趙鈺　周全

【摘 要】 清代著名醫(yī)家黃元御的核心思想可概括為“一氣周流，土樞四象”。類風濕關節(jié)炎是

一種慢性自身免疫性疾病，可引起關節(jié)畸形，致殘率高，目前臨床存在病情容易反復等問題。從“一氣周流”理論出發(fā)，認為中土脾胃之氣升降失衡，氣機輪轉不暢是類風濕關節(jié)炎基本病機。治療應重視培補中土脾胃為要，以恢復人體“一氣周流”的狀態(tài)為目的，合理選藥取穴，使中土健運，肝脾左升，肺胃右降，中氣循環(huán)周身順暢，百病則平，為臨床治療類風濕關節(jié)炎提供了新思路。

【關鍵詞】 類風濕關節(jié)炎；一氣周流；土樞四象；中氣；黃元御

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種自身免疫性疾病，其特征是慢性全身性炎癥，導致進行性關節(jié)損傷［1］。流行病學調查顯示，RA全球發(fā)病率為0.5%～1%，有家族史者發(fā)病風險可增加3～5倍［2］。本病目前無法治愈，晚期可引起關節(jié)畸形，致殘率高。RA屬中醫(yī)學“痹病”“歷節(jié)風”等范疇。中醫(yī)學認為，正氣虧虛、外邪侵襲為致病因素，且正氣虧虛是其發(fā)病內在因素，涉及脾肝腎等臟腑。治療上祛邪通絡的同時兼顧扶正益氣，在減輕RA癥狀、改善患者生活質量等方面具有明顯優(yōu)勢［3］。然人體作為一個有機整體，脾、肝、腎等臟腑的功能失調均能影響RA的發(fā)病［4］。本文基于“一氣周流”理論，探析RA的病機與治療，以期為臨床中醫(yī)辨治RA拓寬思路。

1 “一氣周流”理論來源及內涵

1.1 “一氣周流”之天人相應 清代名醫(yī)黃元御在《四圣心源》中提出“一氣周流，土樞四象”理論，是其學術思想的總結提煉，對后世醫(yī)家有深遠影響。“一氣周流”理論源于《黃帝內經》《難經》《傷寒論》等典籍［5］。《素問·六微旨大論篇》言：“升降出入，無器不有?！笨芍f物之運轉與氣機升降變化息息相關，而《四圣心源》提出了陰陽、五行是在一氣之氣機變化過程中產生的，且黃元御認為氣機升降協(xié)調之動力是中土［6］。《四圣心源·陰陽變化》謂：“氣含陰陽，則右清濁……清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也?！币粴庵芰鹘栽谥型恋纳滴有碌靡赃\轉。“四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之浮沉……合而言之，不過中氣所變化耳?！蹦?、火、水、金四象由中土之氣升降浮沉變化形成，故曰“土樞四象”。一氣周流思想認為人體之氣是天地之氣中一個層次［7］，強調天人相應，指出氣機流轉是天地及人體生機之源。人體之氣升降失調則病，天地之氣流轉無序則生災，人生于天地之間，與天地相參，四象之木、火、水、金對應肝、心、腎、肺四臟，人體之氣的運轉亦與“一氣周流，土樞四象”理論相契合。

1.2 “一氣周流”之五臟 《四圣心源》強調臟腑機能的和諧運轉有賴于中氣流轉。中土脾胃乃樞，己土為脾，脾土升清向左上升而成肝木，肝木上升，肝氣溫暖化熱為心火，戊土為胃，胃土降濁右旋沉降為金，肺金漸降，清涼化寒形成腎水之氣，且在脾胃之樞紐調節(jié)下，心火得以下降使腎水不致過寒，又可引腎水向上，潤心火令心火不亢，水火交濟，升降有序，乃成中土為軸，中氣周流全身之“四象輪旋”。清濁之氣的運動、轉化亦依賴于中焦脾胃之氣的功能作用［8］，黃元御十分注重中氣，一身之氣升降正常，五臟方能各安其職，則百病不生。

2 從“一氣周流”理論分析RA病機

黃元御提出以脾胃為軸，斡旋四象的模式，因此，宜從周流觀念出發(fā)，重視脾胃之作用，不可孤立某一臟辨證［9］?！端氖バ脑础吩疲骸吧抵畽?，在陰陽之間，是謂中氣?！敝袣鉃槿梭w陰陽升降之樞紐，是維持臟腑相對平衡，全身之氣流轉的中樞和動力。氣的升降失常貫穿于RA的發(fā)生、發(fā)展過程?！耙粴狻笔С?，諸臟論治，根據患者癥狀，通過調節(jié)人體氣機變化，便能調整氣機周流，恢復臟腑動態(tài)平衡，使RA患者痛苦得以減輕。

2.1 脾胃受損，中氣失于斡旋 脾胃為中土，氣血化生之源，陰陽平衡之關鍵。中土之氣，己土脾氣主升，戊土胃氣主降，升降有常，形成和緩周流之態(tài)而成陰陽。故中氣健旺，則氣血之源充足，氣化如常。然中土氣虛則升降不利，以致運化無力，氣化失常，致使氣血化源不足，無以充養(yǎng)營衛(wèi)，衛(wèi)表周流之氣不固，外邪易侵入關節(jié)而發(fā)病。中土之氣乏力，則胃腐熟水谷能力減弱，后天水谷精微無法通過脾氣散精到達機體部位，致肌肉筋骨失養(yǎng)，骨節(jié)酸軟疼痛，發(fā)為痹證。脾氣不升，周流之勢受阻，濕困脾土，津液不得正常輸布，凝為痰濁，注于關節(jié)，痹阻經絡，致關節(jié)腫脹變形。若土脾氣不足，上升無力，致肝木升發(fā)受阻，氣血運行不暢，木郁土壅乃現(xiàn)；己土氣機不暢，戊土胃氣上逆，右降之勢不利，通過三焦通道下行溫暖腎水之心火受阻，致心火不能下潛溫腎，易使腎水虛寒，故中土受損、脾胃中氣失衡乃病機之本。

2.2 肝木升阻，氣機郁滯 脾氣不足，不能運化水液，濕困于脾，己土濕陷，抑制乙木升發(fā)之氣，致氣機郁滯。中土之氣健旺，則乙木升發(fā)之氣足，肝氣主升，主疏泄，疏泄有權則血脈通暢，肝主筋而榮爪，血脈通暢則肝血可滋養(yǎng)全身筋膜［10］。然己土濕陷，肝木升發(fā)無力，疏泄無權，周流之氣機受阻，肝氣郁結，脈絡閉阻，則肝血不能濡養(yǎng)筋膜，引起關節(jié)屈伸不利，且乙木升發(fā)之氣不足則氣不行血，血脈凝滯，血瘀內生，又因己土濕陷，聚而為痰，痰瘀膠結于筋脈骨節(jié)，阻礙氣機周流運轉，致關節(jié)疼痛加重。若肝郁日久，疏泄之氣機失運，則致木郁土壅，可進一步使中土升降失衡，一氣周流之有序輪轉受擾。肝木脾土相互影響，互為因果，誘發(fā)RA加重。

2.3 腎陽虧虛，封藏失職 《四圣心源·六氣解》有言：“以丁火化于癸水，故少陰之臟，最易病寒?！苯裎焱廖笟獠唤?，周身氣機升降失司，肝木無法上升化為心火，心火亦不能經三焦通道下潛溫腎，易使腎水失于溫煦而寒化。而“胃氣不降之原，原于土濕”，己土濕盛為戊土不降之因。濕困脾土，戊土右降之勢受阻，周流之氣機紊亂，中氣不運，致中土不能制約腎水而致水寒泛濫，心火無以下濟腎水，腎之陽虛水寒乃現(xiàn)。寒主收引，則致肢體拘急疼痛，腎陽虛衰不能溫煦筋骨關節(jié)，寒痹則生。再者，戊土胃氣不降，擾亂一氣之周流運行，致肺金不能隨戊土之氣右降化為腎水，以致腎水不足，腎主骨生髓，腎水不足則骨髓不充，可見腎精虧虛，腎精虧虛則骨骼失養(yǎng)，風寒濕之邪得虛而傷人，客留骨骼關節(jié)，久成骨痹［11］。

《四圣心源》中提到：“蓋水火本交，彼此相交，則為一氣，不交則離析分崩。”中土得運，心火與腎水相交，合而為一，輔助一氣周身流轉有序，若中氣不運，木土不升，戊土不降，妨礙心火下行，則腎水寒滯，水火分離，氣機紊亂，勢必影響周流之態(tài)。另一方面，腎能藏精，腎藏之精是臟腑氣化的原動力，根據“一氣周流”的圓周運動之狀，腎作為先天之本，所化之氣亦能助力一氣運動［12］。若脾腎兩虛，氣化乏源，中氣升降無力，可致全身之氣機進一步失衡，RA病情反復，預后不良。

綜上，無論肝郁氣滯，或腎陽虧虛，腎精不足，探其本質皆由中土升降失職而致，中土受損，妨礙“土樞四象”，使氣之周流有序輪轉被擾，更加不利于RA疼痛癥狀的減輕。

3 以“一氣周流”指導RA的臟腑治療

依據“一氣周流，土樞四象”理論，治療RA當補中氣化其濕，使脾氣健運，升降調暢，使脾左升、胃右降得當，肝升發(fā)疏泄有權，君火下滋、腎水上濟如常，則病自愈。

3.1 健脾復運，升降調暢 脾為中土，為全身氣機升降之樞紐，同時“四維之病，悉源中氣”，中氣是決定疾病有無的突破點。且脾為后天之本，氣血生化之源，居于中焦，上接于膈，左傍之胃［13］。脾是一氣周流運轉的中心，脾虛左升無力，或濕困于脾，可致肝、腎等臟腑氣機失調，進一步影響一氣之周流運轉，加重RA癥狀。

故RA以治脾為主，使脾氣健運，己土得升，胃氣得以降，一氣周流運轉調暢。因此，恢復脾之健運，氣機升降有序也是RA治療的核心。己土脾氣充足，津液得以運化，則脾不為濕困，脾氣升清，胃氣降濁，升降有常，諸癥得解，因此治脾當以健脾益氣、化濕通絡為本。黃元御提出：“百病之來……悉緣于太陰脾土之陽衰也?！保?4］故中氣之治，健脾化濕同時應崇陽補火，補陽以參、姜為佳，培土化濕善用薏苡仁、茯苓、白術。是以干姜暖脾，黨參健脾益氣，脾氣得升。薏苡仁燥土利水瀉濕，能補己土之精，化戊土之氣，上能清氣而利水，下能利水而燥土，中可燥土而清氣［14］。茯苓、白術健脾燥土利水，中土固護，周流恢復順暢，再酌情加入威靈仙、青風藤通絡止痛；脾虛食滯者，加焦麥芽、焦山楂、焦神曲、厚樸、砂仁等；肢冷痛甚者，加川烏、草烏、附子等。高雪嬌等［15］認為，RA治療總以益氣健脾、溫陽化濕為則，常用太子參、炒白術、茯苓、薏苡仁、砂仁、山藥、桔梗、陳皮等藥物。

3.2 調肝解郁，條達氣機 肝氣隨脾氣左升，疏泄有權；而脾主運化的功能，亦離不開肝氣的調節(jié)。黃元御重視各臟腑氣機升降調暢，亦強調左路肝木升發(fā)條達的重要性，尤其體現(xiàn)在對木郁的認識上［16］?！端氖バ脑础へ赎庯L木》論：“肝木主生……木氣抑郁而不生，是以病也。”指出肝主升，風木為百病長，肝木疏于條達，引病而生。不管是因肝木疏泄失司，橫乘脾土引起的脾失健運，還是脾失健運，反侮于肝致使肝失疏泄，都會引起肝郁脾虛，筋膜失養(yǎng)，關節(jié)屈伸不利。根據一氣周流學說，認為RA的論治，應在恢復中氣健運之時，重視疏肝解郁。臨床常用柴胡、白芍、當歸、防風等滋肝疏風。若肝郁血脈凝滯，則生血瘀，蘊于經絡關節(jié)，疼痛更甚，可加桃仁、牡丹皮、紅花等活血散瘀。高樂女等［17］在治療活動期RA時“從肝脾論治”，強調以疏肝理脾為主要治療原則，選用小柴胡湯加味疏肝調暢氣機。

3.3 溫腎益精，以助周流 濁氣右降至下，化水為腎，如胃土受損，右降不及，肺金無以降化為腎水，易見腎水不足，腎水不足則骨髓不充，可致腎精虧虛。且胃氣不降，心火亦不能隨之下行溫腎，腎陽不足則現(xiàn)。腎陽不足或腎精虧虛，則外邪易侵于骨骼引起RA發(fā)病，臨床常見關節(jié)疼痛、畏寒肢冷、腰膝酸痛、頭昏耳鳴等腎陽不足、腎精虧虛的癥狀。宜用溫腎益精、補腎通絡之法，可選腎氣丸加味。方中地黃滋腎益精填髓，滋養(yǎng)化氣之源；附

子、桂枝溫腎助陽，陽氣得復則氣化有權。山茱萸補益肝腎，助化精血，封固腎關；山藥味香醒脾養(yǎng)胃，健中氣以益元氣，使中焦脾土旺盛，山藥黏液汁濃多且滑，可滋臟腑之陰，能充周身之液，其味甘又能固下焦氣化；牡丹皮活血散瘀；澤瀉、茯苓利水滲濕，健脾降濁［18-19］。整方調和陰陽，補而不滯，旨在恢復腎陽溫化，中焦升降之職，利于一身之氣流利運轉，清者得升，濁者下降，利于機體內部環(huán)境調暢，使RA癥狀減輕，且本方為丸劑，丸者緩也，尤其適合RA緩解期腎虛患者長期服用。臨床可根據患者癥狀加減藥物，若久病關節(jié)僵硬疼痛，可配以僵蠶、全蝎、地龍等蟲類藥穿透筋骨、剔邪搜絡，鏟除潛伏于絡脈中的凝痰敗瘀［20］；若疼痛游走不定，可配伍羌活、防風、威靈仙等祛風濕、通經絡；若腰膝酸痛明顯，可佐以骨碎補、狗脊等補肝腎、強腰膝。王秋燚［21］認為，腎虛絡阻貫穿于RA的始終，強調以補腎通絡為治療原則，可選金匱腎氣丸、六味地黃丸等方藥治療。

4 以“一氣周流”指導RA的經絡辨治

人體之經絡循行，手三陽經由手走頭，足三陽經由頭走足，足之三陰從足走胸，手之三陰從胸走手，十二經脈相互貫穿，如環(huán)無端，則一氣得以周流，針灸治療就是恢復患者周身之氣輪轉流利，這與黃元御“一氣周流”理論相通［22］?！耙粴庵芰鳎翗兴南蟆保型翚馓?，升降不利則生邪，易使木郁土壅或腎寒精虧致肌肉筋脈骨骼失養(yǎng)，發(fā)為痹證，故恢復氣機升降的圓周運動是針刺治療RA的核心。

針對脾胃功能失調引起的關節(jié)疼痛癥狀，可選用三陰交及足三里，三陰交為三條陰經交會之處，于足太陰脾經有調理作用，可助脾之升清。足三里作為足陽明胃經合穴，有健脾燥濕、活血行氣之功，可助胃之降泄，兩穴合用，推動脾升胃降，使人體氣機之中軸樞轉，一氣得以周流。至于肝木不升，肝氣郁結，筋脈失養(yǎng)引起的痹證，常選用太沖、行間和阿是穴?！短绞セ莘健费裕骸疤创?，沖即要沖?！奔刺珱_為肝經大的通道所在，也就是肝經原氣聚集之地［23］。故而，太沖穴有調暢肝經氣機之功效，配以行間、阿是穴疏肝解郁，調暢氣機，上清下達，氣機調暢則一氣周流順暢。若腎精虧虛，或腎陽不足引起骨髓失養(yǎng)，邪侵于骨，引起關節(jié)不適，可選關元、命門、腎俞等穴。關元可培元固本、補益下焦；命門可調節(jié)督脈以及全身之陽氣，亦有溫補腎陽之效，再配以腎俞穴滋陰補腎。前后相應，共奏助陽化氣益精之功，若痛處固定，瘀血阻滯者，可選膈俞、血海為配穴化瘀止痛。以上之法治之，氣機得暢，則人體運轉異常的一氣恢復常態(tài)，RA癥狀得以減輕。

5 小 結

綜上所述，一氣周流視中土為軸，注重中氣的作用，從臟腑辨證治療，從經絡辨證施治，為臨床治療RA提供了新思路。從“一氣周流”的角度分析RA病機，本病雖涉及肝腎等諸多臟腑，但究其根本是中土受損、脾胃氣機不利。治療上應以恢復中氣斡旋之權為核心，根據脾、肝、腎等氣機流轉的變化，合以健脾復運、疏肝解郁、溫腎益精之法，使一氣循環(huán)周身無阻，陰陽調和，正氣充足，邪不可侵，RA得治。該理論從人體氣機運行的整體出發(fā)，重視中土的樞紐運轉功能及各臟腑氣機的動態(tài)變化，把握患者的病象病勢，并據此譴方用針，一氣得運，周身通暢則病愈，能充分發(fā)揮出中醫(yī)藥優(yōu)勢，化繁為簡地解決RA問題。

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收稿日期：2022-09-10；修回日期：2022-10-27