錢艷清，馬大正

（溫州市中醫(yī)院中醫(yī)婦科，浙江 溫州 325000）

在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，“胞宮”亦可稱之為“女子胞”，位于下焦，與心、腎、沖、任的關(guān)系比較密切，屬于奇恒之腑，其源流最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家對于胞宮的認(rèn)識與相關(guān)疾病的診治經(jīng)驗均較為豐富[1]。而在現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)中，從生理位置與功能分析，一般將“胞宮”等同于“子宮”，乃女性的內(nèi)生殖器官之一，屬于空腔器官，位于骨盆腔中央，其主要功能是形成月經(jīng)，以及在妊娠期孕育胚胎和胎兒[2]。“水血學(xué)說”是一門研究女性體內(nèi)水與血關(guān)系的學(xué)說，主要圍繞兩者的生成、代謝、轉(zhuǎn)換、致病、治療等多個方面進(jìn)行，并運用其特色的利水活血法治療婦科領(lǐng)域的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜等諸多疾病[3]。馬大正教授為中醫(yī)婦科主任醫(yī)師，全國老中醫(yī)藥專家，全國中醫(yī)婦科名師，全國中醫(yī)藥學(xué)會婦科分會常委，享受國務(wù)院特殊津貼，出版醫(yī)學(xué)著作7 部，發(fā)表醫(yī)學(xué)文章97 篇，完成科研成果并獲獎多項，擅長不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥、先兆流產(chǎn)等婦科疑難雜癥的治療。馬大正教授認(rèn)為原本在傳統(tǒng)的中醫(yī)婦科領(lǐng)域并沒有獨立且成系統(tǒng)的“水血學(xué)說”，但在歷代的婦產(chǎn)科醫(yī)籍之中均散落著與“水血學(xué)說”相關(guān)的內(nèi)容，將其整理、分析、融會貫通，能夠形成一門完整的“水血學(xué)說”，既能填補中醫(yī)婦科領(lǐng)域的理論空白，又可運用該理論解決臨床上諸多婦科疑難雜癥。馬大正教授通過多年的臨床診療實踐，對婦科疾病的診治有著較為豐富的思路與經(jīng)驗，且普遍療效滿意，筆者有幸侍診師側(cè)，獲益良多。茲將馬師運用胞宮“水血學(xué)說”治療婦科疾病的思路與經(jīng)驗結(jié)合實際臨床病例分述于下。

1 病案舉隅

1.1 閉經(jīng)

患者，蔣某，女，16 歲。主訴：停經(jīng)近3 年。初診：2019 年10 月4 日。患者于2017 年1 月12 日月經(jīng)初潮后，至今月經(jīng)未行，乳房、腋毛、陰毛已發(fā)育，面色少華，納可，夜寐安，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈細(xì)軟。B 超檢查：子宮三徑之和9.6 cm，子宮內(nèi)膜厚度6 mm。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)（氣血虛弱）。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性閉經(jīng)。治法：補氣養(yǎng)血。方藥：十全大補湯加味，組方：炙黃芪12 g、肉桂3 g、黨參12 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、當(dāng)歸6 g、川芎5 g、炒白芍10 g、熟地黃12 g、炙甘草6 g、大棗5 枚、菟絲子20 g、枸杞子15 g，7 劑。二診：2019 年10 月11 日?；颊邿o不適，舌脈如上。中藥守上方，7 劑。三診：2019年10 月18 日?；颊邿o不適，舌脈如上。中藥守上方，加阿膠（沖服）10 g，7 劑。四診：2019 年10 月25 日。患者月經(jīng)未至，無不適，舌脈如上。治法：涼血清熱，活血通經(jīng)。方藥：葛根黑蘇湯（自擬方）加味，組方：葛根30 g、黑大豆60 g、蘇梗20 g、菟絲子30 g、當(dāng)歸9 g、巴戟天15 g、枸杞子15 g、首烏15 g、淫羊藿12 g，7 劑。五診：2019 年11 月2 日。B 超檢查：子宮內(nèi)膜厚度7 mm?；颊邿o不適，舌脈如上。治法：涼血清熱，活血通經(jīng)。方藥：金平湯（自擬方），組方：金錢草30 g、平地木30 g、益母草30 g、川牛膝30 g、連翹15 g、茜草15 g、珠兒參15 g、桃仁10 g、牡丹皮9 g、菝葜30 g，7 劑。六診：2019 年11 月9日?；颊咴陆?jīng)未至，無不適，舌脈如上。治法：利水活血通經(jīng)。方藥：車萹通瞿湯（自擬方），組方：車前子20 g、萹蓄20 g、木通10 g、瞿麥12 g、白茅根20 g、滑石30 g、赤芍20 g、牡丹皮12 g、川牛膝30 g、琥珀5 g，7 劑。七診：2019 年11 月16 日。患者于2012 年11 月9 日月經(jīng)來潮，量中等，一周凈，舌脈如上。方藥：十全大補湯，14 劑。

按語：本例患者營血虧虛，沖任氣血衰少，血海不能滿溢，故月經(jīng)停閉；氣血虛弱則不能外達(dá)于肌膚，使其失于滋榮，故見皮膚不潤，面色少華。舌淡，苔薄白，脈細(xì)軟，亦是氣血虛弱之表現(xiàn)?；A(chǔ)經(jīng)方選用十全大補湯[4]加味以補氣養(yǎng)血。21 劑后患者面色改善，但月經(jīng)未至，舌脈未變，遂改為葛根黑蘇湯（自擬方）與金平湯（自擬方），用以涼血清熱、活血通經(jīng)，各服7 劑后，月經(jīng)仍未至，舌脈仍未變，考慮患者氣血虧虛之證可能只是外在之表現(xiàn)，內(nèi)里為瘀水互結(jié)之實情，遂改為車萹通瞿湯（自擬方）。方中車前子、萹蓄、木通、瞿麥四藥相伍共奏清熱利尿、滲濕止瀉之效；赤芍與牡丹皮相伍，可發(fā)揮活血祛瘀之功；白茅根與滑石相合，既可增強諸藥利水清熱之功，又可防諸藥活血之力太強而造成崩漏；最后配伍牛膝與琥珀，起到引藥下行、逐瘀通經(jīng)之效[5]。7 劑則愈，諸癥皆消，經(jīng)行來潮，遂以十全大補湯益氣養(yǎng)血，鞏固沖任。

1.2 妊娠癥瘕

患者，鄭某某，女，28 歲。主訴：妊娠腹脹5 d。初診：2019 年2 月11 日。妊娠50 d，下腹脹，矢氣多，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。經(jīng)B 超檢查提示：子宮前方存在囊性暗區(qū)，范圍為106 mm×46 mm×84 mm，宮內(nèi)顯示存在原始血管搏動。中醫(yī)診斷：癥瘕（水血交結(jié)）。西醫(yī)診斷：盆腔囊性包塊。治法：和血調(diào)氣利水。方藥：赤小豆當(dāng)歸散合當(dāng)歸芍藥散、五皮散加減，組方：當(dāng)歸9 g、炒白術(shù)10 g、炒白芍15 g、川芎5 g、茯苓皮30 g、澤瀉10 g、陳皮10 g、大腹皮12 g、桑白皮10 g、冬瓜皮30 g、赤小豆20 g、豬苓10 g、天仙藤10 g，12 劑。二診：2019 年2 月23 日。經(jīng)B 超檢查提示：原存在于子宮前方的囊性暗區(qū)已完全消失?；颊咦髠?cè)少腹隱痛，舌脈如上。方藥：當(dāng)歸芍藥散，加赤小豆20 g、蔥白4 條、天仙藤10 g，4 劑。

按語：本例患者妊娠后，其存于內(nèi)的陰血下聚以養(yǎng)胎，因孕而虛，脾虛而運化失常，氣逆而亂，故下腹脹，矢氣多；經(jīng)B 超檢查提示子宮前方存在囊性暗區(qū)，范圍為106 mm×46 mm×84 mm，考慮炎性積液可能；舌脈均呈痰瘀互結(jié)之象?；A(chǔ)經(jīng)方選用赤小豆當(dāng)歸散合當(dāng)歸芍藥散、五皮散[4]加味，以養(yǎng)血調(diào)肝、健脾利濕、行氣活血。方中以赤小豆為君藥，能消熱毒，散惡血，除煩排膿，補血脈；以當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、澤瀉為臣藥，發(fā)揮其補血養(yǎng)肝、健脾祛濕之能；以茯苓皮、陳皮、大腹皮、桑白皮、冬瓜皮、豬苓為佐藥，以增強諸藥健脾祛濕之力；以川芎與天仙藤為使藥，發(fā)揮其行氣活血之功。上述中藥配合使用，以達(dá)養(yǎng)血調(diào)肝、健脾利濕、行氣活血之效[5]。12 劑而漸愈，諸癥漸平，僅余左側(cè)少腹隱痛，舌脈如上?；A(chǔ)方僅余當(dāng)歸芍藥散[4]用以養(yǎng)血調(diào)肝健脾利濕，再增加赤小豆、蔥白、天仙藤，用以增強活血、發(fā)散之力[5]。4 劑而漸愈，諸癥皆消。

1.3 水腫不孕

患者，麻某，女，31 歲。主訴：未采取避孕措施，2 年未孕，平素經(jīng)量較少，經(jīng)色較淺呈咖啡色7 d。初診：2020 年8 月22 日。患者月經(jīng)周期一般為20 d ～5 個多月不等，經(jīng)量較多，經(jīng)色鮮紅，無痛經(jīng)或經(jīng)前期不適。末次月經(jīng)為8 月1 日來潮，距上次月經(jīng)來潮相隔近5個月。下肢的腳踝部位存在凹陷性水腫，已有3 年病史，小便短頻，尿常規(guī)檢查正常，白帶較少，大便溏，日解3 ～4 次，納可，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。生育史：0-0-2-0（足月產(chǎn)0 次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)2 次，現(xiàn)存子女0 人），2016 年下半年懷孕，妊娠3 個月左右發(fā)生自然流產(chǎn)，流產(chǎn)后進(jìn)行清宮術(shù)。2018 年5 月懷孕，妊娠2 個月左右經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)胚胎停止發(fā)育，檢查后進(jìn)行清宮術(shù)。經(jīng)B 超檢查提示，子宮的三徑之和10.6 cm。婦科檢查：外陰無明顯異常，陰道通暢情況良好，宮頸光滑，宮體后位，略小，活動與質(zhì)地中等，無壓痛，兩側(cè)附件無壓痛。中醫(yī)診斷：不孕（水血停留，胞脈閉塞）。西醫(yī)診斷：1）功能性水腫。2）繼發(fā)不孕。3）子宮偏小。4）月經(jīng)稀發(fā)。5）反復(fù)自然流產(chǎn)。治法：通陽清熱，健脾利水。方藥：越婢加術(shù)湯加味，組方：炙麻黃6 g、石膏10 g、生姜6 片、甘草5 g、炒白術(shù)10 g、大棗6 枚、當(dāng)歸9 g、杏仁10 g、薏苡仁30 g、赤小豆30 g，5 劑。二診：2020 年8 月28 日?；颊咝行约に貦z測結(jié)果提示：雌二醇、睪酮、泌乳素均在正常參考值的范圍，孕酮為0.6 nmol/L（黃體期正常值為10.62 ～81.28 nmol/L）。經(jīng)B 超檢查提示：子宮內(nèi)膜厚度為5 mm。舌脈如上。治法：通陽清熱，健脾利水。方藥：越婢加術(shù)湯合五苓散加味，組方：炙麻黃6 g、石膏10 g、生姜6 片、甘草5 g、炒白術(shù)10 g、大棗6 枚、茯苓皮30 g、豬苓12 g、澤瀉10 g、桂枝5 g、赤小豆30 g、薏苡仁30 g，7 劑?？诜榆嚧笤焱?，每次3 粒，一日3 次吞服。三診：2020 年9 月4 日?；颊唠p下肢局部區(qū)域水腫減退，月經(jīng)未潮，舌脈如上。中藥守上方加益母草30 g，7 劑。四診：2020 年9 月25 日?；颊呓?jīng)水未轉(zhuǎn)，雙下肢局部區(qū)域水腫已完全消退，尿妊娠試驗陽性。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。建議住院行保胎治療。

按語：本例患者素體脾虛，脾氣以載胎，氣虛益甚，健運失司，水濕內(nèi)結(jié)成痰，痰濕內(nèi)阻，中陽不振，故小便短頻，下肢腳踝處凹陷性水腫多年；肝郁日久，郁久化熱，熱迫血行，故經(jīng)量較多，經(jīng)色鮮紅；且因多次流產(chǎn)，胞宮內(nèi)血行瘀阻，胞脈閉塞，故不孕；舌脈均呈濕熱內(nèi)結(jié)之象?；A(chǔ)經(jīng)方選用越婢加術(shù)湯[4]加味，以達(dá)疏風(fēng)泄熱、發(fā)汗利水之目的；再輔以當(dāng)歸、杏仁、薏苡仁、赤小豆諸藥，以達(dá)養(yǎng)血活血、健脾祛濕、利水通便之效[5]。5 劑諸癥漸平，性激素恢復(fù)至正常范圍，素體內(nèi)環(huán)境亦可再次受孕，余下肢水腫未除，舌脈如上?；A(chǔ)方增加五苓散[4]用以消除下肢水腫，以達(dá)利水滲濕、溫陽化氣之效；再以河車大造丸來補益2 次流產(chǎn)所造成的素體虧虛之根本，以達(dá)滋陰填精、補養(yǎng)肺腎之效。7 劑諸癥漸平，僅余少量下肢水腫。再以益母草的活血調(diào)經(jīng)、利尿消腫、清熱解毒之功效，調(diào)節(jié)素體之氣血運行[5]。7 劑則愈，諸癥皆消，且素體受孕成功。

2 討論

在祖國傳統(tǒng)婦科理論中，并沒有“水血學(xué)說”的具體且獨立的內(nèi)容表述，然而在歷代醫(yī)家的典籍中均有所體現(xiàn)，諸如在《金匱要略》《證治準(zhǔn)繩》《醫(yī)宗金鑒》等醫(yī)學(xué)典籍中均有所記載?！八獙W(xué)說”中的“水”是指以汗、淚、涎、乳、帶、胞衣水等形式出現(xiàn)的透明液體；其中所謂的“血”是指由攝入的水谷精微所化生而循行于脈管中的血液?！八獙W(xué)說”是專門探尋女性體內(nèi)水與血的生成、代謝、轉(zhuǎn)換、致病、治療的一門系統(tǒng)性的完整學(xué)說。馬師憑借多年的臨床研究將婦人水與血的關(guān)系進(jìn)行系統(tǒng)且深入的闡述，將其歸結(jié)為以下五點：一則為水血同源，由于血生成于水谷精微，水為水谷精微的重要組成部分，故血既源于食，亦源于水，水組成了血，血中有水，水血同源，不可分而論之；二則為水血代謝，在正常的情況下，素體水血的化生均需要依賴水谷精微的攝取與轉(zhuǎn)化，機(jī)體在這一正常的生理過程中會損耗水與血，尤其在經(jīng)血、惡露的排泄、分娩等特殊時期尤為嚴(yán)重，因此亦導(dǎo)致水血生化與消耗失衡，最終導(dǎo)致水病、血病、水血同病的發(fā)生；三則為水血轉(zhuǎn)化，由于水血同源，兩者密不可分，無論是在生理狀況下，抑或是病理狀況下，水血之間均可以相互轉(zhuǎn)化；四則為水血致病，由于水血同源，女性在病理狀態(tài)下，其血的過分流失勢必?fù)p傷水而致水病，同理水的過多損耗亦會影響血，導(dǎo)致素體罹患血?。晃鍎t為水血互治，水病應(yīng)該同時治血，血病應(yīng)該同時治水，治水亦即治血，治血亦即治水。馬師認(rèn)為對于臨床上一些常見或復(fù)雜的婦科病，應(yīng)該以“水血學(xué)說”為核心，進(jìn)行辨證論治，常獲良效。