呂敏　宋祺

[摘要]氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)之一，升降出入是氣的運(yùn)動即氣機(jī)的基本形式?；跉鈾C(jī)對人體生命活動的重要性，本文立足于調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入的幾種臨床常用方法如提壺揭蓋、辛開苦降、和解樞機(jī)等，簡單論述其立法和遣方用藥思路，淺述人體氣機(jī)升降出入調(diào)節(jié)的應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]提壺揭蓋；辛開苦降；升清降濁；氣機(jī)升降出入；調(diào)暢樞機(jī)

氣機(jī)指氣的運(yùn)動，以升降出入為基本形式。氣機(jī)升降出入學(xué)說是中醫(yī)學(xué)從整體觀、恒動觀出發(fā)，研究人體生理、病理變化及其內(nèi)在規(guī)律的學(xué)說?！端貑枴ち⒅即笳摗费裕骸俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。”人體氣機(jī)升降出入運(yùn)動有常，則陰陽調(diào)和，百病不生。氣是生生不息運(yùn)動著的，為生命活動的動力來源，人體的生命活動又以五臟六腑氣機(jī)的表里配合為單位。若臟腑的運(yùn)動機(jī)制紊亂，氣機(jī)失常，則百病由生。故臨床可據(jù)此診病施治，療效顯著。本文選取幾種常用的調(diào)節(jié)氣機(jī)的思路方法進(jìn)行淺述。

1提壺揭蓋法治療癃閉——重視肺之宣發(fā)

癃閉是以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的一種病證。其中小便不暢，點(diǎn)滴而短少，病勢較緩者稱為癃；小便閉塞，點(diǎn)滴不通，病勢較急者稱為閉?！端貑枴れ`蘭秘典論》有“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”《九靈山房集》卷十“丹溪翁傳”中記載：“肺為上焦，而膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞，譬如滴水之器，必上竅通而后下竅之水出焉。”癃閉的基本病理變化在于膀胱氣化功能失調(diào)，而肺通調(diào)水道的作用是膀胱、三焦氣化的動力來源之一。肺為華蓋，為水之上源，肺氣宣發(fā)則水道通調(diào)。譬如茶壺蓋上有孔，傾之水方出，若閉其孔隙，則傾之不出。取象比類而言，揭上焦華蓋，水自從下竅而出，即所謂的提壺揭蓋法。

現(xiàn)引用病案一例，有女30歲，足月娩后小便點(diǎn)滴不出，針灸導(dǎo)引均未見效。病者癥見臍腹脹急作痛，面色咣白，呼吸短淺，心悸自汗，神疲乏力，頭暈?zāi)垦＃{食尚可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。醫(yī)者診其證屬脾肺氣虛，不能升清降濁。治宜補(bǔ)脾宣肺，化氣利尿，升清降濁。處方：炙黃芪15g，炒白術(shù)12g，杏仁10g，炙麻黃6g，桔梗6g，桂枝10g，澤瀉12g，茯苓10g，升麻9g，柴胡9g，冬葵子10g。進(jìn)服2劑，小便自通。

本證采用開上竅以通下竅之法。葉天士云，“但開降上焦肺氣，上竅開泄，下竅自通矣”，主以開肺升清之藥輔以甘淡滲利之品治療癃閉，取提壺揭蓋之意，使小便下行得通。東垣重視脾胃樞紐的升清，主張“欲降先升”；《證治匯補(bǔ)》云：“一身之氣關(guān)于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅，故小便不通，由肺氣不能宣布者居多，宜清金降氣為主。”患者產(chǎn)后氣虛，肺失宣降，不得通調(diào)水道，氣機(jī)閉塞于內(nèi)，肺本身肅降之氣不足，水津失布于下，膀胱津液輸布不利，導(dǎo)致濁液該降不降，應(yīng)出不出。故仿茶壺上蓋取孔，茶水傾之方出之理，揭發(fā)上之華蓋，通于天氣，肺氣得宣，通達(dá)于外，宣降有序，水道通調(diào)。更兼以升舉脾胃之清陽，取陽升陰自降之意，方能下竅自開，濁液自出?！疤鞖馔ㄓ诜巍?，“太陽為一身之藩籬，主膚表而統(tǒng)榮衛(wèi)”，醫(yī)者用宣發(fā)肺氣如麻杏桔梗宣降肺氣，以宣為主，配以辛味入肺及膀胱經(jīng)之桂枝調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)節(jié)氣機(jī)表里出入；入中焦之藥白術(shù)黃芪顧護(hù)中焦之時(shí)，配以升麻柴胡升清以助降濁調(diào)節(jié)升降之機(jī)。全方并未以淡滲利水之輩為主，而采用調(diào)節(jié)升降出入氣機(jī)的方法，起到啟閉利水之效。

2調(diào)暢樞機(jī)以治便秘——重視肝、脾、肺間的關(guān)系

便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。嘲其病機(jī)在于腸腑氣機(jī)壅滯，通降失常，傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)停。大腸為六腑之一，腑氣以降為順，故張仲景善用承氣下行之輩通腑瀉下。而李東垣則指出治療便秘不可妄用瀉藥，“大抵治病，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結(jié)愈甚，復(fù)下復(fù)結(jié)，極則以至引導(dǎo)于下而不通，遂成不救?！薄妒颐劁洝ご蟊汩]結(jié)》：“大便閉結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸?！狈闻c大腸相表里，腸腑通降之順，依賴于肺之肅降有常，故提壺揭蓋法治療便秘其效亦彰?！白笥艺?，陰陽之道路也”，“肝生于左，肺藏于右。”肝為陰中之陽，肝氣主升；肺為陰中之陰，肺氣主降。肝氣于左而向上升發(fā)，肺氣從右而向下肅降，上下調(diào)和，氣機(jī)暢通，則血?dú)庳炌ā｜S元御在《四圣心源》中指出脾胃樞軸之斡旋，起主持人體升降氣機(jī)的樞紐和主導(dǎo)作用。脾胃升降相因，肝氣疏泄條達(dá)為動力，木氣不乘犯脾土，脾胃即升降斡旋有常?！秱摗け嫔訇柌∶}證并治》第148條：“傷寒，表證仍在，但邪氣內(nèi)結(jié)，大便硬，陽微結(jié)，服小柴胡湯后，上焦得通，津液得下，胃氣因和，周身汗出，則表里諸證皆除?！鄙訇柛文懼鳂袡C(jī)，通達(dá)表里，同肺及脾胃共司人體升降出入之樞紐。肝膽之升發(fā)條達(dá)，使上焦開宣有常，胃腑和降，則腸腑通順。苦辛微寒之柴胡，入肝、膽、肺經(jīng)，功可調(diào)暢少陽樞機(jī)，疏肝解郁，升舉陽氣。《本草經(jīng)解》云“柴胡輕清，升達(dá)膽氣，膽氣條達(dá)，則十一藏從之宣化，故心腹腸胃中，凡有結(jié)氣，皆能散之也?！薄侗静萁?jīng)疏》云“主心腹腸胃中結(jié)氣……陽氣下陷，則為飲食積聚，陽升則清氣上行，脾胃之氣行陽道，則飲食積聚自消散矣?！蓖ㄟ^柴胡升舉肝膽之氣，直接調(diào)暢少陽樞機(jī)，使表里氣和，間接可助脾升胃降，使肺氣肅降于右，三臟氣機(jī)升降出入和調(diào)，斡旋有常，則糟粕自下。

由此可見，治療下竅不通，糟粕不下之證，未必用通下之法。因于人體是一個(gè)統(tǒng)一聯(lián)系的整體，升降相因，出入相續(xù)，故以升為降亦不失為一種良法。3柴胡湯及類方中的辛開苦降

“辛開苦降”法又稱“苦辛通降”、“寒溫并用”法，系指將辛溫（辛熱）與苦寒（苦涼）兩類不同性味與功用的藥物，相互配伍合用的一種方法。辛溫（熱）藥性屬陽，升浮上行發(fā)散，苦寒（涼）藥性屬陰，沉降下行，一陰一陽的組合，共同協(xié)調(diào)氣機(jī)的升降出入，維持人體陰陽平衡。辛開苦降法源自《素問》，立方首推《傷寒論》，后世醫(yī)家如葉天士、吳鞠通多有發(fā)揮及完善。半夏瀉心湯被稱為此法的代表方劑，基于此的論述頗多。

小柴胡湯、大柴胡湯源于《傷寒論》，“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或肋下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”；“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯，嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也。與大柴胡湯下之則愈”；“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。小柴胡湯主因正氣不足，病邪侵入少陽，少陽樞機(jī)不利，正邪分爭，膽火內(nèi)郁，進(jìn)而影響脾胃之故；大柴胡湯和解少陽兼通下里實(shí)，病機(jī)為少陽病兼里實(shí)證。二方生效之機(jī)在于調(diào)暢少陽樞機(jī)，和解表里，其組方配伍的精妙之處，其一便為“辛開苦降”之法。作為傳世名方，大家都十分熟悉柴胡湯中柴胡和黃芩的配伍一一君藥柴胡味辛散少陽半表之邪，且疏泄氣機(jī)之郁滯；臣藥黃芩味苦降半里之熱。而柴胡、枳實(shí)自身則兼具辛、苦兩性，且為調(diào)暢氣機(jī)的良藥。還有辛散如半夏、生姜，苦寒如大黃，均乃辛開苦降之配伍。柴胡湯方將上下氣機(jī)通降與表里邪正出入一并調(diào)節(jié)，難怪有方歌描述其“少陽百病此為宗”。柴胡劑用之得當(dāng)，用武之地十分廣泛。如其加減類方中的柴胡桂枝湯：除卻柴胡黃芩的配伍外，還有我們熟知的調(diào)和營衛(wèi)之桂芍配伍。桂枝辛甘溫，入主表之膀胱經(jīng)和主皮毛之肺經(jīng)，辛甘化陽，有助于主表屬陽之衛(wèi)氣的輸布；芍藥味酸，入營血功可養(yǎng)血斂陰，顧護(hù)營陰之不足，配伍桂枝，酸甘化陰，共調(diào)營衛(wèi)，且芍藥味苦，配合桂枝亦有辛開苦降之意。相較于柴胡黃芩配伍偏重調(diào)理上下氣機(jī)，桂枝芍藥配伍更傾向于調(diào)節(jié)營衛(wèi)表里出入。故劉渡舟老評價(jià)柴胡桂枝湯可治人身表里內(nèi)外、氣血上下?，F(xiàn)在臨床上，該方廣泛用于外感病、消化系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等多種疾病。