閆志鵬 劉永剛 閆瑞娟 李京濤△ 魏海梁 閆曙光 常占杰

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (陜西 咸陽(yáng)， 712000) 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科

常占杰教授是陜西省名中醫(yī)，陜西省第四、第五、第六批及全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)診治肝膽病40余年，在慢性肝病的診治中善用劉寄奴，靈活配伍，臨床療效顯著。

劉寄奴又稱(chēng)為六月雪、金寄奴、烏藤菜，始載于《新修本草》，入心、肝、脾經(jīng)，性溫而善行走，通行上下經(jīng)絡(luò)，具有散瘀止血、破血通經(jīng)、消食化積之功[1]。《本草經(jīng)疏》記載：“劉寄奴草，其味苦，其氣溫，揉之有香氣，故應(yīng)兼辛?？嗄芙迪?，辛溫通行，血得熱則行，故能主破血下脹”。劉寄奴為破血之仙劑[2]，《玉楸藥解》言其：“活血行瘀，化癥破結(jié)，善行瘀血”[3]。劉寄奴在肝病方面的獨(dú)特效用歷代文獻(xiàn)均有記載。《本草求真》載劉寄奴“專(zhuān)入肝經(jīng)”，長(zhǎng)于破肝經(jīng)瘀血，舒通肝絡(luò)，通經(jīng)止痛[4]?！侗静輩R》：“劉寄奴，散郁輔辛香之劑，通經(jīng)佐破血之方，疏肝解郁而不耗元?dú)?，活血散瘀而不傷正氣”[5]。疏肝則肝氣得通，活血?jiǎng)t瘀血自除，通經(jīng)則胸脅脹滿(mǎn)疼痛以解。《日華子本草》中記載劉寄奴可療“心腹痛、下氣、水脹、血?dú)?、通?jīng)脈、散癥結(jié)”，為治療肝病之良藥[6]。《雷公炮炙論》記載劉寄奴可治療食積、疳積、癥瘕等癥，具有健脾疏肝、活血化瘀、消積止痛的功效[7]。劉寄奴治療慢性肝病臨床已有應(yīng)用，顧丕榮[8]在治療慢性肝病時(shí)擅長(zhǎng)“因病以選藥”，指出慢性肝病若屬邪瘀互結(jié)者可加劉寄奴以逐瘀祛邪。楊玉新[9]使用劉寄奴治療肝硬化腹水，認(rèn)為劉寄奴苦泄溫通，善于行散，破血通經(jīng)，治療肝硬化腹水瘀血證可發(fā)揮其獨(dú)特的療效。王琳瑛[10]重用劉寄奴60 g治療淤膽型肝炎，化瘀退黃，療效滿(mǎn)意。常教授認(rèn)為劉寄奴為治血之上品，其性善走，專(zhuān)入血分，靈活配伍，驗(yàn)之臨床，屢屢得心應(yīng)手。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，總結(jié)常教授使用劉寄奴經(jīng)驗(yàn)如下。

1 劉寄奴在慢性肝病治療中的應(yīng)用

1.1 化瘀退黃治療膽汁淤積性肝病 《金匱要略》中載：“黃家所得，從濕得之”、“脾色必黃，瘀熱以行”，指出黃疸病的病因與濕熱、瘀血有關(guān)，并提出“但利其小便”的治療原則。常教授認(rèn)為黃疸初起，濕熱侵襲血分，濕遏熱伏，血行不暢，瘀久化熱，漸成瘀熱互結(jié)。濕熱郁積，焦著難化，濕熱纏綿，損傷經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯，日久成瘀，故論其根本當(dāng)以濕邪內(nèi)蘊(yùn)為主，瘀血阻滯為從。關(guān)幼波指出：“黃疸在治療上清利宜重，偏于治血，應(yīng)當(dāng)著重清除瘀血，采用活血化瘀的藥物可通脈逐瘀，疏經(jīng)通絡(luò)，以達(dá)到化瘀退黃的目的”[11]。針對(duì)黃疸的病機(jī)，常教授臨床中分三期診治，善用降黃合劑系列方藥[12]，在辨證施治的基礎(chǔ)上重用劉寄奴。濕熱偏重者劉寄奴15～60 g，配伍虎杖、大黃等苦泄之品，虎杖具有利濕退黃、清熱解毒、化瘀止痛之功，大黃逐瘀通經(jīng)、涼血解毒，與劉寄奴同用可蕩滌中焦?jié)駸?，化瘀血，利膽退黃。茵陳為治黃要藥，性苦微寒，清利濕熱，利膽退黃，與劉寄奴配伍可清利濕熱，化瘀退黃。脾虛夾濕者以健脾利濕之品配伍劉寄奴，用藥如茯苓、白術(shù)、炒薏苡仁等，滲利濕邪從小便而出，其中白術(shù)為“脾臟補(bǔ)氣之第一要藥也”，與劉寄奴配伍以健脾利濕、化瘀退黃。脾虛濕濁壅滯者，以健脾益氣、燥濕祛邪之品配伍溫性散行的劉寄奴，如黨參健脾益氣，陳皮、蒼術(shù)、枳實(shí)燥濕理氣和胃，與劉寄奴配伍可健脾化瘀，祛濕通絡(luò)，和胃化濁。瘀毒較重者劉寄奴可用至60 g，配伍丹參、赤芍等活血化瘀，解毒退黃；瘀毒積聚，損傷正氣，則佐以黃芪、白術(shù)共建健脾益氣、化瘀排毒之功。疲乏、不欲飲食者，加黨參、黃芪以振奮中焦，恢復(fù)胃氣。劉寄奴、生山楂、雞內(nèi)金三藥活血散瘀，而無(wú)傷正之弊，兼有開(kāi)胃、利水之利[13]，功效相近，相輔相成。治實(shí)當(dāng)顧虛，補(bǔ)虛勿忘實(shí)，在黃疸病的治療上除祛邪化瘀外，也當(dāng)重視顧護(hù)脾胃，扶助正氣，遵循“治病必求于本”的原則，扶正固本，調(diào)補(bǔ)中焦。

1.2 祛瘀消積治療脂肪性肝病 脂肪性肝病患者多因酒食不節(jié)，饑飽失宜，飲食偏嗜，或久病體虛，導(dǎo)致肝失疏泄、脾胃受損、運(yùn)化失健，“濕”“痰”“瘀”積于肝體所致。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱則氣血乏源，無(wú)力濡養(yǎng)全身，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，痰因虛生，阻滯中焦氣機(jī)，以致肝氣不疏，肝血不足，虧耗過(guò)度，久則及腎。常教授認(rèn)為本病以正虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)，提出健脾泄痰法治療脂肪性肝病[14]，并創(chuàng)立消木丹方，其中劉寄奴用至10～30 g，氣味芳香，既有醒脾開(kāi)胃之效，又有消食化積之功，兼可活血化瘀。劉寄奴與姜黃味苦性溫，溫藥可助陽(yáng)散寒，破血通經(jīng)，相須為用可滌痰逐瘀。澤瀉為治療脂肪性肝病之良藥，利水滲濕，化濁降脂。決明子與劉寄奴均可疏肝，前者更有利水的作用。體內(nèi)飲食積聚者，劉寄奴與雞內(nèi)金配伍可消食化積，健脾理氣，近代名醫(yī)張錫純認(rèn)為：“無(wú)論臟腑何處有積，雞內(nèi)金皆能消之”。

1.3 逐瘀通絡(luò)治療肝硬化 《不居集》指出：“積瘀凝滯，不問(wèn)何經(jīng)，總屬于肝，蓋肝主血也。故凡敗血積聚，從其所屬，必歸于肝，故見(jiàn)脅肋小腹脹痛者，皆肝經(jīng)之道也”。常教授認(rèn)為從瘀論治為肝纖維化、肝硬化治療的重要途徑[15]，治療當(dāng)以活血化瘀為主，配以扶正、化濕、祛濁等法，自擬柔木丹顆粒方，益氣化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。方中運(yùn)用劉寄奴15 g～30 g，其一，取其苦泄溫通，善于行散，活血通經(jīng)，散瘀排毒；其二，劉寄奴可健脾運(yùn)脾，脾胃為氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，則臟腑得以充養(yǎng)，正氣充足，可抵御邪毒，臨床中需靈活配伍使用。肝硬化證屬肝絡(luò)瘀滯者，治以益氣化瘀，行氣散結(jié)，鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，與劉寄奴配伍可消痞散結(jié)，亦可與姜黃同用，行氣活血。劉寄奴、鱉甲、姜黃配伍使用，可針對(duì)肝硬化的瘀血病機(jī)，是常教授臨床常用的角藥。瘀毒久積，以致肝氣郁結(jié)，經(jīng)絡(luò)瘀阻，劉寄奴可與川芎配伍，活血行氣，散瘀止痛，緩解肝區(qū)疼痛癥狀；柴胡歸肝經(jīng)，李東垣言其“可散諸經(jīng)血結(jié)氣聚”，與劉寄奴配伍可疏肝行氣，散結(jié)通絡(luò)。肝硬化腹水(鼓脹)屬水瘀互結(jié)者，治以健脾利水，化瘀祛濕，治療以茯苓、澤蘭與劉寄奴同用，可健脾益氣，化濕祛邪，利水消脹；白術(shù)走氣分而健脾助運(yùn)，劉寄奴走血分以化瘀通絡(luò)，白術(shù)配劉寄奴健脾化瘀，通脈活血，活血而不傷正[16]；納差食少、食入不化者用劉寄奴與雞內(nèi)金配伍，既可健脾消積又可排毒化瘀。

1.4 清瘀排毒治療肝癌 《醫(yī)宗必讀》言：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”，久病必虛，損傷肝絡(luò)，虛損生積；久病必瘀，肝脾失司，精血乏源。“虛”“積”“毒”“瘀”相互作用，虛積互生[17]，毒瘀交阻，臟腑功能衰退，疾病進(jìn)展為肝癌。常教授認(rèn)為本病病位雖在肝，但起于脾胃。肝脾兩臟在病理上密切相關(guān)，“實(shí)脾則肝自愈，此治肝補(bǔ)脾之要妙也”(《金匱要略》)，因而提出“肝病治脾和肝脾同治”的理念[18，19]。常教授提出了益脾養(yǎng)肝法治療肝癌，自擬益脾養(yǎng)肝方[20]。肝癌脅肋部疼痛者，方中加劉寄奴30 g，劉寄奴歸肝脾經(jīng)，味苦性溫，既可針對(duì)本病“虛”“積”“毒”的病機(jī)，又可益脾養(yǎng)肝、活血消積、解毒散結(jié)。針對(duì)“虛”，采用黨參、白術(shù)、劉寄奴配伍以健運(yùn)脾胃，益氣養(yǎng)血，顧護(hù)后天之本，熟地、枸杞補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血生精；針對(duì)“積”，劉寄奴與姜黃、鱉甲、郁金行氣化瘀、軟堅(jiān)消積；針對(duì)“毒”，劉寄奴苦降，可祛濕利膽，化瘀排毒，白花蛇舌草、半枝蓮可清熱解毒，散瘀止痛。劉寄奴與茵陳配伍是常教授治療肝癌黃疸的常用藥對(duì)[20]，劉寄奴活血逐瘀，祛濕消積，茵陳清熱化濕，清利肝膽，二者相配，清熱祛濕，逐瘀通經(jīng)，排毒消積，用于肝癌濕熱瘀毒阻滯，身目黃染者。常教授認(rèn)為瘀血、毒邪為積，肝脾虛損，故而使用劉寄奴既可起到活血散瘀，排毒消積之效，又可與扶正固本之品同用以益氣養(yǎng)血。本品補(bǔ)虛、消積、排毒，針對(duì)病機(jī)，直達(dá)臟腑，祛瘀不傷正，補(bǔ)虛不留邪。國(guó)醫(yī)大師劉尚義治療肝癌用藥經(jīng)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)劉寄奴的使用頻率較高，主要取其清熱利濕、活血化瘀的功效[21]。姚昌曄等[22]自擬的“清解開(kāi)郁散”治療原發(fā)性肝癌，對(duì)減輕患者癥狀，提高中晚期肝癌患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間具有較好作用，方中劉寄奴為主要藥物。

2 劉寄奴使用禁忌

劉寄奴本無(wú)毒，歷代本草均未言及劉寄奴毒性，然藥有個(gè)性之專(zhuān)長(zhǎng)，有利必有弊。關(guān)于劉寄奴的使用禁忌，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》曾記載：“病人氣血虛，脾胃弱，易作泄者勿服”[23]。劉寄奴味苦，性擅破泄下行，氣血虛弱者單服或過(guò)服易耗氣動(dòng)血，不利于疾病轉(zhuǎn)愈。常占杰教授認(rèn)為方有合群之妙用，用藥如用兵，臨證當(dāng)靈活配伍，以彼之長(zhǎng)補(bǔ)己之短。氣血兩虛兼血瘀者，臨床表現(xiàn)多為面色暗滯，倦怠無(wú)力，少氣懶言，胸脅或其他部位疼痛加刺，痛處固定不移、拒按，舌淡暗或有紫斑，脈澀。對(duì)于此證，劉寄奴并非絕對(duì)禁忌,治療時(shí)須減少用量，同時(shí)佐以黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)等益氣扶正健脾之品，可達(dá)益氣化瘀，健脾扶正之效。

3 臨證舉隅

2020年12月16日初診。主訴：反復(fù)身目尿黃6年，再發(fā)1周?；颊?014年6月無(wú)誘因出現(xiàn)低熱，身目尿黃，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“慢性乙型病毒性肝炎”，給予保肝、退黃等對(duì)癥處理后出院，口服恩替卡韋分散片抗病毒治療，0.5 mg，1次/d。2015年自行停用恩替卡韋分散片，3個(gè)月后患者出現(xiàn)身目黃染、乏力、納差，于我院“保肝、退黃”等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。其后間斷于我院門(mén)診就診，口服中藥治療，療效尚可。1周前患者因過(guò)度勞累后出現(xiàn)身目尿黃，伴乏力。就診癥見(jiàn)：身目尿黃，色澤不鮮，乏力，納差，口中味淡，偶感惡心，未吐，無(wú)腹脹、腹痛，夜休尚可，大便質(zhì)稀，2～3次/d。查體：神志清，精神差，全身皮膚黏膜黃染，其色晦暗，口唇紫暗，未見(jiàn)蜘蛛痣，可見(jiàn)肝掌，鞏膜黃染，肝區(qū)叩擊痛(+)，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。舌質(zhì)淡紅，舌邊瘀點(diǎn)，苔白膩，脈濡緩。上腹部MRI：肝臟彌漫性病變，膽囊壁水腫樣改變，脾輕度大。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)44 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)36 U/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)102 U/L，堿性磷酸酶(ALP)93 U/L，白蛋白(ALB)41.4 g/L，球蛋白(GLO)33.1 g/L，白球比(A/G)1.3，總膽紅素(TBil)107.3 mol/L，直接膽紅素(DBil)88.8 μmol/L，間接膽紅素(IBil)18.5 μmol/L，總膽汁酸(TBA)78.5 μmol/L。凝血：血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定(PT)15.4 s，凝血酶原比值(1.38)，部分活化凝血酶時(shí)間(APTT)20.5 s。乙型肝炎五項(xiàng)：HBsAg(+)124.8 IU/ml，HBeAb(+)102.5 S/CO，HBcAb(+)4.91 COI。HBV DNA：6.64×105IU/ml，甲胎蛋白(AFP)45.3 ng/ml，HAV-gG(-)，HEV-IgM(-)、IgG(-)，自身免疫性肝病四項(xiàng)(-)。西醫(yī)診斷：病毒性肝炎 乙型 慢性 中度；中醫(yī)診斷：黃疸(脾虛濕阻瘀毒型)。治以健脾利濕、排毒散瘀為法，方選降黃合劑Ⅱ號(hào)加減，一診方藥如下：茵陳、粉葛、炒白術(shù)、茯苓、丹參各20 g，黨參、生山楂、炒麥芽各15 g，升麻8 g，劉寄奴30 g，陳皮10 g，桂枝6 g。6劑，水煎后分兩次溫服，150 ml/次。

12月23日二診：服藥后惡心感消失，乏力緩解，便溏較前改善，納食仍較差。皮膚黃染基本消失，尿黃減輕，鞏膜中度黃染，舌質(zhì)淡紅，舌邊瘀點(diǎn)，苔白膩，脈濡緩。肝功能： TBil 78.8 μmol/L，DBil 61.2 μmol/L，IBil 17.6 μmol/L，總膽汁酸(TBA)43.5 μmol/L。其余各項(xiàng)未見(jiàn)異常?；颊呔貌∑⑽柑澨?，氣血乏源，故見(jiàn)納差，乏力等癥，舌淡脈濡緩提示脾胃虛弱。故上方加炙黃芪20 g補(bǔ)益中焦，茵陳苦寒易傷脾胃，故減少茵陳用量。方藥：炙黃芪、茯苓、丹參各20 g，黨參、粉葛、生山楂、炒麥芽各15 g，炒白術(shù)12 g，劉寄奴30 g，茵陳10 g，升麻3 g，桂枝6 g。6劑，煎服法同前。

12月30日三診：患者飲食知味，納差、乏力明顯改善，二便正常。皮膚、小便黃染均恢復(fù)正常，鞏膜仍有輕度黃染。舌質(zhì)淡紅，舌邊瘀點(diǎn)，苔白微膩，脈緩。常教授認(rèn)為久病必瘀，此為脾陽(yáng)受損，瘀血內(nèi)阻，肝脾氣機(jī)不暢，故給予大劑量劉寄奴和黃芪調(diào)治。方藥：劉寄奴50 g，炙黃芪30 g，黨參10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)20 g，丹參12 g，粉葛10 g，桂枝6 g。10劑后復(fù)查肝功能無(wú)明顯異常，患者無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，鞏膜黃染亦消退，療效滿(mǎn)意。

按語(yǔ)：本案患者慢性乙型病毒性肝炎6年，感受濕熱毒邪，內(nèi)蘊(yùn)中焦，郁瘀在里，不得泄越，入于血分，膽汁外溢而發(fā)為黃疸，過(guò)度勞累、感受外邪等誘因，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。久病多虛，氣血乏源，以致氣血不足，出現(xiàn)神疲乏力；邪伏于里，濕阻中焦，脾胃虛弱，則納差，惡心，口中味淡；濕邪內(nèi)阻，脾胃虛損，故見(jiàn)大便稀溏；濕熱毒邪侵及血分，邪毒瘀結(jié)血脈，以致血行不暢，氣血瘀滯，出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，口唇紫暗，舌邊瘀點(diǎn)，舌脈符合脾虛濕阻瘀毒之象。降黃合劑系列方是常占杰教授多年臨床實(shí)踐所總結(jié)出治療黃疸的經(jīng)驗(yàn)方，其中降黃合劑Ⅱ號(hào)方適用于由“虛”“毒”“瘀”引發(fā)的黃疸，其中黨參、茯苓、白術(shù)可健脾運(yùn)脾，益氣扶正。丹參、劉寄奴活血化瘀排毒。茵陳善清利濕熱。升麻、粉葛升舉中焦清陽(yáng)之氣。桂枝甘溫，溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣，防苦寒?dāng)∥竅24]。麥芽、山楂消食健脾，調(diào)補(bǔ)中焦，恢復(fù)胃氣?！杜R證指南醫(yī)案》記載“氣血不行則發(fā)黃”，患者久病反復(fù)發(fā)作，瘀血積滯，舌脈一派血瘀之象，正所謂“重劑起沉疴”，本案運(yùn)用重劑劉寄奴，配伍丹參活血化瘀，通絡(luò)排毒，又可與茯苓、白術(shù)等配伍以健脾運(yùn)脾，恢復(fù)正氣。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，立足于根本，表里同治，氣血并補(bǔ)，逐余邪，復(fù)正氣，整體審察，診法合參，病證結(jié)合，方可取得滿(mǎn)意的療效。

慢性肝病是由“濕、毒、痰、瘀”等綜合而復(fù)雜的病機(jī)所致，多種病機(jī)交織纏綿。《素問(wèn)·至真要大論》：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之”，時(shí)時(shí)以病機(jī)為念，補(bǔ)虛瀉實(shí)。常教授治療慢性肝病始終遵循肝脾同治，以顧護(hù)中焦為要，扶正兼顧祛邪，邪去以達(dá)正安。