李茜 董昌武 王奇林 宋敏

朱濤如(1900—1974),安徽省蕪湖市名老中醫(yī),著有《朱濤如臨床治驗(yàn)》,在臨證中注重守正創(chuàng)新,創(chuàng)制新制龍牡湯、新制茯苓皮湯、新制白扁豆湯、新制百日咳飲等諸多驗(yàn)方[1]。高爾鑫(1939—2020),師從朱濤如先生,北京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師,安徽中醫(yī)藥大學(xué)教授,著有《我的中醫(yī)之路》《醫(yī)學(xué)新悟》《高爾鑫臨證疑難醫(yī)案精粹》等。

朱濤如新制龍牡湯具有益陰潛陽(yáng)和健脾和營(yíng)等功效,適用于頭暈?zāi)垦?脈來(lái)弦數(shù)而大,證屬腎水不足,水不涵木,肝陽(yáng)上逆者[2]。其方藥組成:生牡蠣20 g、花龍骨20 g、大熟地15 g、阿膠10 g、酥龜板15 g、杭白芍10 g、酸棗仁10 g、朱茯神10 g、大麥冬10 g、粉丹皮10 g、炙甘草6 g。常根據(jù)辨證,若脾虛加北黃芪10 g、白扁豆20 g、淮山藥15 g、蓮子肉10 g等。方中以龍骨、牡蠣為君藥,長(zhǎng)于收斂固澀、潛陽(yáng)熄風(fēng),潛浮陽(yáng)以澀陰精;配熟地、龜板、阿膠以育陰潛陽(yáng);白芍、酸棗仁、丹皮滋陰柔肝和營(yíng);合黃芪、山藥、白扁豆、蓮子肉益氣健脾;以炙甘草調(diào)和諸藥。

1 驗(yàn)案三則

1.1婦女圍絕經(jīng)期心律失常案

患者,女,49歲,以“心慌胸悶氣短”為主訴就診?；颊咂剿鼐袂芳?情緒不穩(wěn),多慮焦躁,面烘熱而自汗出。月經(jīng)數(shù)月一行,潮期遷延數(shù)十日,抑或崩漏淋漓不止,三五日間量大如涌,夾黑色瘀塊。神疲乏力,動(dòng)則作喘,大汗淋漓呈欲厥狀。心電圖指示陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)性房性早搏、室性早搏可達(dá)18次/分,心率達(dá)192次/分,二聯(lián)律和三聯(lián)律頻現(xiàn)。舌質(zhì)暗淡,苔薄膩,脈結(jié)代疾。西醫(yī)診斷:圍絕經(jīng)期心臟功能性改變、更年期綜合征。經(jīng)激素代替和對(duì)癥治療無(wú)效后轉(zhuǎn)至中醫(yī)治療。中醫(yī)診斷:心悸;臟燥。辨證:營(yíng)衛(wèi)不和,氣虛血少,心絡(luò)失養(yǎng),肝郁氣滯。治法:調(diào)和營(yíng)衛(wèi),養(yǎng)血活血,寧心安神,疏肝解郁。方藥以朱濤如新制龍牡湯、甘麥大棗湯、炙甘草湯、柴胡疏肝散、四物湯化裁治之,處方:龍骨15 g、牡蠣30 g、酸棗仁12 g、熟地黃12 g、茯神30 g、阿膠沖服12 g、生地黃12 g、炙甘草10 g、麥冬30 g、大棗15 g、淮小麥30 g、當(dāng)歸15 g、生白芍15 g、赤芍10 g、川芎12 g、柴胡12 g、磁石30 g、郁金15 g、玫瑰花15 g、合歡皮15 g、合歡花15 g、沉香3 g、烏藥18 g、遠(yuǎn)志12 g,7劑,水煎服,日一劑。首服一劑后,患者便感神情稍穩(wěn),烘熱汗出漸輕,心悸稍退,眠睡安穩(wěn)。服用7劑后,諸癥俱退,僅在偶遇煩心事時(shí)短暫出現(xiàn)結(jié)代脈,平日不再有驚悸怔忡。心電圖不再提示缺血樣改變。為鞏固療效,囑續(xù)服60余劑后,患者起居已恢復(fù)如常。

按 本案患者被診斷為圍絕經(jīng)期心臟功能性改變、更年期綜合征。圍絕經(jīng)期女性雌激素水平紊亂和卵巢功能衰退所導(dǎo)致的植物神經(jīng)功能紊亂是女性圍絕經(jīng)期快速性心律失常的原因之一[3]。目前針對(duì)圍絕經(jīng)期快速性心律失常,西醫(yī)常采用美托洛爾等藥物控制心率,并使用激素代替治療,但療效尚不理想。本病患者處于更年期,女子七七,沖任虛衰,天癸竭,氣血虛少。營(yíng)衛(wèi)不調(diào),表虛衛(wèi)羸,真陽(yáng)浮于體表,故出現(xiàn)烘熱潮熱汗出等癥;津血本同源,汗出又加劇津血少,肝失濡養(yǎng)而肝魂不藏,上擾心神則虛煩不安,神魂不寧,故焦躁不安;心之營(yíng)血虧虛,心絡(luò)失養(yǎng),故出現(xiàn)代脈、促脈、疾脈、心悸怔忡等表現(xiàn)。辨治要點(diǎn):七七之時(shí),氣虛血少,營(yíng)衛(wèi)不和是造成多種系統(tǒng)癥狀的根本原因。治療更年期的肝郁氣滯而產(chǎn)生的化燥、化風(fēng)、化火等諸癥,常有疏肝解郁藥和行氣理氣藥的加入,而滋陰藥容易被忽視,因氣藥辛香走竄恐更易傷陰,若一味只強(qiáng)調(diào)疏肝解郁,恐進(jìn)一步傷陰,營(yíng)陰虧虛是更年期心悸怔忡的主因,故使用朱制龍牡湯更強(qiáng)調(diào)滋陰,是標(biāo)本兼治的考慮。以黃精、黨參、三七為主的穩(wěn)心顆粒,以其益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的功效,常報(bào)道用于治療婦女圍絕經(jīng)期心血管疾病而取效[4];周亞男等[5]以“陰虛血瘀熱毒”論治圍絕經(jīng)期心血管疾病,提出治應(yīng)滋陰活血解毒,與高爾鑫強(qiáng)調(diào)相一致,氣虛血少是氣滯血瘀的前因,肝郁氣滯常是其后果,應(yīng)重視營(yíng)陰虧虛是致病之本。

1.2難治性重度失眠案

患者,女,64歲。以“反復(fù)發(fā)作性失眠,近月余徹夜不眠”為主訴就診。平素常有失眠,頭痛眩暈,不思飲食,精神恍惚。因反復(fù)失眠,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用地西泮鎮(zhèn)靜治療數(shù)年,近年加重徹夜難眠,轉(zhuǎn)至北京數(shù)家醫(yī)院,經(jīng)鎮(zhèn)靜及抗抑郁、抗焦慮,以致于精神狀況昏然不能自理,遂轉(zhuǎn)至中醫(yī)治療,前期使用健脾養(yǎng)血,寧心安神等諸方無(wú)效,轉(zhuǎn)至高爾鑫處治療?；颊哂?1個(gè)子女,形神消瘦,神疲乏力,焦躁不安,面容憔悴,神情恍惚,脈虛數(shù)而無(wú)力,舌瘦質(zhì)紅苔少,舌下絡(luò)脈充盈不足,呈細(xì)瘦狀。西醫(yī)診斷:重度失眠。中醫(yī)診斷:不寐。辨證為心肝血虛,肝腎不足,致水火不濟(jì),營(yíng)衛(wèi)不和。治法:清心肝之虛火,滋陰填精以調(diào)和營(yíng)衛(wèi),佐以鎮(zhèn)靜安神之重劑。方藥以朱濤如新制龍牡湯、甘麥大棗湯、天王補(bǔ)心丹、六味地黃丸、磁朱丸加減化裁以治之,處方:龍骨18 g、牡蠣30 g、生地黃15 g、生白芍15 g、阿膠12 g、龜板12 g、熟地黃15 g、炒酸棗仁18 g、朱茯神30 g、苦參30 g、遠(yuǎn)志12 g、珍珠母30 g、磁石30 g、五味子10 g、合歡花15 g、丹參30 g、地龍18 g、徐長(zhǎng)卿15 g、琥珀粉吞服2 g,煎兩次混合后取500 mL,囑在入睡前1小時(shí)服一次,在次日10點(diǎn)服第2次,共7劑?；颊呤状畏幃?dāng)天便酣然入睡,次日8時(shí)方醒,快然表示通體舒暢。囑繼服完7劑。為鞏固療效,考慮便捷度,改用天王補(bǔ)心丹每日2次,每次10 g,繼服一月余,隨訪未復(fù)發(fā)。

按 近年流行病學(xué)調(diào)查顯示,鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物存在著劑量較大,多種聯(lián)合使用等亂象[6];難治性失眠常伴隨鎮(zhèn)靜安眠類(lèi)藥物的濫用,且因鎮(zhèn)靜安眠類(lèi)藥物存在依賴性,長(zhǎng)期服用致使患者精神昏昏然甚至不能自理,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本病病案特點(diǎn):患者生育11個(gè)子女,中年時(shí)勞頓磋磨,而今年歲漸長(zhǎng),氣血耗傷,腎精不充,女子更以肝為先天,肝腎同源,肝血不充致肝魂不穩(wěn),虛火妄動(dòng),上擾心神,心陽(yáng)浮越,故有動(dòng)輒汗出心煩心悸等一系列癥狀。

本病辨治要點(diǎn):前醫(yī)治療不寐時(shí),常常倚重調(diào)和心脾,佐以寧心安神,卻收效不佳。本案辨證之重在平心肝之虛火,滋肝腎之陰,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),輔以鎮(zhèn)靜安神之重劑,使陰陽(yáng)交泰則安眠。中醫(yī)治療不寐常以“陽(yáng)不入陰,營(yíng)衛(wèi)失和,臟腑失衡”為總體病機(jī)[7],有數(shù)據(jù)挖掘分析現(xiàn)代名家治療中老年不寐的證型以肝腎陰虛、心腎不交、心脾兩虛為主[8],與高爾鑫強(qiáng)調(diào)相印證,在治療不寐頑癥,尤其是老年人的難治性失眠,除調(diào)心脾之法外,不可忽視肝腎不足,水火不濟(jì),營(yíng)衛(wèi)不和的病理特征。

1.3眼瞼瞤動(dòng)之小兒多動(dòng)癥案

患兒,男,4歲,以“醒時(shí)不間斷眼瞼瞤動(dòng)一年余”為主訴就診。經(jīng)腦電圖、血鈣鎂鋅等輔助檢查,西醫(yī)診斷:小兒多動(dòng)癥。血鋅低,經(jīng)補(bǔ)充鈣、鋅、維生素以及鎮(zhèn)靜安定劑等治療效果不佳,轉(zhuǎn)至中醫(yī)治療?；純翰粫r(shí)用手揉搓眼睛,身材矮小,體瘦,精神亢奮,顏面眼瞼及肢體不停頓騷動(dòng),多有言語(yǔ),不能集中注意力,坐立難安,無(wú)法入學(xué)幼兒園。脈疾而滑數(shù),舌體瘦,舌質(zhì)紅而少苔,舌中舌根濁膩而干。中醫(yī)診斷:兒童多動(dòng)癥。辨證為營(yíng)陰未充,脈絡(luò)失養(yǎng),虛火妄動(dòng)。治法:滋陰養(yǎng)絡(luò),安神定志,滌痰息風(fēng)。取朱濤如新制龍牡湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、三甲復(fù)脈湯之方義加減化裁以治之,處方:龍骨8 g、牡蠣8 g、酸棗仁5 g、麥冬6 g、遠(yuǎn)志6 g、茯神8 g、龜板6 g、磁石8 g、黃連4 g、膽南星2 g、清半夏4 g、全蝎2 g、地龍8 g、僵蠶5 g、蟬蛻4 g、甘草4 g,共5劑,日一劑,濃煎兩次,混合兩次藥汁取400 mL,早晚分服。患兒服藥后眼瞼瞤動(dòng)和躁動(dòng)不安等癥狀明顯減退,坐立時(shí)間延長(zhǎng),脈象趨和,舌體現(xiàn)紅潤(rùn),囑再服5劑。服藥一周后,諸癥皆退,無(wú)其它不適,且隨訪至患兒10歲時(shí),未曾復(fù)發(fā)。

按 本病案患兒診斷為小兒多動(dòng)癥,即注意缺陷多動(dòng)障礙,是兒童時(shí)期常見(jiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病,主要表現(xiàn)為無(wú)法集中注意力,過(guò)度活動(dòng),躁動(dòng)不安,甚至可能引導(dǎo)自傷和傷人行為[9]。目前對(duì)于該病治療效果難明,易于復(fù)發(fā),嚴(yán)重影響患兒成長(zhǎng)發(fā)育。病案特點(diǎn):患兒因喂養(yǎng)不當(dāng),身材矮小瘦弱,脾不健運(yùn)則易生濁痰,又正值稚陰稚陽(yáng)未充之時(shí),營(yíng)陰不足則易生風(fēng)化火,致風(fēng)痰阻絡(luò),神志不安,故表現(xiàn)為無(wú)法集中注意力,眼瞼瞤動(dòng),肢體動(dòng)作不斷。中醫(yī)治療小兒多動(dòng)癥,注重滋養(yǎng)營(yíng)陰,呵護(hù)稚陰稚陽(yáng)。運(yùn)用辨證論治推敲病因病機(jī),應(yīng)責(zé)之肝脾腎三臟,該病是風(fēng)痰阻絡(luò)化火而成,故擇龍牡,磁石平鎮(zhèn)稚陽(yáng);以龜板、酸棗仁、麥冬滋養(yǎng)營(yíng)陰;以半夏、膽南星、地龍、僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)痰;以黃連、茯神、遠(yuǎn)志清心安神。如此痰清風(fēng)熄,陰充而陽(yáng)守,神安脈平。臨床應(yīng)用小兒黃龍顆粒進(jìn)行隨機(jī)雙盲試驗(yàn)方式治療小兒多動(dòng)癥取得良效[10]。此外還有使用靜寧顆粒治療氣陰兩虛型小兒多動(dòng)癥收效的臨床報(bào)道,其治療用意均與朱制龍牡湯相通,均以滋陰潛陽(yáng)、安神定志為主要功效[11]。

2 與經(jīng)典名方的異同

2.1與柴胡加龍骨牡蠣湯

與柴胡加龍骨牡蠣湯相比,朱制龍牡湯同樣具有鎮(zhèn)驚安神的功效,在情志類(lèi)疾病中多有運(yùn)用。二者最大的不同是有形之邪與無(wú)形之邪的區(qū)別,兩方雖均報(bào)道可用于治療小兒多動(dòng)癥[12],但不像柴胡加龍骨牡蠣湯是以痰熱腑實(shí)所致的邪熱擾心,朱制龍牡湯是陰虛火旺所致的虛火擾心,故不再以大黃瀉熱通腑,而是更偏于滋陰潛陽(yáng),平抑肝陽(yáng),通過(guò)補(bǔ)益心脾來(lái)達(dá)到寧心安神之效。朱制龍牡湯更適用于如因陰虧不斂所致的男性夢(mèng)遺滑精,或是婦女陰精不足肝陽(yáng)浮越的更年期綜合征,陰虛肝陽(yáng)上亢水不涵木所致情緒性高血壓眩暈等陰虛型重情志因素的疾病。

2.2與枝加龍骨牡蠣湯

與桂枝加龍骨牡蠣湯相比,桂枝加龍牡湯和朱制龍牡湯均屬于收斂固澀,鎮(zhèn)靜安神的方劑。但桂枝加龍牡湯更適用于陽(yáng)氣虛伴有精神亢奮的體弱人群,而朱制龍牡湯則更適用于陰虛陽(yáng)亢所致的心神不寧。兩方雖均報(bào)道可用于治療圍絕經(jīng)期心律失常[13]、夢(mèng)遺滑精、高血壓不寐等病,若以陰陽(yáng)來(lái)劃分,二者最大不同是桂枝加龍牡湯偏于溫陽(yáng),而新制龍牡湯偏于滋陰,可謂是同病異治,證不同則方不同。

3 體悟與小結(jié)

此三例疑難病案,均歷經(jīng)多次求醫(yī),或因前醫(yī)對(duì)其病機(jī)有所忽視而錯(cuò)失良效。高爾鑫先生在應(yīng)對(duì)不同疑難病案中重視審癥求因,治病求本,針對(duì)不同病患經(jīng)歷,通過(guò)深入了解其基本情況,分析可能致病因素,并首先解決病患急切需求,充分體現(xiàn)中醫(yī)治病以人為本位的特點(diǎn)。不論是小兒稚陰未充所致多動(dòng)癥、婦女更年血少所致心律失常、老年肝腎不足所致頑固性失眠,其核心治點(diǎn)均是以朱制龍牡湯存陰液以制虛火,在此基礎(chǔ)上加以辨病對(duì)癥治療,便可收桴鼓之效。