劉濰燕，白玉瑩，洪秋陽(yáng)

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117；2.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101399）

緊張型頭痛（tension type headache，TTH）是臨床中最常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛[1-2]，約占頭痛病人的70% ～80%[3]，臨床表現(xiàn)是頭部有壓迫性或緊箍樣痛，好發(fā)于雙側(cè)額、頂、顳及枕部，或表現(xiàn)為全頭痛。除了頭痛的典型癥狀，多數(shù)TTH 患者會(huì)因頭痛的頻繁發(fā)作而產(chǎn)生焦慮情緒，或出現(xiàn)睡眠障礙[4]，嚴(yán)重者甚至有抑郁傾向[5]，這些癥狀的發(fā)生也會(huì)反向加重TTH 的疼痛程度或增加TTH 的發(fā)作頻率。TTH 的發(fā)病機(jī)制尚未明確，與顱周肌筋膜損傷、中樞調(diào)節(jié)機(jī)制致敏、神經(jīng)介質(zhì)代謝紊亂、心理因素等各種因素相關(guān)[6-7]。目前西醫(yī)治療TTH 主要分為TTH 發(fā)作期用藥和預(yù)防性用藥?？寡祖?zhèn)痛藥物大多應(yīng)用于TTH 發(fā)作期來(lái)緩解疼痛的癥狀，三環(huán)類抗抑郁藥物是預(yù)防性首選用藥[8]，常用于緩解期。我國(guó)TTH 的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，有研究顯示，TTH 年患病率高達(dá)10.8%[9]。研究表明，針灸對(duì)于TTH 可起到很好的治療效果[10]，與藥物相比，針灸副作用小，也可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究將近20 年關(guān)于針灸治療TTH 的文獻(xiàn)加以整理及統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探討毫針刺法治療TTH 的選穴規(guī)律，以期為臨床治療TTH 提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法

采用計(jì)算機(jī)檢索，以中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang）、PubMed 為檢索平臺(tái)，中文以“針灸”“針刺”“毫針刺”“體針”“緊張型頭痛”等為主題詞，英文以“acupuncture”“needling”“electro acupuncture”“tension type headache”“TTH”等為主題詞，對(duì)各數(shù)據(jù)庫(kù)自2002 年1 月至2022 年3 月發(fā)表的針灸治療TTH 的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）文獻(xiàn)類型：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；2）研究對(duì)象：根據(jù)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為TTH 的患者；3）干預(yù)措施：治療組以毫針刺法作為主要治療手段，有明確的穴位處方；4）對(duì)照措施：對(duì)照組可為空白對(duì)照，不同針刺處理因素或假針刺對(duì)照，西醫(yī)治療對(duì)照。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，個(gè)案、驗(yàn)案報(bào)道，綜述，Meta 分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)。2）針灸療法以非毫針刺法為主，如頭針、耳針、腹針、火針、腳踝針等；3）毫針刺法之外結(jié)合了其他治療方法或沒(méi)有明確的針灸處方；4）數(shù)據(jù)庫(kù)中重復(fù)的文獻(xiàn)，保留發(fā)表年限最近的一篇。

1.3 數(shù)據(jù)庫(kù)建立

建立NoteExpress 數(shù)據(jù)庫(kù)，將收集到的期刊文獻(xiàn)錄入其中，根據(jù)期刊文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要完成初步篩選，再閱讀期刊文獻(xiàn)全文，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。將篩選留下文獻(xiàn)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)用Excel 軟件記錄分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 軟件對(duì)錄入的腧穴數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，導(dǎo)入SPSS Modeler 18.0 軟件，對(duì)針刺處方中的腧穴數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，再將高頻腧穴數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS21.0 軟件進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)初步檢索共獲得文獻(xiàn)579 篇。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終獲得中文文獻(xiàn)30 篇，英文文獻(xiàn)2 篇。文獻(xiàn)中若涉及不同癥狀或證型的配穴，采取以一組主穴加一組配穴記為一則處方，共收集針刺處方115 篇。

2.2 腧穴頻次統(tǒng)計(jì)

應(yīng)用Microsoft Excel 2019 對(duì)115 篇針灸處方中所有腧穴的使用頻次進(jìn)行分析。115 篇處方共涉及88個(gè)腧穴，包含82 個(gè)正經(jīng)穴位與6 個(gè)經(jīng)外奇穴。腧穴總頻次為913。按照頻次排序，位于前5 位的穴位由高到低依次為：風(fēng)池穴（87）、百會(huì)穴（74）、太沖穴（65）、太陽(yáng)穴（63）、頭維穴（56）。詳見(jiàn)表1。

表1 針刺治療TTH 的腧穴選用頻次（頻次≥20）

2.3 腧穴歸經(jīng)的頻次統(tǒng)計(jì)

處方選用的腧穴所屬的經(jīng)脈涉及14 條經(jīng)脈（十二正經(jīng)與督脈、任脈），還有一些經(jīng)外奇穴，按照頻次高低進(jìn)行排序，頻次居于前5 位的是督脈、足少陽(yáng)膽經(jīng)、經(jīng)外奇穴、足陽(yáng)明胃經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)；而在腧穴分布數(shù)量方面，個(gè)數(shù)最多的前3 條經(jīng)脈為足少陽(yáng)膽經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈。詳見(jiàn)表2。

表2 針刺治療TTH 的選穴所屬經(jīng)脈分布

2.4 腧穴部位分布的頻次統(tǒng)計(jì)

針刺治療TTH 的腧穴在全身各部均有分布。詳見(jiàn)表3。據(jù)統(tǒng)計(jì)可見(jiàn)，大多數(shù)腧穴分布于頭面頸項(xiàng)部，有38 個(gè)穴位，應(yīng)用頻次占腧穴總頻次的59.58%。其次以下肢部取穴居多，有24 個(gè)穴位，應(yīng)用頻次占腧穴總頻次的21.91%。

表3 針刺治療TTH 的選穴部位分布

2.5 特定穴應(yīng)用頻次統(tǒng)計(jì)

在針刺治療TTH 的處方中涉及的88 個(gè)腧穴中包含61 個(gè)特定穴，占69.32%。應(yīng)用頻次最高的特定穴為交會(huì)穴，占腧穴總頻次百分比為41.29%，其次是五輸穴（占20.48%）。詳見(jiàn)表4。

表4 針刺治療TTH 的特定穴選用頻次

2.6 腧穴配伍的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

應(yīng)用SPSS Modeler18.0 軟件的Apriori 算法對(duì)針刺處方中的腧穴配伍情況進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最低條件支持度為15%，最小規(guī)則置信度為80%，最大前項(xiàng)數(shù)為5。其中支持度大于30% 的前12 組腧穴配伍情況見(jiàn)表5。以太陽(yáng)- 頭維為例，支持度表示前項(xiàng)太陽(yáng)穴在針刺治療TTH 的處方中出現(xiàn)的概率為53.04%，置信度表示在含太陽(yáng)穴的針刺處方中又應(yīng)用了頭維穴的概率為81.97%，規(guī)則支持度表示針刺處方中太陽(yáng)穴、頭維穴同時(shí)出現(xiàn)的概率為43.48%。腧穴配伍“太陽(yáng)- 頭維”“太陽(yáng)- 風(fēng)池”“頭維- 太陽(yáng)-太沖”具有較高的支持度（≥40%），且置信度均大于80%，說(shuō)明這幾組腧穴配伍為針刺治療TTH 的常用腧穴組合。另外，有大量腧穴配伍組合雖然置信度大于80%，但是支持度較低，說(shuō)明臨床針刺治療TTH在選穴上有很大不同。

表5 腧穴關(guān)聯(lián)表（支持度≥30%）

經(jīng)SPSS Modeler 18.0 軟件的網(wǎng)絡(luò)圖功能處理針刺治療TTH 的處方腧穴數(shù)據(jù)，生成針刺治療TTH 高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖（見(jiàn)圖1）及腧穴組合的強(qiáng)鏈接表（鏈接次數(shù)≥35）（見(jiàn)表6）。提示臨床針刺治療TTH 多選用百會(huì)穴、風(fēng)池穴、太陽(yáng)穴、頭維穴、太沖穴。

圖1 針刺治療TTH 高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

表6 針刺治療TTH 腧穴強(qiáng)鏈接表

2.7 高頻腧穴聚類分析

對(duì)應(yīng)用頻次大于20（包含20）以上的腧穴采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，聚類分析樹(shù)狀圖結(jié)果見(jiàn)圖2。由圖2 可見(jiàn)，頻次≥20 的14 個(gè)腧穴可分為三個(gè)有效聚類，第一類：太陽(yáng)-頭維-神庭-太沖-百會(huì)- 足三里- 三陰交；第二類：合谷- 率谷；第三類：印堂- 內(nèi)關(guān)-大椎-風(fēng)池- 天柱。

圖2 針刺治療TTH 高頻腧穴聚類分析

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，TTH 可歸于“頭痛”“頭風(fēng)”的范疇，其病位在腦，與心肝脾腎均相關(guān)。TTH 的病機(jī)主要考慮為氣機(jī)失調(diào)，脈絡(luò)瘀滯[11]，進(jìn)而產(chǎn)生頭局部或兩側(cè)的壓迫性疼痛。本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘分析，對(duì)近20 年毫針刺法治療TTH 的選穴規(guī)律進(jìn)行總結(jié)如下。臨床針刺治療TTH 應(yīng)用最多的腧穴是風(fēng)池穴、百會(huì)穴、太沖穴、太陽(yáng)穴、頭維穴，除太沖穴外，其余穴位均位于頭面頸項(xiàng)部，為頭痛的主治腧穴。交會(huì)穴是針刺治療TTH 處方中應(yīng)用頻次最高的特定穴，占比41.29%。風(fēng)池穴是膽經(jīng)、三焦經(jīng)、陽(yáng)維脈的交會(huì)穴，百會(huì)穴是督脈、小腸經(jīng)、大腸經(jīng)、三焦經(jīng)、膀胱經(jīng)、胃經(jīng)、膽經(jīng)、肝經(jīng)的交會(huì)穴，頭維穴是胃經(jīng)、膽經(jīng)、陽(yáng)維脈的交會(huì)穴。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，風(fēng)池穴、百會(huì)穴、頭維穴作為多條經(jīng)脈的交會(huì)穴，通過(guò)針刺可有效疏通瘀滯在頭面部的陽(yáng)經(jīng)氣血。太陽(yáng)穴為經(jīng)外奇穴，乃治療頭痛的常用效穴，亦具有近治作用。太沖穴為肝經(jīng)的輸穴、原穴，取其疏肝行氣，以助調(diào)和氣血，亦具有遠(yuǎn)治作用。督脈是針刺治療TTH 應(yīng)用頻次最高的經(jīng)脈，其次為足少陽(yáng)膽經(jīng)，在這兩條經(jīng)脈上分布的腧穴個(gè)數(shù)也居前位。督脈為陽(yáng)脈之海，總督諸陽(yáng)?！镀諠?jì)方·頭痛附論》云：“若人氣血俱虛，風(fēng)邪傷于陽(yáng)經(jīng)，入于腦中，則令人頭痛也。”選取督脈的穴位如百會(huì)穴、印堂穴等進(jìn)行針刺可有效激發(fā)陽(yáng)氣，驅(qū)邪外出。而膽經(jīng)在頭面部的腧穴多分布于頭兩側(cè)，與TTH 疼痛的好發(fā)部位相吻合，“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”。

在關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中，“太陽(yáng)- 頭維”“太陽(yáng)- 風(fēng)池”“頭維- 太陽(yáng)- 太沖”這幾組穴位配伍支持度最高，也是應(yīng)用頻次最高的穴位，可作為臨床針刺治療TTH選穴配伍的首選。聚類分析將高頻腧穴分為三類，第一類為太陽(yáng)- 頭維- 神庭- 太沖-百會(huì)-足三里- 三陰交，頭部的太陽(yáng)穴、頭維穴、神庭穴、百會(huì)穴可疏通局部陽(yáng)經(jīng)氣血，肝經(jīng)的原穴太沖穴可疏肝行氣，配合足三里穴補(bǔ)益氣血、三陰交穴調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血，使得陰平陽(yáng)秘。第二類為合谷- 率谷，率谷穴屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，為膽經(jīng)、膀胱經(jīng)之交會(huì)穴，位于頭側(cè)部，屬病變局部近端取穴；合谷穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，《針灸大成》中四總穴歌將合谷穴主治歸納為：“面口合谷收”，主治頭面疾患。兩穴配伍，亦屬近端配合遠(yuǎn)端取穴。第三類為印堂- 內(nèi)關(guān)- 大椎- 風(fēng)池- 天柱，內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，八脈交會(huì)穴之一，有研究表明，內(nèi)關(guān)穴并不局限于胃心胸諸癥的治療，還可有效治療多種痛癥[12]。印堂穴、大椎穴都?xì)w屬督脈，印堂穴可醒腦調(diào)神，而大椎穴是六條陽(yáng)經(jīng)與督脈的交會(huì)穴，風(fēng)池穴歸足少陽(yáng)膽經(jīng)，天柱穴歸足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，幾者合用可激發(fā)陽(yáng)氣，祛風(fēng)散邪止痛。

綜上所述，單純毫針刺法治療TTH 多從頭面局部選穴及下肢部遠(yuǎn)端選穴，多選用督脈、足少陽(yáng)膽經(jīng)的腧穴，根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得出核心腧穴為風(fēng)池穴、百會(huì)穴、太沖穴、太陽(yáng)穴、頭維穴，可為臨床毫針刺法治療TTH 的選穴提供一定的參考。