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瘀血痹的證治

2023-03-16 02:25:16李滿意劉紅艷陳傳榜王頌歌楊英婁玉鈐張攀科劉傳慧
關(guān)鍵詞:瘀斑舌質(zhì)氣滯

李滿意 劉紅艷 陳傳榜 王頌歌 楊英 婁玉鈐 張攀科 劉傳慧

【摘 要】 收集研究歷代醫(yī)家論治瘀血痹的經(jīng)驗(yàn),結(jié)合臨床實(shí)踐,總結(jié)出瘀血痹的病因病機(jī)(虛、邪、瘀)和證治方案,辨證分為7型:瘀血痹阻證、血瘀寒凝證、血瘀濕阻證、瘀熱痹阻證、血瘀氣滯證、血瘀正虛證、痰瘀互結(jié)證等。臨床應(yīng)用,取得良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 瘀血痹;銀屑病關(guān)節(jié)炎;三因三候痹;風(fēng)濕?。ū圆。惶撔梆?;證治;中醫(yī)藥

瘀血痹也稱蓄血痹、痹病瘀血證,是以瘀血痹阻為主,導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)以刺痛、肌膚甲錯(cuò)、瘀斑等,甚則關(guān)節(jié)畸形為主要表現(xiàn)的風(fēng)濕?。?]。瘀血痹為三因三候痹之一[2],是風(fēng)濕病的三級(jí)痹?。?-4],在臨床中有著重要意義。古代文獻(xiàn)中雖未明確提出瘀血痹之名,但已經(jīng)認(rèn)識(shí)到氣血瘀滯可導(dǎo)致痹病?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早對(duì)本病提出調(diào)暢血行,祛除惡血的治療思想。唐宋至明代對(duì)瘀血致病的認(rèn)識(shí)逐步深入,如宋·王懷隱《太平圣惠方》用牛膝散和敗醬散治產(chǎn)后敗血不散所致腰痛。《圣濟(jì)總錄》強(qiáng)調(diào)了氣血瘀滯壅澀的病機(jī),載有瘀血痹阻所致“歷節(jié)疼痛,甚者短氣汗出,肢節(jié)不得屈伸”的表現(xiàn)。陳言《三因極一病證方論》用熟大黃湯治墜墮閃挫所致的腰痛不能屈伸。楊士瀛《仁齋直指方論》用黃芪建中湯加味治血刺身痛。元·朱丹溪認(rèn)為,濕痰死血可致十指麻木。明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》描述瘀血致痹癥狀頗為典型:“瘀血為病,其脈必澀,轉(zhuǎn)側(cè)若錐刀之刺。”清·張璐《張氏醫(yī)通》論述痰挾死血所致麻木有“一塊不知痛癢,陰寒益甚,或日輕夜重,脈澀而芤或弦”等表現(xiàn)。王清任創(chuàng)立的多首瘀血痹名方,至今仍是臨床重要的方劑?,F(xiàn)代陳伯勤主張治痹宜活血。婁多峰《痹證治驗(yàn)》首先將瘀血痹作為獨(dú)立的痹病提出,婁玉鈐《中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)》最早完備其理法方藥。

西醫(yī)學(xué)的銀屑病關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、結(jié)節(jié)性紅斑、系統(tǒng)性硬化癥、混合性結(jié)締組織病、抗磷脂綜合征、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及各種血管炎等均可出現(xiàn)瘀血痹表現(xiàn)[4]。

1 病因病機(jī)

瘀血作為病理產(chǎn)物,亦可作為致病因素,導(dǎo)致痹病的發(fā)生,即瘀血痹。如明·吳崑《醫(yī)方考》曰:“瘀血,濕痰畜于肢節(jié)之間而作痛。”因此,瘀血痹的病因,即導(dǎo)致瘀血形成的原因,主要有以下幾個(gè)方面。

1.1 六淫致瘀 風(fēng)、寒、濕、熱、燥、火六淫邪氣侵犯人體,影響氣血的正常運(yùn)行,而致瘀血痹阻肢體關(guān)節(jié),進(jìn)而致痹。如《靈樞·癰疽》曰:“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中,則血泣而不行,不行則衛(wèi)氣從之而不通,壅遏而不得行?!薄妒?jì)總錄》曰:“若風(fēng)氣身體疼痛,血脈凝滯,手足無(wú)力。”明·薛己《校注婦人良方》曰:“風(fēng)寒傷腎膂作痛,或閃挫氣滯,血瘀者?!薄蹲C治準(zhǔn)繩》曰:“風(fēng)濕客于腎經(jīng),血脈凝滯,……皮膚不仁,遍身麻木,上項(xiàng)頭目虛腫,耳內(nèi)常鳴,下注腳膝重痛少力,行履艱難,項(xiàng)背拘急,不得舒暢?!?/p>

1.2 七情致瘀 當(dāng)七情太過(guò)或不及,影響到氣血的運(yùn)行和臟腑的功能活動(dòng)。如思則氣結(jié)傷脾、怒則氣上傷肝等,氣機(jī)逆亂,氣滯血瘀,氣郁痹阻,而致痹病。如宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》曰:“郁怒憂思,或因閃肭撲,……氣滯腰痛?!薄度数S直指方論》曰:“郁怒傷肝,發(fā)為腰痛?!泵鳌だ顥{《醫(yī)學(xué)入門(mén)》曰:“瘀血痛有常處,或憂思逆郁而得?!薄敖?jīng)絡(luò)凝滯,血脈不貫?!被矢χ小睹麽t(yī)指掌》曰:“血郁經(jīng)絡(luò)作痛?!鼻濉だ钪需鳌蹲C治匯補(bǔ)》曰:“惱怒而痛者,肝火盛者?!?/p>

1.3 勞傷致瘀 過(guò)度勞累,或姿勢(shì)不當(dāng),導(dǎo)致慢性或局部勞損,氣血不暢,瘀血壅滯,進(jìn)而致痹;或外傷引起局部肌肉瘀血腫痛,進(jìn)一步導(dǎo)致痹病的發(fā)生。如《圣濟(jì)總錄》曰:“拗折傷腫,瘀血攻痛。”明·徐春甫《醫(yī)統(tǒng)》曰:“凡坐臥及倚靠之久而致經(jīng)絡(luò)氣血不通,即麻而木,可見(jiàn)其郁滯也?!?/p>

1.4 正虛致瘀 正氣虧虛,或病后產(chǎn)后,氣血不足,無(wú)力推動(dòng)血行,瘀血阻滯,而致痹;或正虛邪侵,脈絡(luò)瘀阻而致痹。如清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰:“大凡經(jīng)主氣、絡(luò)主血,久病血瘀。”“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)?!薄敖?jīng)年宿病,病必在絡(luò)。”陳伯勤認(rèn)為:“痹證日久,傷及氣血者,正虛邪戀,筋骨失養(yǎng),以致骨節(jié)酸痛,屈伸不利,應(yīng)從血治。”

綜上所述,本病病因有六淫致瘀、七情致瘀、勞傷致瘀、正虛致瘀等,但概括起來(lái)不外“虛邪瘀”[5]三個(gè)方面。在虛邪瘀三者之中以瘀為主,虛邪兼存。其基本病機(jī)是瘀血痹阻。本病多為實(shí)證,或虛實(shí)夾雜之證。實(shí)以瘀血為主,兼見(jiàn)寒熱濕痰及氣滯(郁);虛實(shí)夾雜是指正虛與瘀血并存,其虛可為氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛等。其病位在肢體、關(guān)節(jié)、筋骨,可累及心肝腎脾(胃)等臟腑。

2 診斷要點(diǎn)

本病多由痹久入絡(luò)引起,也有因外傷或邪實(shí)致瘀進(jìn)而致痹。因此,本病多有外傷史,或久痹不愈史,或出血史,或婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)史,或精神異常史等。多以肢體關(guān)節(jié)、筋骨肌肉刺痛,痛處不移,夜間為甚;痛處拒按,局部腫脹,皮色紫黯,局部可有瘀斑或硬結(jié),甚或關(guān)節(jié)畸形等為主要表現(xiàn)。可伴見(jiàn)肌膚甲錯(cuò)或干燥無(wú)光澤,口干不欲飲;舌質(zhì)暗有瘀斑,脈澀或細(xì)澀。

3 辨證論治

本病辨證主要辨寒熱和兼夾。辨熱證血瘀多由熱邪、溫毒等所致,除瘀血痹病的見(jiàn)證外,多伴熱證的表現(xiàn);寒證血瘀多因感受寒邪引起,除瘀血痹病的見(jiàn)證外,兼有寒證的表現(xiàn)。兼夾有兼寒、兼濕、兼熱、兼痰、兼氣滯、兼氣虛、兼血虛、兼陰虛、兼陽(yáng)虛之不同,根據(jù)所兼夾內(nèi)容的特征,不難辨別。

瘀血痹的治療以活血化瘀為基本原則。實(shí)證則活血化瘀為主兼祛邪;虛實(shí)夾雜者活血化瘀兼扶正。血瘀為主者活血化瘀;兼熱者清熱化瘀,兼寒者散寒化瘀,兼濕者利濕化瘀,兼痰者祛痰化瘀,兼氣滯者理氣化瘀,兼氣虛者補(bǔ)氣化瘀,兼血虛者補(bǔ)血化瘀,兼陰虛者滋陰化瘀,兼陽(yáng)虛者溫陽(yáng)化瘀等。本病按“虛邪瘀”辨證可分為7型。

3.1 瘀血痹阻證 肢體關(guān)節(jié)刺痛、腫脹,或有瘀斑,痛處固定、拒按;肌膚甲錯(cuò)或干燥無(wú)光澤,口干不欲飲;舌質(zhì)紫黯或有瘀斑,舌苔薄,脈沉澀,或細(xì)澀。以肢體關(guān)節(jié)刺痛、腫脹,或有瘀斑,痛處固定、拒按為本證辨證要點(diǎn)。

分析:本證多為外邪侵入體內(nèi),痹阻經(jīng)脈,氣血不暢,瘀血停聚,或痹久致瘀而成。瘀血痹阻,不通則痛,故見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)刺痛,固定不移;血瘀實(shí)邪聚集不散,故局部腫脹、拒按;瘀血阻絡(luò),津液不能上承,故口干不欲飲;血行不暢,氣血不能外達(dá),肌膚失榮,故見(jiàn)皮膚干燥無(wú)光澤或肌膚甲錯(cuò),有瘀斑;舌質(zhì)紫黯有瘀斑、脈澀均為瘀血痹阻之象。

治法:活血化瘀,通痹活絡(luò)。

方藥:化瘀通痹湯(《痹證治驗(yàn)》)加減。方中丹參、當(dāng)歸、雞血藤、制乳香、制沒(méi)藥、延胡索、香附活血化瘀,通痹止痛;透骨草通經(jīng)活絡(luò);甘草調(diào)和諸藥。全方具有活血化瘀、通痹活絡(luò)的作用。

臨證尚可選用桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)、活絡(luò)效靈丹(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)加減。

3.2 血瘀寒凝證 肢體關(guān)節(jié)刺痛、冷痛,痛劇,痛處固定,局部冷感;關(guān)節(jié)屈伸不利,痛處不紅不熱,逢寒加劇,得熱痛減,晝輕夜重,皮色暗紫;舌質(zhì)淡黯有瘀斑、苔白,脈弦緊。以肢體關(guān)節(jié)刺痛、冷痛,痛劇,痛處固定,局部冷感為本證辨證要點(diǎn)。

分析:寒邪致病,易傷陽(yáng)氣,氣血凝滯,瘀血與寒凝痹阻,故見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)刺痛、冷痛,劇痛,痛處固定、不紅不熱,屈伸不利,局部冷感;得熱氣血流行通暢,故痛可暫減;夜間屬陰,寒邪、瘀血均為陰邪,陰邪旺于陰分,故遇寒后痛劇,晝輕夜重;皮色紫黯,舌質(zhì)淡黯有瘀斑、苔白,脈弦緊均系血瘀寒凝之象。

治法:活血化瘀,散寒通絡(luò)。

方藥:身痛逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)合烏頭湯(《金匱要略》)加減。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、五靈脂、沒(méi)藥活血化瘀,通絡(luò)止痛;川牛膝、地龍通利經(jīng)絡(luò);秦艽、羌活祛風(fēng)除濕散寒;川烏、麻黃溫經(jīng)散寒,兩藥配合搜剔入骨之寒邪;黃芪益氣固衛(wèi);白芍養(yǎng)血;甘草、蜂蜜緩?fù)唇舛尽H焦沧嗷钛觥⑸⒑ńj(luò)之效。若痹痛以肩肘等上肢關(guān)節(jié)為主者,加威靈仙、姜黃、白芷;以膝、踝等下肢關(guān)節(jié)為主者,加獨(dú)活、防己、萆薢;以腰背為主者,加杜仲、桑寄生、續(xù)斷、淫羊藿;痹久氣血不足者,加黨參、黃芪、白術(shù)、雞血藤。

臨床尚可選用溫經(jīng)湯(《金匱要略》)加減。

3.3 血瘀濕阻證 肢體關(guān)節(jié)刺痛、重著,痛處固定;肌膚麻木不仁,或患處腫脹,活動(dòng)不利,身困,納呆、腹脹、大便稀薄;舌質(zhì)黯淡,苔白膩,脈濡緩澀。以肢體關(guān)節(jié)刺痛、重著,痛處固定為本證辨證要點(diǎn)。

分析:濕為陰邪,重濁黏滯,易阻遏氣血,濕阻血瘀,故見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)肌肉刺痛,痛有定處;濕邪停滯,氣血運(yùn)行不暢,故見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)肌肉重著、腫脹,肌膚麻木不仁,活動(dòng)不利,身困;濕邪困脾,運(yùn)化失職,故見(jiàn)納呆、腹脹、大便稀??;舌黯淡苔膩、脈濡緩澀均為血瘀濕阻之征。

治法:活血化瘀,除濕通絡(luò)。

方藥:桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)合蘇羌達(dá)表湯(《重訂通俗傷寒論》)加減。方中桃仁、紅花、熟地黃、川芎、當(dāng)歸、赤芍活血化瘀通絡(luò),使瘀血消散,脈絡(luò)通暢;蘇葉、防風(fēng)、羌活、白芷祛風(fēng)勝濕;杏仁、生姜、茯苓皮、橘紅祛濕化痰;加萆薢、石菖蒲除濕通絡(luò)。兩方合用,具有活血化瘀、除濕通絡(luò)之功。

臨床尚可選用麻黃溫痹湯(《千家妙方》)加減。若瘀血濕痰于肢節(jié)之間作痛者,宜趕痛湯(《醫(yī)方考》)。

3.4 瘀熱痹阻證 肢體關(guān)節(jié)刺痛、熱痛,痛處固定;或雙手白紫相間,手足瘀點(diǎn)累累,肌膚紫斑,或兩腿網(wǎng)狀青斑,煩躁多怒,身熱汗出,口糜口瘡,小便短赤;舌質(zhì)紅有瘀斑,苔黃,脈弦數(shù),或澀數(shù)。以肢體關(guān)節(jié)刺痛、熱痛,痛處固定為本證辨證要點(diǎn)。

分析:痹病日久不愈,瘀血已成,復(fù)感熱邪,或感風(fēng)寒濕之邪,郁而化熱,瘀熱相結(jié),痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),故見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)刺痛、熱痛,痛處固定;瘀熱痹阻肌表脈絡(luò),故見(jiàn)雙手白紫相間,手足瘀點(diǎn)累累,肌膚紫斑,或兩腿網(wǎng)狀青斑;熱邪外蒸內(nèi)擾,則煩躁易怒,身熱汗出,口糜口瘡,小便短赤;舌紅苔黃或有瘀斑,脈弦數(shù)或澀數(shù)均為瘀熱痹阻之象。

治法:活血化瘀,清熱涼血。

方藥:清痹湯(《婁多峰論治痹病精華》)加減。方中忍冬藤、土茯苓清熱解毒、通經(jīng)療熱痹;絡(luò)石藤、老鸛草均性平,祛風(fēng)除濕通絡(luò)而不助邪熱;丹參、赤芍、牡丹皮、雞血藤活血化瘀,涼血通絡(luò);香附理氣通絡(luò)。全方共奏活血化瘀、清熱涼血之效。若見(jiàn)風(fēng)熱表證者,加金銀花、連翹;氣分熱盛者,加石膏、知母。

臨床尚可選用玉女煎(《景岳全書(shū)》)、清熱散結(jié)湯(《婁多峰論治痹病精華》)加味。

3.5 血瘀氣滯證 肢體關(guān)節(jié)刺痛、脹痛,痛處固定,晝輕夜重;局部腫脹或有瘀斑、硬結(jié),精神抑郁,性情急躁、胸脅脹痛,善太息;舌質(zhì)紫黯,或有瘀點(diǎn),苔薄白,脈弦或澀。以肢體關(guān)節(jié)刺痛、脹痛,痛處固定,晝輕夜重為本證辨證要點(diǎn)。

分析:本證多見(jiàn)平素情志不遂者,日久氣滯血瘀,經(jīng)氣失和,又易感受外邪或外邪閉阻而致痹;血瘀氣滯,經(jīng)絡(luò)不通,故見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)刺痛、脹痛,痛處固定,晝輕夜重;瘀血停滯,故見(jiàn)局部腫脹或有瘀斑、硬結(jié);局部脹痛,精神抑郁,急燥易怒,胸脅脹痛,善太息,為氣滯之象;舌質(zhì)紫黯有瘀點(diǎn)、脈弦或澀均為血瘀氣滯之象。

治法:活血化瘀,理氣通絡(luò)。

方藥:血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減。本方由桃紅四物湯合四逆散加味而成。桃紅四物湯活血化瘀;四逆散疏肝解郁;配伍桔梗、川牛膝理氣活血、調(diào)和升降;加雞血藤、桑枝、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)通絡(luò)蠲痹。全方共奏活血化瘀、理氣通絡(luò)之功。

臨床尚可選用復(fù)元活血湯(《醫(yī)學(xué)發(fā)明》)加減。

3.6 血瘀正虛證 肢體關(guān)節(jié)刺痛,痛處固定拒按,有瘀斑,或關(guān)節(jié)變形,持久不愈;氣短乏力,或面色無(wú)華,或五心煩熱,或四肢不溫,肌膚麻木,甚或肌萎著骨,面色黧黑,頭暈,汗出,女子閉經(jīng)、痛經(jīng);舌質(zhì)黯淡,有瘀斑或瘀點(diǎn),脈沉澀,或沉細(xì)無(wú)力。以肢體關(guān)節(jié)刺痛,痛處固定拒按,有瘀斑,或關(guān)節(jié)變形,持久不愈為本證辨證要點(diǎn)。

分析:正虛則氣血或陰陽(yáng)不足,血行緩慢,脈道不利而致瘀,或久痹致瘀,或瘀久致虛。瘀血痹阻不通,故見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)刺痛,痛處固定且拒按,甚則關(guān)節(jié)變形,局部瘀斑,面色黧黑;氣血虧虛,肌肉筋脈失養(yǎng),則肌膚麻木,甚則肌萎著骨,女子閉經(jīng)或痛經(jīng);氣虛者則見(jiàn)氣短乏力,汗出;血虛者則見(jiàn)面白無(wú)華,頭暈,肌膚麻木;陰虛者則見(jiàn)五心煩熱;陽(yáng)虛者則見(jiàn)四肢不溫;舌質(zhì)黯淡有瘀斑、脈澀無(wú)力均乃血瘀正虛之征。

治法:活血化瘀,扶正通絡(luò)。

方藥:補(bǔ)陽(yáng)還五湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減。方中黃芪用量獨(dú)重,以大補(bǔ)元?dú)?,使氣旺血行,祛瘀而不傷正;輔以當(dāng)歸尾、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍活血通絡(luò);秦艽、絡(luò)石藤祛風(fēng)除濕,通絡(luò)蠲痹。合而為劑,可使氣旺血行,瘀去絡(luò)通。若脾胃氣虛者,加黨參、白術(shù);陽(yáng)虛者,加制附子;腰背疼痛者,加懷牛膝、川續(xù)斷;下肢痛者,加獨(dú)活、薏苡仁、蒼術(shù);氣陰兩虛多汗、心悸者,可合生脈散(《醫(yī)學(xué)啟源》)加減。

臨床尚可選用獨(dú)活寄生湯(《備急千金要方》)加減。若血?dú)鉂瓬肿憔袛仯L(fēng)寒濕痹等,宜三痹湯(《馮氏錦囊秘錄》)。

若血虛血瘀,見(jiàn)面白無(wú)華,頭暈?zāi)垦?、心悸失眠者,宜活血養(yǎng)血、柔筋通絡(luò),方用圣愈湯(《醫(yī)宗金鑒》)、當(dāng)歸補(bǔ)血湯(《內(nèi)外傷辨惑論》)加減;若陰虛血瘀,見(jiàn)形體消瘦,頭暈,五心煩熱,舌紅少苔,脈弦細(xì)數(shù)者,宜活血通絡(luò)、滋陰清熱,方用活絡(luò)效靈丹(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)合青蒿鱉甲湯(《溫病條辨》)加減;若陽(yáng)虛血瘀,見(jiàn)面色淡黯無(wú)華,四肢不溫,便溏者,宜溫陽(yáng)祛寒、活血通絡(luò),方用附子湯(《傷寒論》)合桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減。

3.7 痰瘀互結(jié)證 肢體關(guān)節(jié)刺痛、頑麻、僵硬,甚則變形,痛處固定,有痰核、瘀斑;關(guān)節(jié)腫脹,屈伸不利,肌膚紫黯,有硬結(jié)或結(jié)節(jié),面色黧黑,眼瞼浮腫,或胸悶痰多,納呆;舌質(zhì)紫黯或有瘀斑,苔白膩,脈弦澀。以肢體關(guān)節(jié)刺痛、頑麻、僵硬,甚則變形,痛處固定,有痰核、瘀斑為本證辨證要點(diǎn)。

分析:瘀血內(nèi)阻,影響水濕代謝,聚而生痰;痰濕內(nèi)阻,影響血流,滯而為瘀;痰瘀有形之邪痹阻,瘀阻脈絡(luò),故見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)刺痛、頑麻、腫脹,痛處固定;痰瘀深入筋骨,故見(jiàn)關(guān)節(jié)僵硬,屈伸不利,甚則變形;痰瘀留于肌膚,則見(jiàn)面色黧黑,肌膚紫黯,痰核、硬結(jié)、結(jié)節(jié)或瘀斑;舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、脈弦澀為血瘀之象;眼瞼浮腫、胸悶痰多,納呆,舌苔膩乃痰濕為患之征。

治法:活血行瘀,化痰通絡(luò)。

方藥:桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)合導(dǎo)痰湯(《濟(jì)生方》)加減。方中桃仁、紅花活血行瘀,通絡(luò)止痛;當(dāng)歸、赤芍、川芎、生地黃活血養(yǎng)血;半夏、陳皮燥濕化痰;茯苓健脾滲濕,以斷生痰之源;天南星伍半夏燥濕化痰之力強(qiáng);枳實(shí)配陳皮行氣之力增;加威靈仙、獨(dú)活、木瓜祛風(fēng)濕,通經(jīng)絡(luò)。全方共奏活血行瘀、化痰通絡(luò)之效。若痰瘀互結(jié),留戀病所者,可用破血散瘀搜風(fēng)之品,如炮山甲、土鱉蟲(chóng)、蜈蚣、烏梢蛇。

臨床尚可選用身痛逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)合豁痰湯(《雜病源流犀燭》)加減。若中風(fēng)手足不仁,經(jīng)絡(luò)有濕痰死血,宜活絡(luò)丹(《太平惠民和劑局方》);若身及脅走痛,痰挾死血者,宜控涎散(《丹溪心法》)。

4 病案舉例

患者,女,29歲,1992年5月15日初診。以周身痛伴下肢結(jié)節(jié)紅斑2年為主訴。1990年8月,患者產(chǎn)后未滿20 d,突然見(jiàn)雙足跟劇痛。半個(gè)月后全身多關(guān)節(jié)肌肉疼痛,雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑。此后病情時(shí)重,終年不止,曾在當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)院按風(fēng)濕病給予激素等藥治療,效不明顯,近2個(gè)月以抗炎鎮(zhèn)痛藥維持?,F(xiàn)癥見(jiàn):全身多關(guān)節(jié)肌肉疼痛、腫脹明顯,呈跳痛,熱痛。雙下肢肌膚紅斑高起,壓之頑硬疼痛。全身發(fā)熱(體溫39 ℃),肢體沉重倦乏或麻,皮膚癢,納呆,頭痛失眠,眼紅,口糜,咽痛。月經(jīng)有血塊,面頰有瘀血絲。舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈弦滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白125 g·L-1,白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.1×109·L-1,中性粒細(xì)胞百分比61%,淋巴細(xì)胞百分比31%,嗜酸性粒細(xì)胞百分比8%,紅細(xì)胞沉降率28 mm·h-1,抗鏈球菌溶血素“O”陽(yáng)性,類風(fēng)濕因子陰性。診斷:瘀血痹(結(jié)節(jié)性紅斑),證屬血瘀熱邪阻遏經(jīng)脈。治宜化瘀清熱通絡(luò)。處方:當(dāng)歸20 g、丹參20 g、雞血藤20 g、桃仁9 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、忍冬藤30 g、絡(luò)石藤20 g、萆薢20 g、木瓜18 g、懷牛膝12 g、甘草6 g。10劑,水煎服。

1992年7月6日二診,患者關(guān)節(jié)腫痛、結(jié)節(jié)紅斑消失,熱退。繼服上方10劑。

1992年12月2日來(lái)述,停藥4個(gè)月余,上癥未發(fā)作。

按語(yǔ):本案西醫(yī)診斷為結(jié)節(jié)性紅斑;中醫(yī)診斷為瘀血痹,瘀熱痹阻證。本案由于產(chǎn)后多虛多瘀,易招外邪,邪閉肌膚,郁而化熱,熱瘀痹阻經(jīng)絡(luò),則身痛腫、發(fā)熱,癢麻;熱瘀局部則見(jiàn)結(jié)節(jié)紅斑,此血瘀為病之關(guān)鍵,邪閉為癥之原因,故治療以活血化瘀、清熱通絡(luò)為主[6]。方中當(dāng)歸、丹參、雞血藤、桃仁、懷牛膝活血化瘀為主;牡丹皮、赤芍、忍冬藤、絡(luò)石藤清熱通絡(luò);萆薢、木瓜祛濕通絡(luò);甘草調(diào)和諸藥,并扶正補(bǔ)虛。本方以活血化瘀為主,兼祛熱邪;但同時(shí)把扶正補(bǔ)虛寓于其中,體現(xiàn)虛邪瘀的辨證精髓;諸藥配合,治療獲得佳效。

5 預(yù)防與護(hù)理

注意冷暖,調(diào)節(jié)寒濕,防止外邪侵襲。少食肥甘油膩及辛辣刺激之品。保持精神愉快,防止情志內(nèi)傷。及時(shí)正確地治療各種疾病,以免久病導(dǎo)致血瘀;避免外傷。平時(shí)適當(dāng)鍛煉,增強(qiáng)人體正氣。病情輕者可適當(dāng)活動(dòng);病情重者需要適當(dāng)休息,或臥床治療;重視綜合治療[4]。

6 結(jié) 語(yǔ)

瘀血痹病位較廣,瘀血較突出,多見(jiàn)于風(fēng)濕病的中晚期,治療較為困難。瘀血痹病位在肢體關(guān)節(jié)筋骨,可累及心肝腎脾(胃)等臟腑。病因多為六淫致瘀、七情致瘀、勞損致瘀、正虛致瘀等,但概括起來(lái)不外“虛邪瘀”,三者以瘀為主,虛邪兼存。基本病機(jī)是瘀血痹阻。本病多為實(shí)證,或虛實(shí)夾雜之證。實(shí)以瘀血為主,兼見(jiàn)寒熱濕痰及氣滯(郁);虛實(shí)夾雜是指正虛與瘀血并存,其虛可為氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛等。瘀血痹的治療以活血化瘀為基本原則。實(shí)證以活血化瘀為主兼祛

邪;虛實(shí)夾雜者活血化瘀兼扶正。血瘀為主者活血化瘀;兼熱者清熱化瘀,兼寒者散寒化瘀,兼濕者利濕化瘀,兼痰者祛痰化瘀,兼氣滯者理氣化瘀;兼氣虛者補(bǔ)氣化瘀,兼血虛者補(bǔ)血化瘀,兼陰虛者滋陰化瘀,兼陽(yáng)虛者溫陽(yáng)化瘀等。瘀血痹病程長(zhǎng),因此需要長(zhǎng)期治療,才可能趨于好轉(zhuǎn)或治愈。瘀血痹要盡早控制病情,及時(shí)積極正確治療,注意針灸理療等綜合治療的應(yīng)用;同時(shí)重視情志的調(diào)護(hù),有利于康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 李滿意,婁玉鈐.瘀血痹的源流及臨床意義[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2017,6(5):51-56.

[2] 婁玉鈐,李滿意.三因三候痹的源流及臨床意義[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2013,2(10):50-58.

[3] 婁玉鈐,李滿意.風(fēng)濕病的二級(jí)病名及其相互關(guān)系探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2013,2(12):53-57,64.

[4] 婁玉鈐.中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:12,262-271.

[5] 婁玉鈐,婁高峰,婁多峰,等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2012,1(1):10-15.

[6] 婁高峰,婁玉鈐,婁萬(wàn)峰.婁多峰論治痹病精華[M].天津:天津科技翻譯出版公司,1994:132-133.

收稿日期:2022-12-01;修回日期:2023-01-10

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