徐博君，張垚昭，文 靜，周瑩瑩★

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072；2.筠連縣中醫(yī)院，四川 宜賓 645250）

隨著我國人民生活水平的提高，我們逐漸從傳統(tǒng)的以米、面等碳水化合物加蔬菜為主的飲食模式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐缘?、奶、肉類等高嘌呤食物為主的飲食模式。而血尿酸作為嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，其產(chǎn)生過多或代謝異常即可引起高尿酸血癥。罹患高尿酸血癥又會引起包括高血壓、糖尿病、血脂異常、心腦血管疾病、慢性腎病等一系列疾病的發(fā)生[1]。當(dāng)人體內(nèi)血尿酸的含量超過其在血液或組織中的飽和度后，單鈉尿酸鹽（MSU）結(jié)晶可在關(guān)節(jié)局部形成并沉積，繼而誘發(fā)局部炎性反應(yīng)和組織破壞，隨即引發(fā)痛風(fēng)。痛風(fēng)作為心力衰竭和代謝綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重威脅人類健康和生命[2]。如何更有效地降低血尿酸水平，從而減少痛風(fēng)及其合并癥的發(fā)生是相關(guān)治療的關(guān)鍵。目前治療高尿酸血癥時(shí)，大部分患者需要終身服用降尿酸藥物，然而降尿酸藥物的不良反應(yīng)是無法避免的。因此，積極尋求更加廉價(jià)、安全、有效的防治尿酸升高的策略具有重要的臨床和公共衛(wèi)生意義。中醫(yī)藥自古以來就有“廉、簡、便、效”的特點(diǎn)；且隨著對祖國醫(yī)學(xué)的不斷挖掘，中醫(yī)藥治療高尿酸血癥及痛風(fēng)的方法愈加成熟和全面[3-4]。

已故四川省十大名中醫(yī)吳康衡教授，行醫(yī)60 余載，醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)精湛。他是全國著名中西醫(yī)結(jié)合專家，是四川省中西醫(yī)結(jié)合奠基人，曾任四川省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會會長。吳康衡教授在治療高尿酸血癥方面獨(dú)辟蹊徑，效果顯著。筆者有幸在吳康衡教授生前長期跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療高尿酸血癥及痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 痛風(fēng)的病因病機(jī)

痛風(fēng)在中醫(yī)古籍中多用“痹證”“腳氣”“走注風(fēng)”等名。痛風(fēng)單獨(dú)作為病名，首先由元代著名醫(yī)學(xué)家朱震亨提出。他在《格致余論》一書中不僅命名了痛風(fēng)，還指出了其病因病機(jī)及治法。云“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也。治法以辛熱之劑?！彼€在《丹溪心法》一書中明確指出：“四肢百節(jié)走痛是也。他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證。”準(zhǔn)確描述出其特點(diǎn)為骨節(jié)疼痛，晝輕夜重，狀如虎噬，故又名白虎歷節(jié)風(fēng)。后世醫(yī)家也逐漸認(rèn)識到痛風(fēng)的發(fā)生特點(diǎn)，譬如清代大醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到：“溫漸化熱，灼及經(jīng)絡(luò)，氣血交阻，而為痹痛。 陽邪主動(dòng)，自為游走，陽動(dòng)化風(fēng)，肉腠浮腫?！蓖瑫r(shí)期，陳歧在其所著的《醫(yī)學(xué)傳燈》中亦云：“痛風(fēng)者，遍身疼痛，晝減夜甚，痛徹筋骨”。也詳實(shí)地記載了痛風(fēng)的癥狀。此外，不少醫(yī)家認(rèn)為自身痰濕體質(zhì)也是痛風(fēng)的特點(diǎn)之一。正如《張氏醫(yī)通·痛風(fēng)歷節(jié)》所言：“肥人肢節(jié)痛。多是風(fēng)濕痰飲流注。宜導(dǎo)痰湯。” 縱觀歷代醫(yī)家闡述痛風(fēng)的發(fā)生，主要是由于先天體質(zhì)偏頗、肝脾腎的運(yùn)化升降功能失調(diào)，后天長期飲食不節(jié)，又遇風(fēng)寒濕邪、熱毒等因素，導(dǎo)致痰瘀積熱流注于肢體關(guān)節(jié)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動(dòng)受限等癥狀。痛風(fēng)的病因病機(jī)根本在于氣血本虛，誘以風(fēng)、寒、濕三邪交雜，以至遍歷關(guān)節(jié)；久病傷于血脈之中，營衛(wèi)澀滯不行，故不通則痛，發(fā)為痛風(fēng)。

2 痛風(fēng)的臨床診治思路

吳康衡教授縱覽古籍后認(rèn)為，痛風(fēng)病機(jī)為先天氣血稟賦不足，加上后天過食海鮮醇酒、膏粱厚味，以至于脾胃運(yùn)化失常，從而釀生濕濁，濕濁聚而成痰，聚久化瘀，以致脈絡(luò)瘀滯。氣血俱虛是其致病之本，而外感風(fēng)寒濕邪是其發(fā)病外因。本虛標(biāo)實(shí)為其病機(jī)。寒邪收引，濕邪下注，阻下之邪，兩足受之，濕滯經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯，不通則痛，則痛不可忍。但罹患痛風(fēng)者,日久濕與熱結(jié)，久病入絡(luò)，易致瘀生，濕瘀互結(jié)，阻礙氣血運(yùn)行。且結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，組織中尿酸單鈉晶體沉積在關(guān)節(jié)腔、尿酸結(jié)晶沉積在腎臟輸尿管可引起痛風(fēng)的一系列病變。這些晶體可直接刺激血液及滑液中免疫細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子。炎癥因子會誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞堆積在關(guān)節(jié)腔，加速加重炎癥反應(yīng)的激活過程，最終導(dǎo)致滑膜炎癥的發(fā)生，進(jìn)而引發(fā)人體的強(qiáng)烈疼痛[5-6]。因此，在治療痛風(fēng)時(shí)吳老同時(shí)注重清熱利濕，并設(shè)法促使尿酸單鈉晶體排出?；谶@個(gè)思路，在處方用藥時(shí)吳教授常將散寒除濕、除痹祛風(fēng)“雞鳴散”與“三金湯”合用，運(yùn)用于高尿酸血癥以及痛風(fēng)的治療，效果顯著。

雞鳴散處方最早見于宋代朱佐編撰的《類編朱氏集驗(yàn)醫(yī)方》。該書在《腳氣門》中記載：“雞鳴散，治腳氣第一支藥，不問男女皆可服。如人感風(fēng)濕，流注腳足，痛不可忍，用索懸吊，叫聲不絕，筋脈腫大?！贝朔接伞瓣惼ぁ壚?、吳茱萸、木瓜、紫蘇、生姜、桔梗”組成。建議以“共研粗末，分作八服，每服水煎二次，去渣，兩次藥汁相合”的方法服用。雞鳴之時(shí)厥陰當(dāng)令，陽氣漸長，推動(dòng)陰氣出于地表——此時(shí)服用雞鳴散，意在使邪由陰出陽。方中檳榔為君，行氣化水，重墜直下，通利下焦；吳茱萸、生姜為臣，陽明主筋，吳茱萸是厥陰經(jīng)藥，生姜為陽明經(jīng)藥共奏溫胃，祛濕舒筋之效。佐以陳皮開中焦之壅滯，理氣和胃；木瓜收上逆渙散之氣，袪肌肉筋膜之濕。諸藥同用，泌濁陰以升清陽，清陽歸天，則陰霾盡散。以桔梗、蘇葉為使，宣達(dá)上焦，以暢氣機(jī)，氣化則濕化；此方主治濕腳氣，病機(jī)為寒濕郁結(jié)。服藥至天明，大便當(dāng)下黑糞水，即是原腎家感寒濕毒之氣下也。至早飯時(shí)分痛住腫消，宜吃早飯候藥力起效。若濕與熱結(jié)，或濕熱痰瘀互結(jié)。則使用善化瘀積的雞內(nèi)金，長于消石化石的海金沙和功在清熱利濕、通淋消腫的金錢草[7-8]。另有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：金錢草主要成分為黃酮，具有降低自由基活性、抗氧化的作用[9]。雞內(nèi)金有抗氧化、改善血糖血脂水平及血液流變學(xué)等藥理作用[10]。海金沙具有利膽、防止結(jié)石形成，抗氧化、抗菌等作用[11]。三者相互配伍組成“三金湯”，有清熱利濕、排石通淋之效[12-14]。

3 病案舉隅

張某，男，45 歲，因“反復(fù)右足掌及踝關(guān)節(jié)疼痛3 年，加重3 天”于2011 年5 月18 日至我院門診就診。癥見：神清、精神可，右足第一跖趾關(guān)節(jié)處紅腫疼痛，皮溫升高，活動(dòng)后加重，右足掌及踝關(guān)節(jié)屈伸不利，納可，眠欠佳，小便黃，大便干結(jié)，舌紅、苔黃厚膩，脈滑數(shù)?；颊呒韧脛e嘌呤醇出現(xiàn)剝脫性皮炎，目前服用碳酸氫鈉片堿化尿液。平素嗜食肥甘，偶飲白酒。形體偏盛。中醫(yī)診斷：痹癥—濕熱下注證，治以：清熱利濕，通絡(luò)止痛。選方：三金湯合雞鳴散加減。具體方藥如下：金錢草30g、海金沙15g、雞內(nèi)金15g、厚樸15g、枳實(shí)15g、檳榔15g、桔梗10g、蘇葉15g、薄荷5g、黃芩15g、木瓜30g、吳茱萸10g、陳皮15g、海桐皮15g。7 劑，水煎服，日一劑。溫服，囑服藥不可過熱。另以蜜調(diào)金黃散外敷，“五味消毒飲加減”浴足。具體方藥：野菊花30g、忍冬藤50g、紫花地丁30g、蒲公英30g、紫背天葵子15g、冰片3g。7 劑，水煎外用，溫水浴足。二診：7劑畢?；颊哂易慵磅钻P(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，皮溫正常，未見紅腫，小便調(diào)，大便2 ～3 次/ 日，便溏，有黏膩感，舌質(zhì)紅、苔黃薄，脈滑。予上方去“黃芩、厚樸、檳榔”。加“絡(luò)石藤15g、萆薢15g，伸筋草15g”。其中萆薢能利水濕而分清泌濁，除痹祛風(fēng)；絡(luò)石藤與伸筋草均可以起到祛風(fēng)通絡(luò)、涼血消腫、緩急止痛的作用?；颊叨\后自行繼續(xù)服用該方，水煎服，日一劑。7 劑畢，患者右足行走如常，未訴不適。

按語：患者為中年男性，長期嗜食肥甘厚味，且形體偏盛。膏人中滿、飲食不節(jié)，聚而為濕，蘊(yùn)久必將生熱，濕熱稽留于筋骨關(guān)節(jié)，氣血不暢則瘀血乃生。濕熱瘀毒阻滯經(jīng)絡(luò)，“不通則痛”“熱勝則腫”，故可見關(guān)節(jié)紅腫熱痛發(fā)為痛風(fēng)。舌紅、苔黃厚膩，脈滑數(shù)為濕熱中阻之象。發(fā)作期當(dāng)務(wù)之急為緩急止痛，則外用“金黃散”定痛消腫、“五味消毒飲”清熱解毒，而口服“三金湯合雞鳴散加減”可奏清熱解毒、祛濕通絡(luò)之功。在服用方法與服用時(shí)間上，該方有別于其他方劑。講究最宜清晨服用，因?yàn)榇藭r(shí)胃中的食物已基本消耗殆盡，胃腑為空，可以使藥物有足夠的空間得以運(yùn)行，取所謂“藥力專行”之意；隨著陽氣漸長，更能使陽藥之氣力借助自然生發(fā)之陽氣，推動(dòng)寒濕陰邪出于機(jī)表。古代醫(yī)家都說湯藥宜溫服，但雞鳴散恰需冷服。正如清代陳修園所言，謂之 “先誘之而后攻之也”。即寒邪為陰性之邪，而此方配伍之藥多為溫?zé)嶂?，用熱藥以溫化寒濕之邪。此乃先誘之而后攻之意。更巧妙的是，涼服此方，還可以避免由熱服吳茱萸引起的頭暈。此外，吳老強(qiáng)調(diào)，清熱利濕切不可傷及中陽。故癥狀減輕后應(yīng)去黃芩，去厚樸、枳實(shí)防清熱破氣太過以傷中陽。此治法標(biāo)本兼治，后觀患者病情好轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)主要是由“溫漸化熱，灼及經(jīng)絡(luò)，氣血交阻，而為痹痛”所致[15-17]。其與“濕熱”和“痰瘀”密切相關(guān)，因其痹阻經(jīng)脈，而引發(fā)疼痛[18-20]。吳康衡教授認(rèn)為痛風(fēng)的發(fā)生主要是由于先天體質(zhì)偏頗、肝脾腎的運(yùn)化升降功能失調(diào)，后天長期飲食不節(jié)，當(dāng)遇到風(fēng)寒濕邪、熱毒等因素時(shí)，可導(dǎo)致痰瘀積熱流注于肢體關(guān)節(jié)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動(dòng)受限等癥狀。氣血俱虛是此病致病之本，而外感風(fēng)寒濕邪是其發(fā)病外因[21-22]。本虛標(biāo)實(shí)，急則治其標(biāo)，可先將“雞鳴散”與“三金湯”合用，以清熱利濕，通絡(luò)止痛；并設(shè)法促使尿酸單鈉晶體從體內(nèi)排出。吳教授組方可謂古為今用，頗得效驗(yàn)。此外，吳教授還叮囑患者注意生活的調(diào)護(hù)，禁飲酒、食肥甘厚膩之物。在痛風(fēng)發(fā)作期間，浴足水溫不宜過高，可適當(dāng)制動(dòng)，多飲水，以促進(jìn)痛風(fēng)的康復(fù)。