張正利，蔡淦，叢軍

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021；2.全國名中醫(yī)蔡淦工作室，上海 200021

《素問·太陰陽明論》言：“帝曰：脾不主時(shí)何也？岐伯曰：脾者土也，治中央，常以四時(shí)長四臟，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時(shí)也?！盵1]脾胃治中央，兼四氣，臟腑氣血陰陽皆稟氣于脾胃。若脾胃功能失常，營衛(wèi)不和，清濁相干，就會(huì)發(fā)生多種內(nèi)傷疾病。蔡淦教授系上海市首屆名中醫(yī)，全國首屆名中醫(yī)，上海中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，其治療內(nèi)傷疾病，時(shí)時(shí)注意顧護(hù)脾胃。筆者有幸跟隨蔡教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其從脾胃治療內(nèi)傷雜病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 從脾胃治肺

1.1 衛(wèi)表不固，不忘治脾肺外合皮毛，開竅于鼻，體質(zhì)虛弱，易于反復(fù)感受外邪者，表虛不固，亦當(dāng)治脾?！峨y經(jīng)·十四難》言：“一損損于皮毛，皮聚而毛落?！盵2]“損其肺者，益其氣?！盵2]“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗氣分為三隧。宗氣……營氣……衛(wèi)氣……”營衛(wèi)所生，源于脾胃，表之固泄，關(guān)乎脾胃。故《靈樞·五癃津液別》：“五臟六腑……脾為之衛(wèi)?！盵3]《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》言：“四季脾旺不受邪?！盵4]言脾旺者，衛(wèi)氣盛、營氣盛、元?dú)馐?、正氣盛，“正氣存?nèi)，邪不可干”，故不受邪。因此，蔡淦教授認(rèn)為，衛(wèi)表不固，營衛(wèi)不和亦關(guān)乎脾胃，治表虛感邪，不忘從脾胃入手。

表虛患者多表現(xiàn)為困倦乏力，易于外感，動(dòng)則汗出，汗出惡風(fēng)，不耐寒熱，或鼻塞流涕，納少，苔薄脈細(xì)弱等。此脾胃虧虛，肺衛(wèi)失養(yǎng)，表衛(wèi)不固之證。蔡淦教授輕者予六君子湯合玉屏風(fēng)散加減，以健脾益肺，祛風(fēng)解肌，調(diào)和榮衛(wèi)。脾胃虛弱，榮衛(wèi)俱不足者，予四君子湯合黃芪建中湯，建中氣兼和榮衛(wèi)?？诟煽诳收?，加黃精、麥冬、五味子、碧桃干以滋陰養(yǎng)肺；伴有盜汗者，常配伍煅龍骨、鍛牡蠣。或選用補(bǔ)中益氣湯、當(dāng)歸芍藥湯加減，以使榮氣上行，滋養(yǎng)上焦皮膚腠理之元?dú)?，并酌情選用柴胡、防風(fēng)、羌活、葛根、升麻等清輕升陽藥物，并強(qiáng)調(diào)祛風(fēng)之劑，以升陽走表為目的，量不宜大；服用時(shí)間不宜過短；藥用劑型以丸散為優(yōu)。

研究表明[5]，玉屏風(fēng)顆?？捎行p少氣虛質(zhì)人群反復(fù)感冒次數(shù)，對感冒再次發(fā)生具有一定預(yù)防作用，并可改善氣虛體質(zhì)。玉屏風(fēng)散對小鼠上呼吸道分泌型免疫球蛋白A有明顯促進(jìn)作用[6]。黃芪建中湯治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期具有較好療效[7]，能有效改善慢性阻塞性肺疾病呼吸肌疲勞[8]。而補(bǔ)中益氣湯加減方可以提高慢性阻塞性肺疾病緩解期患者生存質(zhì)量、減少急性發(fā)作次數(shù)[9]。

1.2 肺虛痰嗽-重在脾胃《素問·六節(jié)臟象論》言：“天食人以五氣，地食人以五味……五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！盵1]肺主氣，宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸，而宗氣的生成有賴于脾胃之氣的化生。另外，脾主運(yùn)化水谷津液，肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，脾肺功能失調(diào)，可表現(xiàn)為肺虛痰嗽。脾胃虧虛、食濕內(nèi)蘊(yùn)、虛寒內(nèi)盛、痰濁中阻，均可引起濁陰不降，上逆于肺，表現(xiàn)為虛嗽、寒嗽、熱嗽、痰嗽?！捌樯抵矗螢橘A痰之器?！薄端貑枴た日摗费裕骸捌浜嬍橙胛?，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪因而客之，則為肺咳?！盵1]“久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲，此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也?！盵1]張璐說：“岐伯雖言五臟六腑皆令肺咳，其所重全在肺胃，尤在‘內(nèi)外合邪’四字”[10]。

對于久病脾胃虧虛，兼見外感后痰嗽久延不去者，或外感日久，正氣虧耗，脾肺俱虛者，蔡淦教授常用六君子湯作為基礎(chǔ)方加減治療，補(bǔ)脾益肺，降逆化痰。肺脾氣虛明顯者，加黃芪、山藥、黃精、五味子等；痰嗽明顯者，加桔梗、紫菀、款冬花、百部、白前等；胃陽不足，肺氣虛冷之肺虛喘嗽，酌情合用甘草干姜湯或苓甘五味姜辛湯治療；對于肺胃虛寒，水飲內(nèi)生之虛寒喘嗽，常用苓桂術(shù)甘湯加半夏、白芍、生姜、大棗，以溫胃散寒化飲；肺胃虛寒，水飲內(nèi)停，兼有外感寒邪者，則在前方基礎(chǔ)上加用麻黃、細(xì)辛，以發(fā)汗散寒，兼溫肺化飲。對于痰濕兼寒熱表邪，總以二陳湯燥濕和胃化痰為基礎(chǔ)方加減治療，如杏蘇散、參蘇飲、參蘇溫肺湯等。

蔡教授認(rèn)為，慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期以肺脾兩虛證居多。脾胃虧虛，宗氣、衛(wèi)氣生成不足，肺衛(wèi)不固，宣肅失降，導(dǎo)致疾病反復(fù)。蔡教授自擬健脾化痰方治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病，健脾化痰方以六君子湯為基本方，加炙黃芪，浙貝母，重在健脾益氣，燥濕化痰。陳麒等[11]研究表明，健脾化痰方聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療較單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療能夠更好地改善肺脾兩虛型慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸道癥狀，特別是對咳嗽、咯痰、喘息、氣短癥狀的療效顯著；同時(shí)能夠改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺通氣功能，從而進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量，并對氣道炎癥具有一定抑制作用[12]。

2 思慮傷心，治脾為要

心主血，血藏神，脾主運(yùn)化，主思?！端貑枴そ?jīng)脈別論》：“食氣入胃……濁氣歸心，淫精于脈……”[1]心血賴脾運(yùn)化水谷、生化營血以養(yǎng)之。《素問·陰陽別論》言：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！盵1]因此張介賓說：“脾胃之傷于內(nèi)者，惟思憂忿怒最為傷心，心傷則母子相關(guān)，而化源隔絕為甚，此脾胃傷于勞倦情志者，較之飲食寒暑為更多也?！盵13]心與脾胃，母病及子，子病及母，往往形成心脾兩虛證。

對于癥見神疲乏力，腹脹納差，面色少華，失眠多夢，心悸怔忡，恍惚健忘，舌淡脈細(xì)或細(xì)滑者，屬心脾不足，營血虧虛，蔡淦教授常用歸脾丸加減治療。失眠重者，加夜交藤、合歡皮養(yǎng)血安神；兼有心火，少佐黃連、生地黃。《難經(jīng)·十四難》言：“二損損于血脈，血脈虛少，不能榮于五臟六腑?！盵2]“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)?！盵2]黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草與當(dāng)歸、龍眼肉、酸棗仁配伍，健脾益氣，養(yǎng)血安神，調(diào)補(bǔ)榮衛(wèi)。對于心氣不足，癥見情志憂郁，精神恍惚，心悸，健忘，舌淡脈弱者，蔡淦教授則用妙香散加減，用青龍齒、石菖蒲替辰砂、麝香，并引孫思邈言：“心勞病者，補(bǔ)脾氣以益之，脾旺則感氣于心矣?！盵14]對于氣血不足，兼有痰濁內(nèi)擾者，則用十味溫膽湯加減治療，用人參、熟地黃、酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子以益氣養(yǎng)血，化痰寧神，半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)和胃化痰，適用于心膽虛怯，心悸煩悶，遇事易驚，坐立欠安，飲食無味的患者。舌苔膩者，加用石菖蒲、郁金，以理氣化痰。當(dāng)前，思慮忿怒，過度疲勞所引發(fā)的心身相關(guān)疾病比較多見，補(bǔ)養(yǎng)心脾，養(yǎng)血安神之法有著廣泛的適應(yīng)人群。歸脾湯治療失眠療效明顯[15]，可改善失眠患者中醫(yī)證候，提高睡眠質(zhì)量[16]，緩解抑郁癥患者癥狀，調(diào)節(jié)血清5-羥色胺含量，提高生活質(zhì)量[17-18]。

3 損其肝者，應(yīng)緩其中

肝主疏泄，主升發(fā)，肝氣易動(dòng)而化火，體陰而用陽。脾胃屬土，主運(yùn)化，其氣沖和。木本克土，但脾氣強(qiáng)，對易動(dòng)之肝氣有反制作用，即脾土具有敦木之用?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》言：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也?！盵4]此言肝實(shí)證之治法。對于肝虛證，宜“補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之?！盵4]甘入脾，能夠調(diào)和滋養(yǎng)脾氣，培土以榮木。《素問·臟氣法時(shí)論》言：“岐伯曰：肝主春，足厥陰少陽主治，其曰甲乙，肝苦急，急食甘以緩之”[1]。

肝脾不和患者，常有腹部拘急不適，脅肋隱痛，腹鳴，舌淡脈弦細(xì)等癥狀，蔡淦教授用小建中湯加減治療。方中桂枝氣溫味辛甘，溫而辛散，甘而能緩，與芍藥、生姜、炙甘草、大棗、飴糖配伍，既能溫補(bǔ)脾胃，又能和中緩急。對于癥見倦怠乏力、面色青黃少華，腹部拘急不適，肩胸背不適，大便溏薄，肝郁脾虛明顯者，常用柴芍六君子湯加減，或補(bǔ)中益氣湯加防風(fēng)、桂枝、羌活等。肝郁脾虛，兼有肝血虧虛者，又用逍遙散治療。

腸易激綜合征臨床主要表現(xiàn)為腹痛腹瀉、便后痛減等，屬于中醫(yī)“痛瀉”范疇。蔡淦教授著眼于該病“土虛木賊”的病機(jī)，常用痛瀉要方加減治療。脾虛明顯者，用炒白術(shù)20 g，加用黨參、山藥、扁豆、蓮子、芡實(shí)等；肝陰不足，氣火有余者，配伍烏梅、石榴皮、煨訶子，加大白芍的用量，少佐疏理肝氣藥物。辛紅等[19]對蔡淦教授經(jīng)驗(yàn)方扶土抑木方(由白術(shù)、白芍、陳皮、防風(fēng)、烏梅等組成)治療腹瀉型腸易激綜合征肝氣乘脾證臨床療效進(jìn)行了觀察，結(jié)果表明，抑木扶土方可改善其臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

4 治療先天，不離后天

脾為后天之本，腎為先天之本。腎有賴于脾胃所消化吸收的水谷精微充養(yǎng)，而脾胃之體用有賴于腎之陰陽的溫煦滋養(yǎng)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费裕骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉?！盵1]而谷氣盛，則元?dú)馐?，五臟盛。因此，蔡淦教授認(rèn)為，補(bǔ)腎需重視從脾胃入手，此其一；其二，補(bǔ)腎之藥，大多滋膩重沉，難于消化，補(bǔ)脾胃之藥有助運(yùn)化。

臨床癥見氣短乏力，腰膝酸軟，腰背痠痛，畏寒肢冷，小便清長，舌淡胖，脈細(xì)弱者，屬于脾腎不足，陽氣虧虛，蔡淦教授多從健脾益氣，溫腎固本入手。如腎虛癥狀較輕，且腎之陰陽虛損不典型者，常選用香砂六君子湯加用菟絲子、沙苑子、杜仲、川斷、桑寄生、懷牛膝等溫和補(bǔ)腎藥物，此類藥物，一般不滋膩礙脾，且藥性不過于溫燥。對于有脾氣虛弱，兼有腎陽不足的患者，常用六君子湯加四神丸加減化裁，并酌情選用巴戟天、淫羊藿、胡桃肉等。如脾胃虛寒明顯，轉(zhuǎn)用理中湯和四神丸加減，常配伍葫蘆巴、蓽澄茄、附子、肉桂、蓽茇等。如久泄患者，因于體質(zhì)、藥物等因素，病程日久，耗傷氣陰，久則及腎，導(dǎo)致脾腎陰虧者，蔡淦教授常用參苓白術(shù)散合水陸二仙丹加減化裁，如陰虛明顯者，加烏梅、山茱萸、熟地黃、枸杞子、覆盆子等。

脾主運(yùn)化水濕，腎主水。脾運(yùn)化水濕功能失常，則濕濁邪氣阻滯中焦，清氣下流，濁氣上犯，升降異常。李東垣認(rèn)為，“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)，脾胃氣虛則下流于腎，陰火得以乘土位?！币虼?，雖然慢性腎功能衰竭病位在腎，但病機(jī)與脾胃關(guān)系密切。蔡淦教授采用補(bǔ)脾胃(益氣)、降陰火(或散陰火)的治療原則，制定健脾清化湯，由炙黃芪、人參、蒼術(shù)、黃連、黃芩、草果組成。方中炙黃芪、人參、蒼術(shù)健脾胃，補(bǔ)元?dú)猓稽S連、黃芩降陰火，清濕熱；蒼術(shù)、草果燥濕健胃，全方共奏健脾益氣，清熱化濕之功。何立群等[20]報(bào)道，用健脾清化方治療早中期慢性腎功能衰竭表現(xiàn)為脾虛濕熱證的患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用健脾清化方，能顯著降低血脂，提高細(xì)胞免疫功能，從而改善腎功能，降低蛋白尿[21]。

胃氣壯，則臟腑生化有源，營衛(wèi)氣血充足。一旦胃氣受損，臟腑生化乏源，營衛(wèi)氣血虧虛，升降失常，則百病由生。因此，蔡淦教授強(qiáng)調(diào)，治療內(nèi)傷疾病應(yīng)注重脾胃。