王 宇 李釗穎 李 爽 李 書 劉成海

1.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 (上海， 201999) 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病二科 3.上海市中醫(yī)藥研究院肝病所 4.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

原發(fā)性肝癌是全球常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其死亡率居惡性腫瘤第二位。晚期肝惡性腫瘤的治療在常規(guī)放化療、小分子靶向治療的基礎(chǔ)上，免疫療法亦逐漸應(yīng)用于臨床。免疫療法分為免疫檢查點(diǎn)藥物、細(xì)胞療法、細(xì)胞因子治療、癌癥疫苗、溶瘤病毒等。我國(guó)原發(fā)型肝癌的主要病理類型分為三類：肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌以及肝細(xì)胞癌-肝內(nèi)膽管癌混合型肝癌，由于三者在組織學(xué)表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制治療手段等方面均存在較大差異。本文主要從免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制、治療措施兩方面討論晚期肝細(xì)胞癌(HCC)的免疫療法的最新研究進(jìn)展。

1 常見肝細(xì)胞癌發(fā)生的病因免疫學(xué)機(jī)制

肝臟通過(guò)大量的細(xì)胞毒性CD8+T以及包括包括NK細(xì)胞、γδT 細(xì)胞、MAIT 細(xì)胞和iNKT 細(xì)胞的先天淋巴細(xì)胞群發(fā)揮免疫監(jiān)視及調(diào)控的作用。但HCC作為典型的感染、炎癥相關(guān)腫瘤,其通過(guò)腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(TAM)、腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞(TAN)、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(TIL)、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Tregs)和樹突狀細(xì)胞(DC)等細(xì)胞組分，以及細(xì)胞因子在腫瘤進(jìn)展中發(fā)揮免疫耐受及逃避作用[1]。

乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)的慢性感染是HCC最大的病因危險(xiǎn)因素。HCC作為炎癥相關(guān)的癌癥，其發(fā)生涉及相關(guān)炎性細(xì)胞因子釋放、免疫檢查點(diǎn)對(duì)T細(xì)胞耗竭、相關(guān)信號(hào)通路的激活和不同亞群的免疫抑制細(xì)胞的作用[2]。HBV、HCV驅(qū)動(dòng)肝癌發(fā)生的常見機(jī)制包括持續(xù)性肝臟炎癥和抗病毒免疫反應(yīng)受損、免疫和病毒蛋白介導(dǎo)的氧化應(yīng)激以及病毒蛋白對(duì)細(xì)胞信號(hào)通路的失調(diào)[3]。HBV通過(guò)誘導(dǎo)程序性死亡受體-配體1(PD-L1)和人類白細(xì)胞抗原E(HLA-E)的表達(dá)，促進(jìn)髓源性抑制細(xì)胞(MDSCs)及Tregs的分化，抑制DC的增殖及活化，耗竭T細(xì)胞從而使HBV感染得以慢性化，同時(shí)這些因素亦在HBV相關(guān)HCC的致病機(jī)制中扮演重要角色[4]。與HBV稍有不同，HCV促進(jìn)肝細(xì)胞癌的發(fā)生方式在于炎性腫瘤微環(huán)境的形成，視黃酸誘導(dǎo)基因I受體(RIG-I)和Toll樣受體3(TLR3)識(shí)別HCV并促進(jìn)I型干擾素的產(chǎn)生；肝臟中持續(xù)的炎癥環(huán)境與病毒蛋白的作用相結(jié)合，促進(jìn)了與細(xì)胞存活相關(guān)的信號(hào)通路(例如 STAT3、AKT、NF-κB 和 FasR)持續(xù)激活。此外，STAT3在產(chǎn)生 IL-10的同時(shí)會(huì)促進(jìn)Tregs的擴(kuò)增以及MDSC的增殖發(fā)育。這種改變的免疫反應(yīng)因PD-1和FasL的表達(dá)增加而進(jìn)一步加劇，損害細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞功能和誘導(dǎo)其凋亡[5]。因此，HCV導(dǎo)致的HCC是在炎癥微環(huán)境誘發(fā)的一系列促腫瘤效應(yīng)及免疫逃逸反應(yīng)的基礎(chǔ)上發(fā)生的。在慢性HBV、HCV感染損傷肝細(xì)胞的同時(shí)，肝祖細(xì)胞的活化和分化失調(diào)也促進(jìn)了HCC的發(fā)生[6]。

非酒精性脂肪性肝炎(NASH)中肝小葉內(nèi)增殖的肝內(nèi)淋巴細(xì)胞群，如CD8+T細(xì)胞、Th 17細(xì)胞、NKT細(xì)胞和浸潤(rùn)性炎性巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子如TNF-α和IL-6的分泌進(jìn)而導(dǎo)致IKKβ、 NF-κB以及STAT3促癌通路的激活。炎性環(huán)境及促癌信號(hào)通路的激活均參與了腫瘤發(fā)病機(jī)制。另一方面，腸道微生物群的變化導(dǎo)致活性氧的產(chǎn)生，進(jìn)而導(dǎo)致DNA損傷；肝星狀細(xì)胞(HSC)、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞(LSECs)的激活和慢性肝再生伴隨的染色體畸變均導(dǎo)致NASH 癌癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[7-9]。酒精相關(guān)性肝病是全球最常見的慢性肝病類型，其占HCC病因的30%。長(zhǎng)期大量飲酒通過(guò)致癌醛、ROS、DAMP和 PAMP 的產(chǎn)生來(lái)促進(jìn)腫瘤的發(fā)生，這些醛也會(huì)引起炎癥反應(yīng)、HSC的激活和免疫抑制。免疫抑制主要表現(xiàn)為，抗腫瘤 CD8+T細(xì)胞減少以及促腫瘤轉(zhuǎn)錄因子HIF1α上調(diào)[10]。

2 過(guò)繼免疫CAR-T、TCR-T細(xì)胞療法

腫瘤抗原需要與MHC I類分子結(jié)合然后遞呈至腫瘤細(xì)胞表面，才可被CD8+T細(xì)胞毒性細(xì)胞識(shí)別?；诖?，T細(xì)胞可以通過(guò)基因修飾在細(xì)胞表面表達(dá)腫瘤抗原識(shí)別的T細(xì)胞受體(TCRs)或嵌合抗原受體(CARs)，以提高免疫細(xì)胞的特異性和反應(yīng)性。因而衍生了T細(xì)胞受體-T細(xì)胞(TCR-T)和嵌合抗原受體修飾T細(xì)胞(CAR-T)療法。

TCR-T技術(shù)主要機(jī)制在于T細(xì)胞基因重新編輯后的重新賦能，使T細(xì)胞能夠增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的TCR的識(shí)別親和性，從而重新產(chǎn)生細(xì)胞毒作用。肝癌細(xì)胞表達(dá)過(guò)量的AFP抗原，針對(duì)AFP抗原的肝癌新型TCR-T療法ADP-A2AFP共納入了9例晚期肝細(xì)胞癌患者中：接受低劑量治療的患者病情均未出現(xiàn)進(jìn)展；在接受最高劑量的4名患者中一名患者獲得已持續(xù)6個(gè)月以上的完全緩解；所有受試患者目前發(fā)生T細(xì)胞相關(guān)肝毒性[11]。亞洲80%的肝癌為HBV導(dǎo)致，HBV特異性TCR重定向的T細(xì)胞療法(HBV-TCR-T細(xì)胞)，可靶向由乙肝病毒衍生的，在肝癌細(xì)胞表面表達(dá)的，通過(guò)HLA-I類分子呈遞的抗原決定簇[12]。目前已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明提高HBV抗原特異性親和力TCR-T具有較高安全性及有效性[13]。但目前療法尚不能達(dá)到針對(duì)腫瘤抗原的高度特異性，T細(xì)胞可能會(huì)大量損傷受HBV感染的細(xì)胞，從而發(fā)生肝衰竭[14]。并且，TCR-T的效果受限于TCR親和力，過(guò)低則效力降低，過(guò)高則產(chǎn)生脫靶效應(yīng)損傷正常組織。

CAR-T療法是T細(xì)胞通過(guò)基因修飾使腫瘤特異性抗原識(shí)別結(jié)構(gòu)域被靶向識(shí)別并能產(chǎn)生T細(xì)胞激活信號(hào)，使T細(xì)胞發(fā)揮腫瘤殺傷作用。磷脂酰肌醇聚糖3(GPC3)在肝癌檢測(cè)中高表達(dá)，是HCC免疫治療的靶點(diǎn)之一。在共納入13例晚期HCC患者的I期臨床GPC3-CART試驗(yàn)中，一名病情持續(xù)穩(wěn)定的患者存活期為44.2個(gè)月，且CAR-T細(xì)胞擴(kuò)增往往與腫瘤反應(yīng)呈正相關(guān)，沒有患者出現(xiàn)3-4級(jí)神經(jīng)毒性[15]。IL-15和IL-21的轉(zhuǎn)基因表達(dá)能增強(qiáng)GPC3-CART細(xì)胞對(duì)HCC的抗腫瘤特性[16]。CD147是癌細(xì)胞相關(guān)的細(xì)胞外基質(zhì)金屬蛋白酶誘導(dǎo)因子，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，CD147-CART靶向 HCC可以選擇性地殺死雙抗原(GPC3、CD147)腫瘤細(xì)胞[17]。MUC-1是一種可用作癌癥的生物標(biāo)志物和治療靶標(biāo)的跨膜糖蛋白，目前已有MUC-1陽(yáng)性晚期難治性實(shí)體瘤患者M(jìn)UC-1 CAR T細(xì)胞的Ⅰ/Ⅱ期研究(NCT02587689)。亦有靶向CEA陽(yáng)性腫瘤肝轉(zhuǎn)移的Ⅰ期臨床研究，可由于CEA并非絕對(duì)特異性抗原，可能導(dǎo)致病人發(fā)生其他不良反應(yīng)[18]。由于缺乏保持高度特異性腫瘤抗原，CAR-T細(xì)胞運(yùn)輸、增殖及活性的有限性及不穩(wěn)定性，脫靶效應(yīng)及細(xì)胞因子釋放綜合征等原因，CAR-T對(duì)于HCC治療探索目前局限于低臨床價(jià)值的I期臨床試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[19]。

3 NK及特殊T細(xì)胞療法

NK免疫細(xì)胞療法依然處于早期研發(fā)階段。細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(CIK)能在多種細(xì)胞因子的刺激下具備T淋巴細(xì)胞的抗原活性和NK細(xì)胞樣腫瘤殺傷作用，直接殺傷腫瘤細(xì)胞也可以間接通過(guò)細(xì)胞因子、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡發(fā)揮抗腫瘤作用。韓國(guó)有文獻(xiàn)報(bào)道，聯(lián)合CIK治療可使HCC復(fù)發(fā)率和死亡率降低大約37%和79%[20]。NK細(xì)胞可以通過(guò)釋放穿孔素等細(xì)胞毒性顆粒、激活Fas與FasL等凋亡系統(tǒng)及與腫瘤細(xì)胞表面抗體結(jié)合發(fā)揮細(xì)胞毒性作用進(jìn)而清除腫瘤細(xì)胞[21]。研究表明，NK細(xì)胞免疫療法聯(lián)合索拉非尼可提高HCC患者的生存率[22]。NK與KIR錯(cuò)配的同種異體NK細(xì)胞治療可以使NK細(xì)胞能在短期內(nèi)提高HCC患者的免疫功能[23]。NKT細(xì)胞可以通過(guò)激發(fā)多種細(xì)胞因子及直接細(xì)胞毒作用起到腫瘤抑制作用。我國(guó)的I期臨床試驗(yàn)顯示：自體iNKT細(xì)胞治療安全且耐受性良好，擴(kuò)增的iNKT細(xì)胞產(chǎn)生Th1樣反應(yīng)，可能具有抗腫瘤活性[24]。γδT細(xì)胞主要通過(guò)產(chǎn)生促凋亡分子和炎性細(xì)胞因子或通過(guò)依賴于抗原受體(TCR)的途徑來(lái)調(diào)節(jié)抗腫瘤反應(yīng)，但目前尚無(wú)高質(zhì)量證據(jù)做支撐[25]。

4 免疫檢查點(diǎn)抑制劑療法

免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)主要包括細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA4)抑制劑與PD-1抑制劑，作用于T細(xì)胞激活過(guò)程中的CTLA-4/B7-1/2和PD-1/PD-L1兩個(gè)關(guān)鍵通路，激活T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫應(yīng)答從而發(fā)揮抗腫瘤作用。晚期HCC的Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗(yàn)中結(jié)果顯示，ICIs可單獨(dú)或與靶向治療或其他ICIs聯(lián)合使用，單藥治療的應(yīng)答率為15%～23%，聯(lián)合治療后可增加到30%左右[26]。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南提出了免疫聯(lián)合療法(簡(jiǎn)稱“T+A”方案)，“T+A”聯(lián)合用藥可使HCC死亡風(fēng)險(xiǎn)降低34%，中位生存期(mOS)為19.2個(gè)月[27]?！禢EJM》報(bào)道的IMbrave150的完整數(shù)據(jù)中：阿特珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗組患者12個(gè)月生存率，達(dá)到67.2%[28]。CTLA-4制劑可以使合并HCV的HCC疾病控制率達(dá)到76.5%，但緩解率僅為17.6%[29]。在CheckMate-040臨床研究中，PD-1聯(lián)合CTLA-4使HCC客觀緩解率(ORR)達(dá)32%[30]。2021年10月17日阿斯利康宣布HIMALAYA研究：STRIDE療法(tremelimumab+Imfinzi，即抗CTLA-4單抗+PD-L1單抗)用于一線治療晚期肝細(xì)胞患者的Ⅲ期中對(duì)比索拉非尼達(dá)到了總生存期(OS)主要終點(diǎn)[31]。我國(guó)專家共識(shí)認(rèn)為:基于協(xié)同增效的作用機(jī)制、治療的便利性與較高的轉(zhuǎn)化成功率，ICIs聯(lián)合AATDs治療值得作為晚期HCC的轉(zhuǎn)化方案進(jìn)行嘗試，具體方案包括如帕博利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼、阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗、卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼以及其他類似組合方案等[32]。但I(xiàn)CIs對(duì)HCC肝內(nèi)腫瘤的治療效應(yīng)不及肝外病變，另外肺部轉(zhuǎn)移性肝腫瘤對(duì)ICIs反應(yīng)最好[33]，這或表明仍需要進(jìn)一步提高ICIs在HCC中的特異性及適應(yīng)“肝臟免疫耐受”的治療效應(yīng)。此外，ICIs可能通過(guò)活化的T細(xì)胞攻擊正常肝組織、自身抗體的產(chǎn)生、CTLA-4脫靶效應(yīng)導(dǎo)致的ADCC作用以及免疫細(xì)胞釋放炎性因子介導(dǎo)組織免疫損傷，從而產(chǎn)生的不良反應(yīng)仍需要被重視[34]。

骨髓細(xì)胞通過(guò)表達(dá)信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白-α(SIRP-α)來(lái)促進(jìn)耐藥性，SIRP-α是一種抑制性膜受體，CD47與巨噬細(xì)胞表達(dá)的SIRP-α結(jié)合抑制腫瘤微環(huán)境中的巨噬細(xì)胞吞噬作用[35]。抑制 CD47-SIRP-α信號(hào)通路也可促進(jìn)適應(yīng)性免疫反應(yīng)并增強(qiáng)巨噬細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的吞噬作用[36]。由于CD47的非特異性產(chǎn)生的殺傷廣覆蓋性，目前CD47抑制劑多為低親和力CD47和高親和力腫瘤抗原組成的雙特異性抗體。GPC3/CD47 抗體是偶聯(lián)HCC相關(guān)GPC3抗原的靶點(diǎn)抑制劑。體外試驗(yàn)證實(shí)其增強(qiáng)了HCC細(xì)胞的ADCC效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)GPC3/CD47抗體優(yōu)先針對(duì)表達(dá)雙抗原的腫瘤細(xì)胞發(fā)揮強(qiáng)大的抗腫瘤活性[37]。HHLA2可以抑制細(xì)胞毒性CD8 T細(xì)胞及輔助性CD4 T細(xì)胞的增殖，KIR3DL3是HHLA2的抑制性受體，其通路活化可介導(dǎo)免疫抑制途徑。有研究認(rèn)為HHLA2表達(dá)與透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌中的PD-L1表達(dá)不重疊，這表明HHLA2介導(dǎo)了一種獨(dú)立于PD-L1的腫瘤免疫逃避機(jī)制[38]。HHLA2抑制劑可能是逆轉(zhuǎn)腫瘤免疫逃避的更有效方法。遺憾的是，目前尚未有靶向CD47的藥品上市，且關(guān)于HHLA2的研究仍處于基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)階段。

5 治療性腫瘤疫苗及溶瘤病毒療法

多肽疫苗利用腫瘤抗原肽誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗腫瘤免疫反應(yīng),以達(dá)到清除或控制腫瘤的目的。腫瘤特異性抗原多肽疫苗、癌基因和突變的抑癌基因多肽疫苗是常見的抗腫瘤相關(guān)多肽疫苗。磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(GPC3)突變導(dǎo)致細(xì)胞增殖和細(xì)胞凋亡失去平衡，其作為腫瘤抗原將是HCC免疫治療的理想靶點(diǎn)，國(guó)外有Ⅰ期試驗(yàn)報(bào)道：GPC3肽疫苗對(duì)晚期HCC患者的療效是通過(guò)誘導(dǎo)GPC3肽CTL浸潤(rùn)到腫瘤中，從而發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)[39]。NK細(xì)胞免疫球蛋白樣受體(KIRs)是癌癥結(jié)局的免疫遺傳決定因素。特別是，KIR2DS2與對(duì)幾種癌癥的保護(hù)性反應(yīng)以及對(duì)體外癌癥靶標(biāo)的直接識(shí)別有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，新型的KIR2DS2-targeting治療肽：MHC DNA疫苗可以激活NK細(xì)胞并因此產(chǎn)生功能性抗腫瘤效應(yīng)[40]。核酸疫苗可通過(guò)特定途徑激活機(jī)體免疫機(jī)制，在一款名為RO7198457的RNA疫苗的臨床試驗(yàn)顯示，晚期實(shí)體瘤的單藥治療達(dá)到4%的ORR(1/26)和40%的SD(9/26)，聯(lián)合治療ORR為8%(9/108)，SD為49%(53/108)[41]。

溶瘤病毒除直接裂解作用外，還可以通過(guò)釋放腫瘤抗原以及編碼和傳遞免疫刺激分子來(lái)間接啟動(dòng)和驅(qū)動(dòng)全身抗腫瘤免疫[42]。Pexa-Vec(JX-594)，全稱為Pexastimogene Devacirepvec，是一種基因改造后的溶瘤病毒，治療試驗(yàn)過(guò)程中Pexa-Vec聯(lián)合索拉非尼效果好于單獨(dú)用藥組，但是中期分析結(jié)果表明其延長(zhǎng)患者生存期的可能性不高，因此溶瘤牛痘病毒Pexa-Vec，臨床III期試驗(yàn)提前終止[43]。但從總有效率(ORR) 的角度評(píng)估Pexa-Vec聯(lián)合納武單抗在晚期HCC患者中的抗腫瘤活性和療效的臨床試驗(yàn)已經(jīng)在后續(xù)開始[44]。綜合而言，治療性腫瘤疫苗及溶瘤病毒等方法處于臨床前或臨床早期階段，仍需進(jìn)一步完善，但其輔助抗HCC治療的前景仍被看好。

6 結(jié)語(yǔ)

隨著基礎(chǔ)免疫學(xué)、現(xiàn)代分子生物學(xué)、細(xì)胞學(xué)的興起，基因工程技術(shù)和合成生物學(xué)的不斷推陳出新，新有效治療靶點(diǎn)的不斷發(fā)現(xiàn)。晚期肝細(xì)胞癌的治療亦是不斷涌現(xiàn)新的成果，從靶向治療到現(xiàn)在的多種免疫治療。但免疫治療措施中，其未投入臨床的研究成果仍處在探索階段，已經(jīng)面向臨床的治療仍需要在治療方案的優(yōu)化、不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)進(jìn)一步努力。而且由于肝臟“免疫耐受”的復(fù)雜性 特點(diǎn)及HCC的異質(zhì)性，如何開發(fā)出符合HCC疾病特點(diǎn)的免疫療法仍然需要進(jìn)一步探索。