楊柳　熊小花　王莘智

【摘 要】 高尿酸血癥作為痛風(fēng)的早期階段，總屬中醫(yī)學(xué)“濁病”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾腎不足，內(nèi)外合邪致清濁反作、濕濁蘊(yùn)結(jié)為基本病因病機(jī)；強(qiáng)調(diào)治療上以升清降濁理論為基礎(chǔ)，除祛濕降濁外，更要顧護(hù)脾腎陽(yáng)氣，適當(dāng)調(diào)達(dá)肝氣，臨床運(yùn)用升陽(yáng)化濁湯（蒼術(shù)、黃芩、薏苡仁、玉米須、梔子、白術(shù)、桂枝、柴胡、黑茶）治療效果顯著?；谏褰禎崂碚撎接懮?yáng)化濁湯，以期為高尿酸血癥的中醫(yī)臨床治療與應(yīng)用提供新思路。

【關(guān)鍵詞】 高尿酸血癥；升清降濁；升陽(yáng)化濁湯；正本清源；辨治

高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）是嘌呤代謝障礙引起的慢性代謝性疾病。HUA不僅是痛風(fēng)的早期階段，也是引起高血壓、糖尿病、冠心病和慢性腎臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。眾多研究及觀(guān)察表明，高尿酸水平會(huì)激活免疫系統(tǒng)、引起血流動(dòng)力學(xué)改變，不僅會(huì)導(dǎo)致腎組織缺血和缺氧而加速腎功能惡化，還與卒中、急性心梗及心衰的發(fā)生密切相關(guān)［2］，因此，需要加強(qiáng)對(duì)HUA的生活監(jiān)管并積極配合相應(yīng)治療。臨床常見(jiàn)HUA患者癥狀不明顯，但血尿酸水平居高不下，難以經(jīng)飲食及運(yùn)動(dòng)降低尿酸，從而為誘發(fā)痛風(fēng)及其他全身類(lèi)疾病埋下隱患。升陽(yáng)化濁湯（蒼術(shù)、黃芩、薏苡仁、玉米須、梔子、白術(shù)、桂枝、柴胡、黑茶）為王莘智受升清降濁理論啟發(fā)所創(chuàng)，臨床治療無(wú)癥狀HUA藥效明確。從升清降濁理論探討HUA的病因病機(jī)，有利于從“濁病”出發(fā)更好地理解和重視HUA，解析升陽(yáng)化濁湯的辨證治療，以期為HUA的中醫(yī)臨床治療與應(yīng)用提供新思路。

1 升清降濁理論

1.1 升清降濁理論簡(jiǎn)述 清，乃清升之陽(yáng)氣；濁，指重濁之陰質(zhì)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》謂：“寒氣生濁，熱氣生清……清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅。”言及人體輕清無(wú)形之陽(yáng)氣走上七竅，而相對(duì)重濁有形之氣則下至前后二陰，提出正常情況下清陽(yáng)、濁陰的升降規(guī)律乃清升濁降；故清陽(yáng)上升、濁陰下沉是機(jī)體的生理特性，亦是維持人體一切正常生命活動(dòng)的基礎(chǔ)?！稖?zé)嵴摗吩唬骸皾衽c溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也?！敝赋鰸駸嶂敖徽?、蒙蔽清竅屬濁邪致病，不僅將濕熱溫邪歸屬于濁邪，亦表明濁邪歸陰，濁趨于下的特性。若清濁升降反作、氣機(jī)升降失常，極易致生腹痛腹瀉、痞滿(mǎn)噯氣等病癥，是為“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹”。

1.2 升清降濁理論與肝脾腎 清濁的升降離不開(kāi)臟腑的正常運(yùn)作，尤以脾胃、肝腎為要。脾氣升清，胃氣降濁，脾胃乃氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐，“四維之病，悉因于中氣”，指出影響人之精、神、氣、血的四維之病皆起于中氣失常，強(qiáng)調(diào)脾胃中氣乃是維持和保障清濁升降有序、精神氣血功能正常的關(guān)鍵。腎主氣化，為樞機(jī)之源，司氣機(jī)之升降，腎氣可升發(fā)蒸騰輕清之精氣上至髓海腦竅，亦可下沉助三焦下降之濁液輸于膀胱以分清泌濁。而肝主疏泄、主升陽(yáng)，可協(xié)助脾胃氣機(jī)升降及正常運(yùn)化創(chuàng)造條件，進(jìn)而維持氣血津液正常運(yùn)行，《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿(mǎn)之癥在所難免?！币坏└螝庥魷蚯尻?yáng)失升，或肝木亢盛太過(guò)克制脾土，同樣影響脾胃清濁升降導(dǎo)致中焦不適。

1.3 升清降濁理論與HUA 尿酸是人類(lèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，長(zhǎng)期高尿酸狀態(tài)下尿酸鹽過(guò)飽和、尿酸鹽晶體沉積而產(chǎn)生痛風(fēng)，故而HUA是痛風(fēng)發(fā)生的先決條件［3］。STAMP等［4］通過(guò)數(shù)據(jù)追蹤分析證實(shí)HUA與痛風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間存在尿酸濃度依賴(lài)關(guān)系。作為痛風(fēng)的前驅(qū)期，HUA多被醫(yī)家歸于中醫(yī)學(xué)“未病”“伏邪”范疇。錢(qián)玉中等［5］根據(jù)朱良春對(duì)痛風(fēng)“濁瘀痹”［6］的命名特點(diǎn)，結(jié)合HUA尿酸濁邪致病的病理基礎(chǔ)，提出HUA的新病名“濁瘀病”。吳素素等［7］從王新陸的“血濁理論”中受到啟發(fā)，嘗試從“血濁”論治HUA。

王莘智受升清降濁理論影響，認(rèn)為HUA及痛風(fēng)總屬“濁邪致病”范疇，其病理基礎(chǔ)是機(jī)體血尿酸水平升高，中醫(yī)學(xué)本質(zhì)為體內(nèi)濕濁郁阻，臨床亦需要重視。無(wú)癥狀HUA患者大多飲食不節(jié)，自傷脾胃，脾胃清陽(yáng)不升、運(yùn)化功能下降，致濕濁困阻，水谷精微難以化生氣血，日久損及肝腎，氣機(jī)升降失司，升清降濁功能失常，濁邪入血，遍及全身臟腑關(guān)節(jié)，濕濁郁而化熱，最先發(fā)為痛風(fēng)。卞華等［8］認(rèn)為，HUA多因脾胃不足、肝腎升降失調(diào)致尿酸濁邪內(nèi)生，化痰生濕、流注骨節(jié)經(jīng)絡(luò)而成痛風(fēng)，強(qiáng)調(diào)清濁升降失常是痛風(fēng)及HUA的核心病機(jī)。故HUA的中醫(yī)治療意在通過(guò)升清降濁理論培補(bǔ)脾腎、條達(dá)肝氣，恢復(fù)清陽(yáng)上行、濁陰下趨的走向，在正本培元、顧護(hù)陽(yáng)氣的基礎(chǔ)上，祛濕泄?jié)?，減少或及時(shí)阻止其發(fā)生、發(fā)展。

2 升清降濁理論多元的臨床應(yīng)用

多位醫(yī)家從脾、肝、腎等臟腑出發(fā)解讀升清降濁理論，總體認(rèn)為升清降濁是人體氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的核心，能夠?qū)UA、痛風(fēng)以外的多種全身代謝性疾病辨證論治。

王菲等［9］發(fā)現(xiàn)，升清降濁丸能影響免疫性肝損傷小鼠Th1/Th2亞群平衡，對(duì)免疫性肝損傷起保護(hù)作用。孫鑫等［10］在臨床研究中采用升清降濁法靈活運(yùn)用瀉心湯類(lèi)方治療糖尿病，降糖及改善并發(fā)癥效果顯著。黎志彬等［11］研究發(fā)現(xiàn)，升清降濁膠囊可能通過(guò)調(diào)控Toll樣受體/核轉(zhuǎn)錄因子-κB信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路降低5/6腎切除大鼠血液循環(huán)中的腸源性毒素脂多糖、硫酸吲哚酚水平，進(jìn)而促進(jìn)腸道屏障修復(fù)。侯凌波等［12］亦發(fā)現(xiàn)，升清降濁膠囊能改善慢性腎衰竭患者的臨床癥狀及腎功能指標(biāo)，提高生活質(zhì)量。這些研究與探索是我們從中醫(yī)多維角度領(lǐng)悟升清降濁機(jī)制、觀(guān)察疾病演化、豐富診療思路的裨助。

3 HUA的病因病機(jī)

HUA的發(fā)病基礎(chǔ)為本身偏頗體質(zhì)，基本病因是脾腎不足，內(nèi)外合邪，基本病機(jī)為清濁反作、濕濁蘊(yùn)結(jié)。病位主在脾腎，其次在肝，其中脾腎不足為本，濕、濁、痰、瘀、熱互結(jié)為標(biāo)，總屬虛實(shí)夾雜之證。

3.1 偏頗體質(zhì)是發(fā)病基礎(chǔ) “人之始生，以母為基，以父為楯”，遺傳因素及環(huán)境影響對(duì)原發(fā)性HUA和痛風(fēng)起重要作用，西醫(yī)學(xué)目前已發(fā)現(xiàn)數(shù)十種影響HUA生成及排泄的基因［13］。中醫(yī)體質(zhì)是人體在先天遺傳基礎(chǔ)和后天多重影響下所形成的固有特質(zhì)及個(gè)性特征［14］，不同體質(zhì)使人對(duì)致病因素的易感性和疾病轉(zhuǎn)歸的傾向性各異。李顯紅等［15］對(duì)

677例原發(fā)性HUA患者中醫(yī)體質(zhì)分布特征進(jìn)行觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)53.8%的HUA患者以氣虛質(zhì)為主，兼夾痰濕質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)及陰虛質(zhì)，提出氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)是HUA常見(jiàn)的中醫(yī)偏頗體質(zhì)類(lèi)型。由此可見(jiàn)，氣虛體質(zhì)是HUA重要的發(fā)病基礎(chǔ)，這與升清降濁理論重視顧護(hù)脾胃清氣、補(bǔ)益腎氣的原理不謀而合。

3.2 脾腎不足、內(nèi)外合邪是基本病因 《張氏醫(yī)通》云：“肥人肢節(jié)病，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛……壯年人性燥親嗜膏粱厚味?！迸R床亦發(fā)現(xiàn)，HUA患者大多豐肌大腹，嗜食膏粱厚味，此乃飲食不節(jié)為先。若饑飽失常、飲食偏嗜久之則損傷脾腎陽(yáng)氣，人體正氣不足，先天稟賦不耐，在外為受風(fēng)寒濕熱之邪侵襲，以濕邪困厄機(jī)體為主；在內(nèi)則是陽(yáng)氣虧虛，脾之升清運(yùn)化、腎之化氣泄?jié)岙惓?，引起氣機(jī)升降失調(diào)，清濁升降失常，水液代謝紊亂，導(dǎo)致內(nèi)外濕濁合而為病。

3.3 清濁反作、濕濁蘊(yùn)結(jié)是基本病機(jī) 機(jī)體正常氣化及水液代謝失常，清陽(yáng)不升，濕濁不降，清濁代謝失常，則濁邪遍生，濕濁蘊(yùn)結(jié)，郁阻氣血，發(fā)為本病。清濁反作，濕濁蘊(yùn)結(jié)，長(zhǎng)期可致尿酸濁邪侵入人之血、絡(luò)，若留滯于筋骨關(guān)節(jié)，不通則痛，發(fā)為痛風(fēng)之痹；陰津虧損、燥熱偏盛，是為消渴；濕濁、痰瘀阻滯血脈，并發(fā)中風(fēng)或胸痹；濕濁瘀聚日久成毒，釀生濁毒，積聚于腎則為關(guān)格。西醫(yī)學(xué)研究亦發(fā)現(xiàn)，尿酸與Na+形成的尿酸鈉結(jié)晶，可沉積于關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨及腎等處，引起關(guān)節(jié)炎、尿路結(jié)石及腎臟疾病［16］。

4 升陽(yáng)化濁湯辨治HUA

升陽(yáng)化濁湯是王莘智以升清降濁理論為法，結(jié)合HUA之脾腎不足為本，濕、濁、痰、瘀、熱互結(jié)為標(biāo)的臨床特點(diǎn)化裁而成。

4.1 顧護(hù)陽(yáng)氣、祛濕降濁——臨床運(yùn)用升陽(yáng)化濁湯

4.1.1 正本清源 《雜病會(huì)心錄》曰：“脾元健運(yùn)，則散精于肺，而肌腠堅(jiān)固，外濕無(wú)由而入；腎氣充實(shí)，則陰陽(yáng)調(diào)和而升降有度，內(nèi)濕何由而生?！睆?qiáng)調(diào)調(diào)理臟腑以升清陽(yáng)，阻絕濕濁化生之源。方中蒼術(shù)擅燥濕健脾、祛濕化濁，能勝四時(shí)不正之氣，偏治濕濁內(nèi)蘊(yùn)之實(shí)證；白術(shù)乃“補(bǔ)氣健脾第一要藥”，益氣健脾，燥濕利水，擅療中焦不足之虛證；兩者并用可內(nèi)外共調(diào)。佐以小劑量桂枝助陽(yáng)化氣，既可溫扶脾陽(yáng)助運(yùn)化水濕，又可溫補(bǔ)腎陽(yáng)助膀胱氣化瀉濁。方中加入升散之柴胡以助升舉清陽(yáng)，“諸風(fēng)藥升發(fā)陽(yáng)氣，以滋肝膽之用，是令陽(yáng)氣生”，配伍時(shí)利用柴胡升發(fā)、向外之特性，取其升陽(yáng)除濕、疏肝引經(jīng)之用，實(shí)現(xiàn)糾正機(jī)體陽(yáng)氣偏衰，恢復(fù)臟腑功能協(xié)調(diào)的目的。

4.1.2 祛濕通利 《溫病條辨》言：“逐邪者，隨其性而宣泄之，就其近而引導(dǎo)之?！盚UA之尿酸濁邪經(jīng)三焦、血脈游溢全身，歸屬腎經(jīng)小便代謝，可清三焦、利小便，因勢(shì)利導(dǎo)以降濁。方中黃芩擅清中焦?jié)駸?；配伍辛溫之法半夏，既可防止苦寒涼遏太過(guò)，又可化除臟腑痰濕；梔子歸屬三焦，苦燥利濕以下焦為主，清熱涼血；薏苡仁淡滲甘補(bǔ)，健脾補(bǔ)中，利水滲濕，其性涼可清熱解毒；配合玉米須加強(qiáng)利水滲濕通利，促進(jìn)尿酸濁邪排泄。

4.1.3 治之以蘭 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云：“治之以蘭，除陳氣也。”蘭指芳香化濁、辛香祛濕之物；陳氣指郁積陳腐之氣，如久困于脾的濕氣?！侗静菡x》亦載：“芳香能助中州清氣。”表明芳香化濁類(lèi)藥物可健脾和胃，舒暢氣機(jī)，宣化濕濁。本方除芳香化濕之蒼術(shù)外，加入陳香之黑茶為重要特點(diǎn)。黑茶屬發(fā)酵類(lèi)茶，在減肥降脂、胰島素抵抗等方面功效突出［17］，其特有的黃色金花為冠突散囊菌，助脾和胃以生清；制后色黑入腎，利尿行水以降濁［18］。本方取黑茶芳香化濕以瀉濁、健脾消食以升清之特殊功用，甘淡之性尚可調(diào)和諸藥。趙冉［19］通過(guò)建立HUA小鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，黑茶一方面可通過(guò)抑制HUA小鼠肝臟腺苷脫氨酶、黃嘌呤氧化酶活性抑制尿酸生成，另一方面能下調(diào)腎臟尿酸重吸收蛋白mURAT1、mGLUT9的蛋白質(zhì)與mRNA的表達(dá)水平，促進(jìn)尿酸排泄，提出干預(yù)氨基酸代謝可能是黑茶抗HUA的主要機(jī)制［20］。

4.2 未病先防、既病防變——積極干預(yù)并重視HUA 中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！碧岢鲳B(yǎng)生防病的治療大法為未病先防，既病防變，HUA及痛風(fēng)亦如是。濁之為病，大多具有起病隱匿、病程較長(zhǎng)、療效不佳、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)［21］。原發(fā)性HUA作為典型的清濁反作、濕濁蘊(yùn)結(jié)之“濁病”，在進(jìn)展至痛風(fēng)發(fā)作前的臨床癥狀多不明顯，同樣需要引起高度重視?？稍诜乐瓮达L(fēng)及腎臟疾病中巧妙運(yùn)用中醫(yī)“治未病”思想，除積極干預(yù)飲食及生活習(xí)慣之外，以“升清降濁”為基本法則，運(yùn)用中醫(yī)藥辨證治療頑固性血尿酸升高者，要及時(shí)調(diào)理脾腎，恢復(fù)和激發(fā)人體正常氣機(jī)升降，降濁化濕瀉熱，降低血尿酸水平，改善內(nèi)環(huán)境，標(biāo)本論治［22］。

5 病案舉例

患者，男，29歲，2021年12月10日就診。以發(fā)現(xiàn)血尿酸異常升高4年余為主訴?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)血尿酸水平異常升高，無(wú)關(guān)節(jié)癥狀及其他特殊不適，未予特殊處理。此后每年體檢均提示血尿酸異常升高，最高達(dá)562 μmol·L^-1?；颊咚煊?020年12月開(kāi)始戒煙戒酒，配合低嘌呤飲食。2021年11月26日體檢提示：血尿酸548 μmol·L^-1，血壓157/91 mmHg（1 mmHg =?0.133 kPa），甘油三酯偏高，尿常規(guī)、肝功能正常。

患者身高172 cm，體質(zhì)量約83 kg，刻下癥見(jiàn)：噯氣納差，肢體乏力，間有咳嗽咳痰，痰量少，黃白相間，形體肥胖，活動(dòng)后氣短明顯，嗜睡，精神不振，飲食不慎易大便稀溏或便秘，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)自利。舌紅，苔白中微黃膩，脈沉滑。西醫(yī)診斷：①高尿酸血癥；②高血壓病1級(jí)，中危。中醫(yī)診斷：濕濁?。ㄆ⑽笟馓?、痰濕蘊(yùn)結(jié)證）。治宜益氣健脾、祛濕化痰，方用升陽(yáng)化濁湯：蒼術(shù)15 g、白術(shù)15 g、薏苡仁20 g、玉米須20 g、法半夏10 g、柴胡10 g、梔子6 g、黃芩6 g、桂枝6 g、黑茶6 g。10劑，每日1劑，水煎，分3次溫服。囑患者繼續(xù)配合低嘌呤飲食，適當(dāng)進(jìn)行飯后慢走運(yùn)動(dòng)，每日可另予黑茶泡水喝。

2021年12月23日二診，患者食欲稍振，噯氣減少，活動(dòng)后氣短減輕，精神一般，大便成形，無(wú)明顯咳嗽，但喉間有痰，嗜睡，舌脈同前。患者自覺(jué)全身沉重、乏力感減輕，空腹查血尿酸502 μmol·L^-1，效不更方，續(xù)以原方12劑，改隔日1劑，煎服法同前。囑患者節(jié)假日注意飲食，規(guī)律作息，適當(dāng)增加慢跑或騎單車(chē)活動(dòng)，每日可另予適量黑茶、陳皮、玉米須泡水喝。

2022年1月17日三診，患者食欲尚可，自覺(jué)控制食量，無(wú)明顯噯氣、氣短，精神尚可，乏力、嗜睡改善，偶有咳痰，小便稍頻，大便正常。舌淡紅，苔白，脈沉?；颊甙Y狀及舌脈象均較前好轉(zhuǎn)，可知其脾胃陽(yáng)氣漸復(fù)，升清降濁功能復(fù)常，濕濁之尿酸隨小便排泄，氣機(jī)日益調(diào)達(dá)，故原方去黃芩、梔子、桂枝，改薏苡仁、玉米須為15 g，加澤瀉、陳皮、補(bǔ)骨脂各10 g。繼服12劑，隔日1劑。囑患者嚴(yán)格低嘌呤飲食，規(guī)律作息，適當(dāng)增加游泳等有氧活動(dòng)，多飲水。

2022年2月10日四診，患者食納尚可，無(wú)噯氣、咳痰，無(wú)明顯氣短，精神佳，全身乏力及嗜睡較前明顯改善，小便稍頻，大便正常。舌淡紅，苔薄白，脈沉。查血尿酸446 μmol·L-1，甘油三酯及血壓情況較前改善。改上方為小粒丸劑，每次8～10粒（約6 g），每日2次。堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)及低嘌呤飲食。隨訪(fǎng)2個(gè)月，患者血尿酸水平控制在390～420 μmol·L^-1，血脂、血壓逐漸恢復(fù)正常。囑繼續(xù)服用，每隔2個(gè)月復(fù)診。

6 小 結(jié)

古往今來(lái)，眾多醫(yī)家對(duì)升清降濁的理論內(nèi)涵、機(jī)制法則及臨床應(yīng)用等方面繼承創(chuàng)新，不倦探索，提出了眾多真知灼見(jiàn)，對(duì)現(xiàn)代復(fù)合型疾病的治療大有裨益。HUA是臨床上常見(jiàn)的影響全身多系統(tǒng)的代謝性疾病，僅靠西醫(yī)單純的藥物治療極易復(fù)發(fā)，而中醫(yī)藥治療干預(yù)效果顯著。根據(jù)升清降濁理論用升陽(yáng)化濁湯辨治HUA，進(jìn)一步詳細(xì)闡述了升清降濁理論的部分適應(yīng)范圍，乃理論與臨床結(jié)合的應(yīng)有之義。

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收稿日期：2022-11-18；修回日期：2022-12-25