(xiàn)及基因突變存在差異。HS在北歐、北美國(guó)家常見(jiàn),發(fā)病率1/5 000～1/2 000[5]，我國(guó)南部和東部報(bào)道多,西藏、青海、貴州只有少數(shù)報(bào)道[6]。HS典型臨床癥狀有貧血、黃疸、脾大,實(shí)驗(yàn)室檢查有球形紅細(xì)胞增多、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、MCHC增高等。HS分子發(fā)病機(jī)制是基因突變導(dǎo)致紅細(xì)胞膜蛋白缺陷。而紅細(xì)胞膜蛋白是紅細(xì)胞膜與細(xì)胞骨架間的垂直連接裝置,對(duì)維持紅細(xì)胞膜完整、維持紅細(xì)胞的雙面凹形狀起重要作用。紅細(xì)胞膜蛋白缺陷會(huì)引起紅細(xì)胞膜表面積減少,使紅細(xì)胞的外形由雙凹圓盤(pán)狀變?yōu)樾∏蛐?球形紅細(xì)胞變形性差,經(jīng)過(guò)脾臟無(wú)法順暢通過(guò)脾竇,導(dǎo)致滯留進(jìn)而被脾臟破壞,出現(xiàn)溶血性貧血及黃疸、脾大等表現(xiàn)[7]。實(shí)驗(yàn)室檢查有網(wǎng)織紅細(xì)胞增高、球形紅細(xì)胞增多等。想要明確診斷，除了血常規(guī)、腹腔影像學(xué)、網(wǎng)織紅細(xì)胞，外周血細(xì)胞形態(tài)等傳統(tǒng)檢查外，基因診斷技術(shù)可以明確病情。目前已發(fā)現(xiàn)5種紅細(xì)胞膜蛋白編碼基因與HS發(fā)病相關(guān),分別是ANK1、SPTB、SLC4A1、EPB42和SPTA1基因,其中以ANK1基因突變最常見(jiàn)[8]。我院診斷2例HS患者,分別為SLC4A1與SPTB基因突變，經(jīng)基因檢測(cè)分析其突變位點(diǎn)未被HGMD數(shù)據(jù)庫(kù)收錄,無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道,為新發(fā)突變。 歐美遺傳球形紅細(xì)胞增多癥診療指南中指出,有HS家族史、典型臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查即可診斷[9]。但非高發(fā)地區(qū)自發(fā)突變常見(jiàn),缺乏陽(yáng)性家族史。且傳統(tǒng)檢測(cè)手段敏感性、特異性不足,臨床癥狀與肝病患者類(lèi)似，及易造成誤診、漏診， 基因診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用,使一些散發(fā)的、自發(fā)突變的、臨床癥狀不典型的HS得到及時(shí)診斷。同時(shí),發(fā)現(xiàn)許多新的突變,了解疾病的基因突變類(lèi)型,對(duì)于幫助臨床醫(yī)生鑒別診斷、疾病的產(chǎn)前預(yù)防有重要意義。