史中昊　侯佳奇　薛鸞

【摘 要】 絡(luò)病是內(nèi)傷雜病中常見的病理基礎(chǔ)及關(guān)鍵因素。原發(fā)性干燥綜合征作為一種常見的自身免疫性疾病，其病因病機與絡(luò)脈的生理功能失調(diào)密切相關(guān)，同時本病纏綿反復，符合“久病入絡(luò)”的疾病發(fā)展規(guī)律。通過回溯絡(luò)病及燥證經(jīng)典古籍，探析中醫(yī)絡(luò)病理論與原發(fā)性干燥綜合征辨證論治的相關(guān)性，為從“絡(luò)”論治原發(fā)性干燥綜合征提供理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性干燥綜合征；燥痹；絡(luò)脈；通絡(luò)法

原發(fā)性干燥綜合征（primary Sj?gren's syndrome，pSS）是以侵害唾液腺、淚腺等外分泌腺為主要特征，以口眼干燥為常見臨床表現(xiàn)的一種慢性自身免疫性疾病。超過1/3的pSS患者可出現(xiàn)呼吸、血液、神經(jīng)等腺外系統(tǒng)累及，甚至并發(fā)淋巴瘤，增加死亡率［1］。本病屬中醫(yī)學“燥痹”“內(nèi)燥”范疇，辨治多從陰虛入手，臨床常使用滋陰潤燥法。有研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合通絡(luò)法治療pSS，可進一步緩解患者口眼干燥、腮腺腫大及系統(tǒng)癥狀［2-7］。既往文獻對滋陰潤燥研究較多，而對從絡(luò)論治敘述較少，本文依據(jù)絡(luò)病理論，從中醫(yī)經(jīng)典出發(fā)，探討“絡(luò)”與pSS發(fā)病的聯(lián)系。

1 絡(luò)的起源及功能

1.1 絡(luò)之古籍溯源 絡(luò)的描述首次出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·脈度》謂：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！保?］絡(luò)脈可概括為從經(jīng)脈分支出的十五絡(luò)脈及別出的孫絡(luò)，即經(jīng)脈橫而別出的分支部分的總稱。再謂：“諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也。”［8］按其分布，絡(luò)脈又可分為陽絡(luò)及陰絡(luò)。陽絡(luò)是指別出后循行于體表的絡(luò)脈；陰絡(luò)是指別出后循行于臟腑的絡(luò)脈［9］。絡(luò)脈外連體表，內(nèi)通臟腑，是其重要的生理特性?！端貑枴た姶唐吩疲骸胺蛐爸陀谛我?，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡(luò)脈，留而不去，入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五臟，散于腸胃，陰陽俱感，五臟乃傷，此邪之從皮毛而入，極于五臟之次也。”［10］外邪侵襲，藉絡(luò)入里，內(nèi)傷臟腑，百病始生。

1.2 絡(luò)的生理功能 絡(luò)脈的生理功能可以概括為滲津血、通灌注、貫營衛(wèi)、絡(luò)表里［11］。

1.2.1 滲津血 《靈樞·邪客》謂：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！保?］《靈樞·癰疽》謂：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫絡(luò)，津液和調(diào)，變化而赤為血?！保?］津血皆由水谷精微之氣化生，循行脈中則為血，以濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸?！鹅`樞·痛垣》謂：“腸胃受谷……血和則孫脈先滿溢，乃注于絡(luò)脈，皆盈，乃注于經(jīng)脈?！保?］水谷精微化血先滲孫絡(luò)，若津血輸布正常，在充滿孫絡(luò)后便向絡(luò)脈滲流，當絡(luò)脈充盈后則灌經(jīng)脈，以此周身氣血津液充沛則得以實現(xiàn)。故曰：“血氣之輸，輸于諸絡(luò)?！保?］

1.2.2 通灌注 《靈樞·小計解》謂：“節(jié)之交三百六十五會者，絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)者也?！保?］《靈樞·本藏》謂：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。”［8］津血屬營陰，有潤澤濡養(yǎng)之效，絡(luò)脈通過全身三百六十五穴貫通全身，并以此將周身氣血輸注于全身各處。在外在表則潤澤肌肉腠理、皮膚毛發(fā)、五官九竅，在內(nèi)在里則濡養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，在筋在骨則柔利關(guān)節(jié)百骸。

1.2.3 貫營衛(wèi) 《素問·氣穴論篇》謂：“孫絡(luò)三百六十五穴會，亦以應一歲，以溢奇邪，以通營衛(wèi)。”［10］孫絡(luò)布散于周身穴位之間，而營行脈中，衛(wèi)行脈外，營衛(wèi)在孫絡(luò)中貫通，孫絡(luò)通則陰陽合。故《類經(jīng)》謂：“孫脈外通于皮膚，內(nèi)連于經(jīng)脈，以通營衛(wèi)者也?！保?2］分布于體表的孫絡(luò)，作為人體氣血營衛(wèi)調(diào)和之所，為抵擋邪毒的重要屏障，孫絡(luò)功能正常才能“溢奇邪”［13］。

1.2.4 絡(luò)表里 十五別絡(luò)通過循行至與其相表里的經(jīng)脈，起到溝通表里經(jīng)脈的作用。絡(luò)脈無處不在，皮、肉、筋、脈、臟、腑、骨、髓均有所屬絡(luò)脈，以支持其功能活動［14］。故絡(luò)衰則身衰，絡(luò)強則身強。絡(luò)脈位居半表半里之處，陽絡(luò)外連肌膚腠理，溫煦、衛(wèi)外、通腠理以貫營衛(wèi)；陰脈內(nèi)通五臟六腑，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑以滲津血。

2 絡(luò)脈功能失調(diào)在燥痹發(fā)病中的作用

絡(luò)病是因脈絡(luò)受邪或內(nèi)傷傳變，而致絡(luò)脈生理功能失調(diào)，進而導致全身氣血津液失布，最終形成四肢、百骸、孔竅皆失所養(yǎng)，五臟、六腑、經(jīng)脈皆失常的病理結(jié)局。在燥證中，燥邪傷陰，津血同源，津虧則血虛，血虛則脈絡(luò)失養(yǎng)；陰血兩虛則血滯，血滯則瘀血內(nèi)生，絡(luò)脈痹阻；絡(luò)脈失和，營衛(wèi)不調(diào)則毒邪內(nèi)生；虛實夾雜，表里共病則孔竅臟腑皆受之。

2.1 脈絡(luò)空虛，津血失滲 絡(luò)脈空虛是絡(luò)病致燥的根本，氣血虧虛則津血失滲?！鹅`樞·決氣》謂：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛?！保?］水谷精微化作氣血津液，通過上焦兩藏之開發(fā)，即心主血脈及肺主宣發(fā)肅降、朝百脈的生理特性，以通達全身，熏膚充身澤毛。氣血虧則神疲乏力，生化不足則皮膚干澀，內(nèi)燥始生。劉完素在《素問玄機原病式·燥類》增加了燥的病機“諸澀枯涸，干勁皺揭，皆屬于燥”，同時“澀枯者，氣衰血少，不榮于皮肉，氣不通利，故皮膚皺揭而澀也，及甚則麻痹不仁”［15］，強調(diào)了燥的病機與氣血衰少密切相關(guān)。石壽棠于《醫(yī)原·燥氣論》中首次為內(nèi)燥立論，謂：“燥甚則目無淚而干澀?！辈㈥U釋“陰血虛而營養(yǎng)乏資”［16］為內(nèi)燥之病因，強調(diào)滋養(yǎng)陰血、通絡(luò)和營為治療內(nèi)燥的關(guān)鍵。

林珮琴于《類證治裁·燥癥論治》謂：“燥有外因、有內(nèi)因……因乎內(nèi)者，精血奪而燥生?！蓖瑯颖志澨搫t內(nèi)燥生的觀點，“諸痿由于肺熱，熱亢則液耗，百骸無所榮養(yǎng)，故手足痿弱，不能自收持，反似痹濕之癥?！保?7］將內(nèi)燥與痿躄聯(lián)系起來，內(nèi)燥致痿，皆由于陰液煎耗、百骸失養(yǎng)?！毒霸廊珪吩唬骸吧w燥盛則陰虛，陰虛則血少。所以或為牽引，或為拘急，或為皮膚風消，或為臟腑干結(jié)。”［18］

林珮琴認為，對于燥痹患者下肢痿軟，久廢不用者，輔以通絡(luò)法往往能速取功效。在臨床中可緩解患者肌痛、肌無力及中樞神經(jīng)系統(tǒng)知覺障礙等。有現(xiàn)代研究表明，約有1/5的pSS患者伴隨神經(jīng)系統(tǒng)損害，其中以周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變最為常見［19］。

2.2 絡(luò)脈瘀阻，灌溉失司 脈絡(luò)虧虛，氣血津液衰少，血液凝塞涸澀，瘀血內(nèi)生是絡(luò)病致燥的關(guān)鍵階段?！毒霸廊珪分^：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅塞，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者?！保?8］周學海于《讀醫(yī)隨筆》提出：“陰虛必血滯?！薄敖蛞簽榛鹱平?，則血行瘀滯。”［20］《燥氣論》再謂：“氣結(jié)則血亦結(jié)，血結(jié)則營運不周。”葉天士亦云：“氣血不行，絡(luò)脈瘀閉，不通則痛。”

雖再生津血，瘀血阻絡(luò)，交通灌注功能失調(diào)，津液失布、孔竅百骸失養(yǎng)則燥證益甚?！鹅`樞·癰疽》言：“營氣稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱?！保?］瘀血凝滯則營氣失和，不僅溢奇邪功能失調(diào)，而且營衛(wèi)相離、衛(wèi)氣壅遏燥熱益甚?！把}相傳，壅塞不通”“營衛(wèi)不通，血凝不流”的脈痹病機在《傷寒雜病論》中首次被提出［21］。

血液運行凝滯、阻滯于體內(nèi)，離經(jīng)之血繼而成為新的病理產(chǎn)物。瘀血生則燥甚，《金匱要略》謂：“病人胸滿，唇痿舌青，口干燥而渴，但欲漱水不欲咽……為有瘀血也；病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴……是瘀血也。”［22］明確闡述了瘀血致燥的臨床特點。清代血家名醫(yī)唐榮川于《血證論》謂：“有瘀血則發(fā)渴?！保?3］并命之為血渴，提出血滯則氣阻，津隨氣阻不得上升，明確了瘀去則渴止治療原則。

西醫(yī)學中，血瘀證?？梢娙缪ざ仍龈?、血小板高聚集性、血栓易于形成等。而除了血液異常外，血瘀證還可表現(xiàn)為血管功能失調(diào)、血管損傷、血管炎癥、微循環(huán)障礙等?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，pSS患者常伴有C反應蛋白與紅細胞沉降率升高，血黏度異常，以及血管內(nèi)壁損傷等［24］，而常見的腺管閉塞主要與炎性增生有關(guān)［25］。同時pSS血瘀證患者更易出現(xiàn)免疫球蛋白升高、類風濕因子強陽性及補體降低等，且系統(tǒng)累及率更高，更易并發(fā)淋巴瘤［26］。另有研究發(fā)現(xiàn)，pSS患者血漿可溶性凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（sTM）水平較正常組顯著增高，表明血管內(nèi)皮損傷為pSS重要病理特點［27］。高炎癥狀態(tài)可促使凝血功能異常激活，而凝血功能亢進可進一步加重炎癥反應。

2.3 營衛(wèi)失和，邪毒損絡(luò) 近代醫(yī)家認為，毒邪內(nèi)生是影響燥痹危急重癥的關(guān)鍵因素之一［3，28-32］。其產(chǎn)生的根本原因是脈絡(luò)空虛及絡(luò)脈痹阻，以致絡(luò)脈貫營衛(wèi)功能失調(diào)，外邪入里傷正，或邪毒內(nèi)生侵襲。葉天士認為：“至虛之處，便是留邪之地?！薄鹅`樞·百病始生》謂：“虛邪之中人也，始于皮膚……留著于脈，稽留而不去，息而成積?；蛑鴮O脈，或著絡(luò)脈，或著經(jīng)脈?！保?］隨著疾病發(fā)展至中后期，燥盛津虧，煉津為痰；絡(luò)脈阻滯，津液內(nèi)停，化為濕濁。痰、濕、瘀、燥互結(jié)，繼而產(chǎn)生多臟腑、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)新的病理變化。同時，痰、瘀、濕一旦形成，又阻礙氣機，致使津液更加不能輸布，則燥證愈甚而成燥毒。患者燥毒之勢非一般燥證可比擬，宛如焦土，此時若僅使用滋陰潤燥法往往收效甚微，惟有聯(lián)合疏通經(jīng)絡(luò)、清熱解毒之法才可解燃土之急。

隨著現(xiàn)代免疫研究的深入，已有大量研究表明，pSS患者存在自身免疫反應亢進［33-36］。BEZZINA等［37］發(fā)現(xiàn)，pSS患者高水平的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）會促進體內(nèi)多種白細胞介素（IL）的產(chǎn)生，而高水平的IL-6與炎癥細胞浸潤腺體組織具有一定的正相關(guān)性。pSS患者體內(nèi)產(chǎn)生的大量自身抗體與致炎因子，沉積于腺體、臟器之中加重癥狀及疾病進展，符合中醫(yī)學邪毒內(nèi)生、毒傷臟腑的理論。崔民英等［38］認為，升高的炎癥標志物、自身抗體、細胞因子、免疫復合物均與“濕、熱、瘀”等內(nèi)毒具有相關(guān)性。陳自佳等［39］證實，瘀毒證組pSS患者B細胞活化因子（BAFF）、C-X-C序列趨化因子配體13（CXCL13）、IgG水平、超聲下唾液腺病變總評分、腺體低回聲結(jié)節(jié)比例、ESSDAI評分均高于非瘀毒證組患者。李奔等［40］通過分析發(fā)現(xiàn)，pSS燥毒證患者高免疫球蛋白血癥、自身抗體陽性的比例更高。王桂珍等［41］發(fā)現(xiàn)，與虛證患者相比，濕、熱等實證pSS患者TNF-α、IL-6和免疫球蛋白等均升高。

2.4 絡(luò)連表里，臟腑受之 絡(luò)連表里，責之于“絡(luò)”的滲津血、通灌注功能失調(diào)，加之痰、濕、瘀、燥相膠結(jié)，pSS?？沙霈F(xiàn)多臟腑累及，這也是影響pSS患者預后的關(guān)鍵因素。葉天士謂“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)”，并于《臨證指南醫(yī)案》中首次提出了肺絡(luò)、腎絡(luò)、肝絡(luò)、脾絡(luò)與心絡(luò)，認為“陰絡(luò)”即內(nèi)聯(lián)五臟，維持臟腑重要生理活動的深部絡(luò)脈［42］，陰絡(luò)病則臟腑病。

肺絡(luò)不暢，則肺失宣肅、干咳少痰，臨床上約8%～38%的患者并發(fā)間質(zhì)性肺炎［43］；肺亦主皮毛，肺絡(luò)失和，則皮膚失養(yǎng)，以致瘙癢、肌膚甲錯，多發(fā)皮疹、雷諾現(xiàn)象等，此皆皮膚皺揭而澀。腎絡(luò)不暢，則氣化功能失調(diào)，水液代謝異常，pSS患者膜增生性腎小球腎炎發(fā)生率為5%～30%，同時可并發(fā)遠端腎小管酸中毒；腎主骨，故可見關(guān)節(jié)骨痛、猖獗齲頻發(fā)；腎主胞宮，故女子陰道澀痛、外陰潰瘍、白帶與月經(jīng)量減少以及閉經(jīng)等。肝絡(luò)不暢，則肝失疏泄，一身氣機失調(diào)；肝開竅于目，故見眼干眼澀、眼中異物感、眼癢、充血流淚及畏光等；肝主藏血，故pSS患者常出現(xiàn)血液系統(tǒng)累及，貧血發(fā)生率為34.1%，約30%的患者出現(xiàn)白細胞減少，5%～15%的患者可以出現(xiàn)血小板計數(shù)減少，同時pSS?？珊喜⒆陨砻庖咝愿尾?。脾絡(luò)不暢，則脾失運化，津血生化乏源，津不足則無以濡養(yǎng)四肢，致肌肉枯痿，約50%的pSS可出現(xiàn)慢性、復發(fā)性肌肉酸痛癥狀。陽明燥土得陰自安，胃絡(luò)不暢，則腐熟失常，可引起反流性食管炎、萎縮性胃炎、胃排空障礙等胃腸功能紊亂癥狀。心絡(luò)不暢，則心失所養(yǎng)。有研究發(fā)現(xiàn)，pSS患者左心結(jié)構(gòu)及功能易受影響，常見并發(fā)癥如心包積液、心房增大、瓣膜關(guān)閉不全、肺動脈高壓、心功能不全等，是影響pSS患者預后的重要因素之一［44］。心開竅于舌，故可見口舌生瘡、口潰頻發(fā)。

3 久燥思絡(luò)，通絡(luò)治燥

葉天士認為：“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)?！薄敖j(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉，久痛必入絡(luò)?！薄敖?jīng)年宿病，病必在絡(luò)?！保?5］提出了“久恙必入絡(luò)”的重要證治觀點，臨床中久病入絡(luò)往往是功能性病變向器質(zhì)性病變發(fā)展的轉(zhuǎn)折點。故葉天士云：“醫(yī)不明治絡(luò)之法，則愈治愈窮?！保?6］劉完素認為，治療燥證應通經(jīng)活絡(luò)，血脈流通則陰津得布，肌膚得養(yǎng)，涸澀、皴揭、干枯、麻木不仁皆可相應而解。

《醫(yī)學真?zhèn)鳌分^：“通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。”［47］在治燥中應巧用通絡(luò)之法，現(xiàn)歸納如下。

3.1 補虛通絡(luò)法 大凡絡(luò)虛，通補最宜［46］。生化乏源，內(nèi)燥始生；燥毒伏絡(luò)，耗傷氣血津液；燥痹日久正氣虧虛、燥毒留戀，而免疫抑制劑、激素及中藥過于攻伐傷其正。故絡(luò)虛貫穿于燥痹的每個階段，治擬酸甘化陰滋潤以生津，辛甘化陽益氣以生源。針對陰陽、氣血的虧虛程度，或以滋陰養(yǎng)血通絡(luò)；或以溫陽通絡(luò)；或以益氣固本通絡(luò)。

3.2 辛潤通絡(luò)法 “凡久恙必入絡(luò)，絡(luò)主血，藥不宜剛，佐以辛香，是絡(luò)病大旨。脈絡(luò)為病，非辛香何以開郁?！保?5］借辛之行散，外以祛邪，固營衛(wèi)、疏腠理；內(nèi)以辛潤通利以輸布津血，助諸藥深入絡(luò)脈。臨床中常選辛味藥與滋陰生津之品同用，如配伍砂仁、莪術(shù)，補而不滯，剛?cè)岵?；或選用味辛而體潤之物，如當歸、桃仁，取其“通達經(jīng)絡(luò)而不滯，濡潤血絡(luò)而不凝”之效。

3.3 化瘀通絡(luò)法 凡言其痛，則以“不通則痛，通則不痛”立論，活血祛瘀立法。王清任認為，瘀血為諸病雜病之基礎(chǔ)，去其血脈之瘀為治病之要?；钛獎t津升，祛瘀則陰復。臨床上常選用活血化瘀藥，如紅花、桃仁、牡丹皮等。若瘀毒膠結(jié)，則配伍清熱解毒之品，如白花蛇舌草、夏枯草、蒲公英等。

3.4 除痹通絡(luò)法 周學海注：“病久氣血推行不

利，血絡(luò)之中，必有瘀凝，故至病氣纏綿不愈。”［20］葉天士認為：“積年沉巧，非旦夕速效可知矣。”強調(diào)治療絡(luò)病非朝夕可愈［48］，可藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)。對于久痹、頑痹，通常選用蟲類血肉有情之品、藤類散瘀行滯之上品，以峻猛走竄之特性，達搜剔絡(luò)中之邪、宣通閉塞氣血之效。

國醫(yī)大師路志正［7］認為，肢體筋脈失養(yǎng)、脈絡(luò)不通，以致骨節(jié)疼痛是pSS的重要臨床特征，故以燥痹名之。除痹通絡(luò)法對于燥痹日久之患者尤為關(guān)鍵。國醫(yī)大師朱良春善用蛇蟲及藤類之品治療痹證［49］，認為祛邪通絡(luò)為除痹之大法［50］。痹之頑因乃毒邪伏于深絡(luò)，非草木之品可祛，唯有峻猛走竄之品，方可通絡(luò)除痹解毒。

4 結(jié) 語

中醫(yī)藥治療pSS具有一定優(yōu)勢，滋陰潤燥是為治療大法。絡(luò)病即絡(luò)的滲津血、通灌注、貫營衛(wèi)功能失調(diào)，致使絡(luò)脈虧虛、絡(luò)脈痹阻、邪毒內(nèi)生、臟腑表里俱病的疾病發(fā)展過程。筆者認為，燥痹的中醫(yī)病因病機與絡(luò)病理論具有相關(guān)性，從中醫(yī)絡(luò)病理論探討本病的辨證論治規(guī)律，有助于進一步提升臨床療效。絡(luò)以通為用，活血則津始得升，養(yǎng)血則脈始得養(yǎng)，祛瘀則陰始得復，通絡(luò)則諸證可安。因此，恢復病絡(luò)的正常生理功能是治燥的關(guān)鍵。

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收稿日期：2022-09-08；修回日期：2022-10-27