康少杰 趙立 佘達(dá)

膜性腎病屬于腎臟疾病的一種,也是臨床上腎病綜合癥常見的一種病理類型,多見于老年患者[1]。該病發(fā)生主要原因是自身抗體識(shí)別腎小球足細(xì)胞的靶抗原,在足突和上皮下沉積致密物質(zhì),激活補(bǔ)體形成膜攻擊復(fù)合物,從而導(dǎo)致足細(xì)胞損傷,引發(fā)蛋白尿、低蛋白血癥、高血壓等臨床病癥[2]。臨床上對(duì)于膜性腎病的治療主要以控制血壓、降低尿蛋白、糾正脂代謝紊亂為主,常用的治療藥物有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等,但由于激素及免疫抑制劑長(zhǎng)期使用,均有較高的副作用。近年來有相關(guān)報(bào)道顯示,中醫(yī)在治療膜性腎病上取得一定療效,在緩解臨床癥狀上,減少藥物副作用上均有較好療效[3]。膜性腎病在中醫(yī)上屬于“水腫、尿濁”范疇,主要由于脾腎虧虛、蛋白精微失守,加之外邪入侵等因素導(dǎo)致痰濕、血瘀、脈堵,而至病情遷延難愈[4]。因此治療上常以健脾益腎、化瘀通絡(luò)為治法?；诖?本研究探討芪苓益腎通絡(luò)方聯(lián)合西藥治療對(duì)老年膜性腎病患者免疫、腎功能的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取2019年6月到2022年6月安徽省濉溪縣醫(yī)院收治的老年膜性腎病患者80例作為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組各40例。觀察組男23例,女17例,年齡65～80歲,平均(72.36±5.67)歲;病程6個(gè)月～3年,平均(1.59±0.32)年;病理分期:I期22例,Ⅱ期18例。對(duì)照組男25例,女15例,年齡65～80歲,平均(73.52±5.15)歲;病程6個(gè)月～3年,平均(1.49±0.33)年;病理分期:I期24例,Ⅱ期16例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)經(jīng)濉溪縣醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):2019-KY005)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn):符合西醫(yī)《腎臟病學(xué)》[6]中膜性腎病相關(guān)診療。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]氣虛血瘀證型;主癥有腰膝酸軟、肢體水腫、倦怠乏力;次癥:夜尿清長(zhǎng)、失眠健忘、肢體麻木;舌質(zhì)紅或偏紅,脈細(xì)數(shù)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)患者及家屬均知情并愿意簽署知情同意書;(3)對(duì)治療藥物成分不過敏者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并腫瘤疾病、傳染病者;(2)合并嚴(yán)重肝、肺等疾病者;(3)治療過程中服藥依從性較差;(4)伴有腎小球腎病、糖尿病腎病者。

1.5治療方法

對(duì)照組采用西藥治療:復(fù)方環(huán)磷酰胺片(通化茂祥制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字:H22026738),口服劑量為1.5～2.0 mg/(kg·d);醋酸潑尼松片(上海上藥信誼藥廠有限公司,國藥準(zhǔn)字:H31020675)起始口服量為0.8～1 mg/(kg·d),最大劑量不超過60 mg/天,服用8周后規(guī)律遞減。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予芪苓益腎通絡(luò)方治療,方藥組成:茯苓15 g、澤瀉10 g、車前子12 g、丹參15 g、黃芪10 g、桂枝10 g、白術(shù)12 g、麥冬15 g、紅花10 g、甘草3 g,每日1劑,水煎服,早晚各1次,兩組均連續(xù)用藥12周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 對(duì)比兩組患者治療后的臨床療效[8],于用藥12周時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià),療效標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效、無效,顯效指患者經(jīng)過治療后水腫癥狀消失,24小時(shí)尿蛋白定量恢復(fù)正常;有效指水腫癥狀明顯好轉(zhuǎn),24小時(shí)尿蛋白定量減少≥30%。無效指治療后水腫癥狀無任何改變,24小時(shí)尿蛋白定量<30%。總有效率(%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6.2 癥候評(píng)分 對(duì)比兩組患者治療前1天及治療后12周中醫(yī)癥候評(píng)分,根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]進(jìn)行中醫(yī)癥候評(píng)分評(píng)估,主要以主癥腰膝酸軟、肢體水腫、倦怠乏力為主,評(píng)分為0～3分,0分為無,1分為輕度,2分為中度,3分為重度,評(píng)分越高,說明癥狀越重。

1.6.3 免疫功能 對(duì)比兩組治療前1天及治療后12周時(shí)免疫功能指標(biāo),抽取患者靜脈血5 mL,置于肝素抗凝采血管內(nèi),加入淋巴細(xì)胞分離液,密度梯度離心獲取PBLCs,緩沖液調(diào)整細(xì)胞濃度為109/L,37℃下5%CO2培養(yǎng)箱內(nèi)孵育24小時(shí),采用流式細(xì)胞儀(美國BD公司)測(cè)定T淋巴細(xì)胞亞群分布情況,包括CD3+、CD4+、CD8+。

1.6.4 腎功能 對(duì)比兩組治療前1天及治療后12周時(shí)腎功能指標(biāo)變化:清晨空腹采集靜脈血5 mL,保存至乙二胺四乙酸抗凝管,-80℃冰箱保存,全自動(dòng)生化分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司)測(cè)定肌酐(serum creatinine,SCr)、24小時(shí)尿蛋白定量、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)。

1.6.5 安全性評(píng)價(jià) 對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況,記錄兩組治療期間惡心、嘔吐、頭痛、消化道出血等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療后的臨床療效比較

觀察組患者總有效率為95.00%,對(duì)照組的總有效率為77.50%,觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=5.167,P=0.023<0.05),見表1。

表1 兩組老年膜性腎病患者治療后的臨床療效比較

2.2兩組患者治療前后中醫(yī)癥候評(píng)分比較

治療前兩組中醫(yī)癥候評(píng)分相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后觀察組腰膝酸軟、肢體水腫、倦怠乏力各項(xiàng)評(píng)分均低于治療前及對(duì)照組治療后(P<0.05),見表2。

表2 兩組老年膜性腎病患者治療前后中醫(yī)癥候評(píng)分比較分)

2.3兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較

兩組患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后觀察組患者CD3+、CD4+水平明顯高于治療前及對(duì)照組治療后,CD8+水平明顯低于治療前及對(duì)照組治療后(P<0.05),見表3。

表3 兩組老年膜性腎病患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.4兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)變化比較

兩組患者治療前SCr、BUN、24h尿蛋白定量等各項(xiàng)指標(biāo)比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后觀察組SCr、BUN、24h尿蛋白定量低于治療前及對(duì)照組治療后(P<0.05),見表4。

表4 兩組老年膜性腎病患者治療前后腎功能指標(biāo)變化比較

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 對(duì)比兩組老年膜性腎病不良反應(yīng)發(fā)生情況(例)

3 討論

膜性腎病是引起腎病綜合征最常見的病理類型,其發(fā)病率較高且成慢性進(jìn)展,部分患者可在發(fā)病數(shù)年后進(jìn)展為腎功能不全[10]。膜性腎病的病因因素較為復(fù)雜,臨床尚未對(duì)其發(fā)病機(jī)制完全明確,因此治療難度也較大。對(duì)于老年患者來說,由于腎臟結(jié)構(gòu)和功能會(huì)隨著年齡的原因而發(fā)生變化,使得腎功能減弱,長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫制劑等藥物終無法耐受,還需聯(lián)合其它藥物共同應(yīng)用[11-12]。中醫(yī)認(rèn)為膜性腎病多以“水腫”為首發(fā)癥狀,是由脾腎氣虛受阻而生淤,久病入絡(luò),氣滯血瘀積聚于腎絡(luò)而至。因而膜性腎病的發(fā)病為氣虛血瘀,故治療上應(yīng)以活血化瘀、通絡(luò)健脾為主[13-14]。

“水腫”因脾虛不能制水,水漬妄行,當(dāng)以補(bǔ)脾,使脾充實(shí),且本病以脾腎陽虛,濕熱痰瘀為標(biāo),兼顧水濕等邪實(shí),應(yīng)以活血化瘀、通絡(luò)健脾為處理原則[11]。芪苓益腎通絡(luò)方是以茯苓、黃芪、澤瀉、車前子、丹參、桂枝、白術(shù)、麥冬、紅花、甘草為主要藥方,方中以茯苓、黃芪為君藥,黃芪能益氣固表,利尿托瘡;茯苓能健脾安神,利水滲濕;在以澤瀉、車前子、丹參、桂枝、白術(shù)、麥冬、紅花為臣藥;澤瀉能利水滲濕、清熱消腫;車前子能清熱通淋、滲濕止瀉;丹參能益氣活血;桂枝能溫通經(jīng)脈、助陽化氣;白術(shù)能調(diào)脾健胃;麥冬能益胃生津、清心除煩;紅花活血通絡(luò)、消腫止痛,在配合益氣滋陰,通陽復(fù)脈的甘草調(diào)和諸藥,可共同發(fā)揮活血化瘀、通絡(luò)健脾之功效。在配合西藥治療后,可有效緩解臨床癥狀,提高患者治療總有效率。

本研究還顯示,治療后觀察組患者CD3+、CD4+水平明顯高于治療前及對(duì)照組治療后,CD8+水平明顯低于治療前及對(duì)照組治療后,治療后觀察組SCr、BUN、24小時(shí)尿蛋白定量低于治療前及對(duì)照組治療后。這一結(jié)果表明采用芪苓益腎通絡(luò)方治療后,能明顯改善患者腎功能,提高免疫功能?？紤]原因?yàn)?SCr、SUA、24h尿蛋白定量水平可反應(yīng)腎功能狀態(tài)[15];CD3+、CD4+、CD8+是免疫功能常用指標(biāo)[16];膜性腎病長(zhǎng)期作用不僅會(huì)損害患者腎功能,還會(huì)損傷患者免疫功能。但使用芪苓益腎通絡(luò)方后兩者指標(biāo)均能改善,這是源于現(xiàn)代藥理中,黃芪能減少腎小球?yàn)V過屏障損傷,擴(kuò)充血管,改善微循環(huán),增加腎血流量,減少尿蛋白[17];白術(shù)能調(diào)節(jié)患者免疫,還能抑菌、抗凝等作用[18];丹參具有抗氧化、抗血栓、保護(hù)腎臟的作用[19];茯苓能可增強(qiáng)非特異性免疫系統(tǒng),還能提高特異性免疫系統(tǒng)。因此,加用芪苓益腎通絡(luò)方治療后能使患者腎功能、免疫指標(biāo)均得到改善[20]。最后本研究顯示,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),暫無法明確表明芪苓益腎通絡(luò)方能減低藥物不良反應(yīng),可擴(kuò)大樣本例數(shù)進(jìn)一步探究。

綜上所述,采用芪苓益腎通絡(luò)方治療老年膜性腎病患者后,能降低患者中醫(yī)癥狀評(píng)分,改善腎功能及免疫功能,提高患者治療總有效率,值得臨床推廣應(yīng)用。