王向歌 劉愛華
【摘 要】 糖尿病腎病為糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,已受到醫(yī)生和患者的高度重視。劉愛華教授治療糖尿病腎病以升清降濁為大法并根據(jù)虛實(shí)兼夾之不同,靈活辨治,收效較好,今舉驗(yàn)案兩則,以資鑒考。
【關(guān)鍵詞】 糖尿病腎?。簧褰禎?;辨證論治
【中圖分類號】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517(2017)03-0061-02
中國是糖尿病大國,目前我國糖尿病(Diabetes Meuitus,DM)發(fā)病率已高達(dá)9.7%[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),有20%~40%糖尿病腎病患者最終發(fā)展為DN[2],劉愛華教授師承國醫(yī)大師李振華,臨床辨證施治三十余載,總結(jié)出糖尿病腎病的主要病因病機(jī),并確立了升清降濁的治療大法,今舉兩則典型案例,以饗讀者。
1 劉愛華教授對本病的認(rèn)識(shí)
糖尿病腎病在古代醫(yī)籍中并無具體病名,但其癥狀與中醫(yī)的“腎消”、“水腫”、“關(guān)格”、“腎勞”等病癥相合,故臨床上將其作為參考進(jìn)行辨證施治[3]。對其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),劉愛華教授認(rèn)為,仲景時(shí)代,人多饑餓勞役,疾病多以虛證或本虛標(biāo)實(shí)為主;而現(xiàn)代之人,少有饑寒貧苦之災(zāi),除卻先天不足,多有過饑過飽(早餐不食,晚餐加量),飲食多辛辣油膩,阻滯肝膽,損脾傷胃。又如久坐少動(dòng),壓力過大,致氣機(jī)不暢,情志郁結(jié),加之加班熬夜,子時(shí)不眠,違背人體之自然運(yùn)行規(guī)律(根據(jù)五行運(yùn)行規(guī)律,子時(shí)屬膽經(jīng)運(yùn)行,為陰至盛陽至微之時(shí),亦是陰漸消陽漸長之始,為十二經(jīng)子午流注之始,此時(shí)應(yīng)遵循陰陽之道,在睡眠中度過,如若違背,則陰陽漸失其衡,十二經(jīng)氣循環(huán)受擾,百病由生。內(nèi)經(jīng)有云:凡十一臟取決于膽,蓋由此得出),造成疾病呈的多樣小生之勢。概而論之,先天不足,后天失養(yǎng),為其總病因;飲食不節(jié),情志失調(diào),勞逸失和,導(dǎo)致的肝膽?zhàn)鰷究似⑼?,脾失健運(yùn),為始動(dòng)因素,最終脾不升清,腎失其固,先天封藏之元精及后天水谷之精隨濁陰排出,為腎消的基本病機(jī)。
關(guān)于其辨證分型,各路醫(yī)家觀點(diǎn)不一。劉愛華教授指出,腎消一病,不外乎虛實(shí)兩端,或?yàn)橐蕴摓橹鳎撝袏A實(shí),或?yàn)橐詫?shí)為主,實(shí)中夾虛,單純虛證實(shí)證實(shí)為罕見。實(shí)證多為肝膽郁熱,痰濕蘊(yùn)脾,濁精下注;虛證多以脾腎氣虛,精微不調(diào)為主,均可兼夾痰濕、氣滯、血瘀。在治療上,以升清降濁為大法,代表方為清代楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》中所創(chuàng)之升降散,其中蟬蛻、僵蠶升陽中之清陽,姜黃、大黃降陰中之濁陰[4],一升一降,以使人體清陽得升,濁陰得降,體內(nèi)氣血精津液運(yùn)行各守其法,不失其衡,最終達(dá)到陰陽和合,以平為期的狀態(tài)。在升清降濁的基礎(chǔ)上,再根據(jù)虛實(shí)兼夾的不同,予以相應(yīng)的辨證論治。
2 驗(yàn)案舉隅
2.1 驗(yàn)案1 患者XXX,男,34歲,2015年4月21日初診?;颊?月前因頭暈頭痛,尿有泡沫,在附近某醫(yī)院查空腹血糖7.75mmol/L,尿常規(guī)中尿糖(+-),尿蛋白(+),BP 200/130mmHg,遂開始口服硝苯地平緩釋片以降壓,血壓控制在140/90mmHg。后頭暈頭痛癥狀減輕,但尿液中持續(xù)有泡沫,遂來就診。癥見:偶有頭暈頭痛,納眠可,大便粘滯不爽,小便有泡沫,舌紅,苔黃膩,脈滑。診斷:1.消渴-腎消;2.眩暈。辨證為肝膽郁熱,痰濁內(nèi)蘊(yùn)。治療以疏肝利膽,清熱化濕,升清降濁為原則。方以黃連溫膽湯合升降散為主加減。藥用膽南星6g,黃連10g,姜半夏9g,枳實(shí)10g,竹茹12g,白僵蠶10g,蟬蛻6g,姜黃6g,大黃15g,鬼箭羽30g,澤瀉15g,葛根24g,黃蜀葵根30g,鹿銜草30g,積雪草30g,懷牛膝15g,桑寄生18g,杜仲15g,天麻15g,鉤丁24g。水煎服,日1劑,早晚各1次溫服。并囑患者禁食辛辣油膩,勿過飽,少吃或不吃甜食,用餐半小時(shí)后適量運(yùn)動(dòng),勿過勞,勿熬夜。服藥30劑后復(fù)診:自訴服藥后頭腦清利,頭暈頭痛未再發(fā),大便1~2次/日,質(zhì)可,尿中泡沫明顯減少。囑守上方繼服30劑,后復(fù)查空腹血糖5.71mmol/L,尿糖及尿蛋白均為陰性,測血壓114/72mmHg。后按上方制水丸長期服用,日常調(diào)護(hù)醫(yī)囑同上。
按語:本案患者尚屬青年,而其患病,蓋由現(xiàn)代人典型之生活方式所致,暴飲暴食,久坐少動(dòng),子時(shí)不眠,情志失調(diào),終至肝膽郁熱,痰濁內(nèi)蘊(yùn)。痰濁為邪,可流竄全身上下,肝氣郁滯,風(fēng)陽內(nèi)動(dòng),挾痰濁上擾清竅,故見頭暈頭痛;痰濁下犯,蘊(yùn)于下焦,腎失其固,使精微隨痰濁從下焦流出,故見尿有泡沫。其證總體屬實(shí),兼夾有虛,故遣方黃連溫膽湯合升降散加減以疏肝利膽、清熱化濕、升清降濁、佐以天麻鉤藤飲以鎮(zhèn)肝潛陽,葛根、澤瀉利濕滋陰,鬼箭羽、黃蜀葵根、鹿銜草、積雪草以清熱解毒,消尿蛋白;本案病屬實(shí)證夾虛,故治療以通、利為主,兼以補(bǔ)腎,有通因通用之意。
2.2 驗(yàn)案2 患者XXX,男,32歲,2015年12月23日初診?;颊叽蟊沅?、尿有泡沫近半年,未予特殊處理,就診前查尿常規(guī):尿蛋白(+),尿糖(+),肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶66U/L,血脂四項(xiàng):總膽固醇6.36mmol/L,甘油三酯4.9mmol/L??崭寡?0.74mmol/L。彩超示:非均勻性脂肪肝,膽囊壁毛糙。今來就診,癥見:納一般,反酸燒心,乏力,偶有腰酸,眠尚可,大便溏,1次/d,偶帶血絲,小便有泡沫,舌紅苔厚膩,脈沉。測血壓100/65mmHg。既往發(fā)現(xiàn)高血壓2個(gè)月,平時(shí)口服苯磺酸氨氯地平片,血壓控制可。診斷:1.消渴-腎消;2.便溏。辨證為肝郁脾虛,濕濁下注,治療以益氣健脾、疏肝利膽、升清降濁為主。方以當(dāng)歸補(bǔ)血湯、二陳湯合升降散為主加減。具體用藥如下:黃芪30g,當(dāng)歸15g,生山藥15g,陳皮6g,姜半夏9g,蒼術(shù)10g,土茯苓24g,生薏苡仁30g,干姜5g,千里光30g,白僵蠶10g,蟬蛻6g,姜黃6g,澤瀉15g,煨葛根20g,鬼箭羽30g,黃蜀葵根30g,積雪草30g,鹿銜草30g,懷牛膝15g,杜仲15g水煎服,日1劑,早晚各1次口服。同時(shí)囑患者調(diào)暢情志,忌辛辣油膩食物,避免甜食,適量運(yùn)動(dòng),服藥14劑之后,便溏、反酸燒心明顯好轉(zhuǎn),尿中泡沫減少;續(xù)服14劑后,患者自覺胸中暢快,反酸燒心未再犯,大便正常,小便清亮。查肝功、尿常規(guī)、空腹血糖已恢復(fù)正常,總膽固醇輕微偏高。囑原方治水丸繼服固效。
按語:本案亦為青年糖尿病腎病,致病病因類似,但由個(gè)體差異,而最終病機(jī)及癥狀不同?;颊唛L期情志郁結(jié),飲食不當(dāng),子時(shí)不眠,致使肝膽郁滯,不僅不能助脾運(yùn)化,反克脾土,惡性循環(huán),使痰濕內(nèi)生,濕熱交蒸。脾胃失于運(yùn)化,則見反酸燒心,脾氣虧虛,中焦氣機(jī)升降失常,濕濁挾精微下注,則見便溏、尿有泡沫。故遣方以當(dāng)歸補(bǔ)血湯、二陳湯合升降散為主加減,以益氣健脾、疏肝利膽、升清降濁。本案病癥虛實(shí)相間,故補(bǔ)虛與泄實(shí)并重。
3 小結(jié)
腎消為病,需緊抓脾不升清,腎失其固之病因病機(jī),運(yùn)用“升清降濁”之治療大法,同時(shí)辨別疾病虛實(shí),辨證使用升降散。另遵循中醫(yī)“未病先防,既病防變,已瘥防復(fù)”的原則,在辨證使用藥物治療的同時(shí),注重病因的祛除,將事半功倍。同時(shí)囑患者避風(fēng)寒,暢情志,節(jié)飲食,勞逸結(jié)合,法于自然,以避免病情反復(fù)。
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(收稿日期:2016-11-14 編輯:穆麗華)