黃小育，鄧厚波，李文靜

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝脾胃病科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

慢性非萎縮性胃炎（chronic non-atrophic gastritis，C NAG）即慢性淺表性胃炎，內(nèi)鏡下可見胃黏膜的炎性病變，如胃黏膜充血、水腫、滲出等。CNAG 的基本病理改變僅局限于黏膜表層，臨床主要可見胃脘痛、胃脹、惡心、打嗝、食欲不佳等癥狀。此病病情雖輕，但仍不可小覷，若置之不理，嚴(yán)重時(shí)不僅可影響日常生活，甚者可進(jìn)展為萎縮性胃炎，向癌變發(fā)展。

當(dāng)今社會(huì)無論是經(jīng)濟(jì)還是科技水平都在不斷提高，隨之帶來的是工作及生活壓力的不斷增加，情志過勞對(duì)CNAG 的影響也越來越明顯（因不良情緒的堆積致使肝氣郁結(jié)，損傷脾胃），故氣滯型相關(guān)證候CNAG 患者的人數(shù)逐漸增加。作為長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝脾胃科副主任，我的導(dǎo)師鄧厚波教授從事臨床工作10 余年。她是全國(guó)中醫(yī)藥創(chuàng)新骨干人才，吉林省第二批青年優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。她運(yùn)用柴胡疏肝散辨證治療氣滯兼型CNAG 的效果甚佳，深深造福了廣大CNAG 患者。本人有幸跟隨導(dǎo)師出門診，通過近1 年的跟診學(xué)習(xí)，受益頗深，現(xiàn)將鄧厚波教授運(yùn)用柴胡疏肝散辨證治療氣滯兼型CNAG 的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 柴胡疏肝散的應(yīng)用

中醫(yī)將慢性非萎縮性胃炎歸為“胃痞病”“胃脘痛”“吐酸”等范疇。葉天士認(rèn)為“肝為起病之源，胃為傳病之所”，沈金鰲亦提出“治肝可以安胃”，著名的傷寒派近代醫(yī)家劉渡舟認(rèn)為“肝胃之氣，本又相通，一臟不和，則兩臟皆病”。由上可知治療脾胃系疾病需“肝胃同治，肝脾同治”[1]。柴胡疏肝散是由張景岳所創(chuàng)，記載于《景岳全書·古方八陣·散陣》，臨床上常用于治療CNAG。此方是由四逆散化裁而來，即四逆散減去枳實(shí)，加香附、枳殼、陳皮，其他藥物組成雖然與四逆散相同，但是具體藥物用量卻不盡相同（甘草的用量與四逆散相比減少了），且增強(qiáng)了疏肝、止痛之效。此方是治療由情志郁結(jié)導(dǎo)致的氣滯不通的常用方劑[2]，具有疏肝健脾止痛的功效。鄧厚波教授師從劉鐵軍教授，其在應(yīng)用柴胡疏肝散治療氣滯時(shí)，也常常于基礎(chǔ)方藥之上加入甘松一藥，遵從“肝脾同治”之則，使理氣與補(bǔ)益脾胃同時(shí)奏效。本人跟診以來，在臨床上所遇CNAG 患者多為兩證或多證同時(shí)兼具，且證與證之間相互聯(lián)系。

2 CNAG 的病因機(jī)制

CNAG 主要病位在胃，而與肝脾關(guān)系密切，病機(jī)包括本虛、標(biāo)實(shí)兩方面，且以脾虛、氣滯為其主要病機(jī)[3]。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》有言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪”。脾胃之氣的旺盛，乃為人體免受外邪侵襲的前提?！案握?，將軍之官”，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，主司調(diào)暢情志，疏泄全身氣機(jī)?！捌⑽刚?，倉(cāng)廩之官”，喜燥而惡濕，主司運(yùn)化水谷津液。當(dāng)代人多情志不舒，導(dǎo)致肝郁氣結(jié)，木旺乘土，脾升胃降不能，氣機(jī)的升降出入失常，導(dǎo)致氣滯。氣滯繼之導(dǎo)致津液不行為濕、水谷不運(yùn)為滯、滯久化熱，在氣滯的基礎(chǔ)上發(fā)展為脾胃濕熱、飲食積滯[4]。足陽(yáng)明胃經(jīng)具有多氣多血的特點(diǎn)，胃痛初起，在氣分，氣滯或氣虛日久均可累及血分，發(fā)展至胃絡(luò)瘀阻[5]。

3 氣滯兼脾胃虛寒

氣滯兼脾胃虛寒型CNAG 患者臨床可見：胃脘隱痛，胃脹，胃脘喜溫惡寒，脅肋脹痛，癥狀可因情緒不暢誘發(fā)或加重，伴倦怠乏力等癥狀。對(duì)于此類患者，鄧厚波教授多以黃芪建中湯合柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方對(duì)其進(jìn)行治療。

“脾氣以上升為宜，胃氣以通降為和”，二者升降相因，是氣機(jī)升降的樞紐。肝臟可促進(jìn)脾胃的運(yùn)化，二者功能正常，則飲食消化順利。若情志不暢致肝氣郁結(jié)，木郁乘脾，中焦脾胃虛弱，易受寒氣侵襲，則氣機(jī)的升降、運(yùn)化功能失司，因?qū)嵵绿?，不榮則痛，最終出現(xiàn)氣滯兼脾胃虛寒。鄧厚波教授認(rèn)為對(duì)于氣滯兼脾胃虛寒者，溫中健脾乃主要治則，肝脾關(guān)系密切，土虛木乘，脾陽(yáng)之氣充足，肝郁之氣得以疏泄，則氣滯之象才可化解。臨床上多應(yīng)用黃芪建中湯合柴胡疏肝散治療此種證型。

李東垣有言“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，脾胃之氣全復(fù)為治病之要。黃芪建中湯中含有黃芪、桂枝、生姜、白芍、炙甘草、大棗等溫補(bǔ)藥物，其中鄧厚波教授尤其重用被稱為“補(bǔ)藥之王”的黃芪主司健脾；桂枝辛溫，主司散寒；大棗甘溫，主司補(bǔ)中氣；以上諸藥共同達(dá)到“溫脾胃，復(fù)陽(yáng)氣”的目的。柴胡、香附疏肝解郁，陳皮、枳殼理氣行滯，川芎行氣活血止痛，以上諸藥均可入肝經(jīng)，由此可知柴胡疏肝散的功效以行氣疏肝為主，且諸藥可達(dá)病所。鄧厚波教授多在此方中加入甘松。甘松具有理氣止痛、醒脾健胃的功效，可入脾胃經(jīng)，增強(qiáng)止痛的效果。從組成上看上述二方均含有白芍以及甘草，白芍具有滋陰、柔肝止痛的功效，主入肝經(jīng)；甘草具有補(bǔ)脾、緩急止痛的功效，主入脾經(jīng)；二者共同起到補(bǔ)脾疏肝的作用。脾胃之氣振復(fù)后，其運(yùn)化之路通暢，氣機(jī)得到疏通，郁滯可除。

4 氣滯兼脾胃濕熱

氣滯兼脾胃濕熱型CNAG 患者臨床可見：胃脘灼痛、胃脹、反酸、胃灼熱、口干、口苦、口中異味、心煩易怒、乏力、眠差等癥狀。對(duì)于此類患者，鄧厚波教授多以黃連溫膽湯合柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方對(duì)其進(jìn)行治療。

鄧厚波教授認(rèn)為“濕者，重濁黏滯，濕熱兼氣滯者，健脾祛濕為要。”脾胃濕熱兼氣滯證的形成，與病人的情志因素、飲食因素關(guān)系甚大。肝膽互為表里，五行中屬木，膽主通降，有助于脾胃運(yùn)化功能正常?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“邪在膽，逆在胃”，患者情志不遂，肝膽郁滯，疏泄失常，逆犯脾胃，兼之素體脾虛，嗜食肥甘厚味，濕熱即成。濕熱可加重氣滯，氣滯也可加重濕熱，因此疏肝利膽和胃是相關(guān)疾病的主要治則。

黃連溫膽湯是由溫膽湯化裁而來，臨床常用于治療脾胃濕熱型CNAG。溫膽湯出自《三因極一病證方論》，適于治療心虛膽驚、氣郁痰擾之證，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上去生姜，主要用于清膽和胃。清代陸廷珍于《六因條辨》中記載了有關(guān)黃連溫膽湯的應(yīng)用，在溫膽湯基礎(chǔ)上去大棗加黃連，主治肝膽郁熱、痰濕內(nèi)擾、脾胃不和、情志異常等多種疾患[7]。鄧厚波教授所用黃連溫膽湯組成中并未去大棗，以黃連、陳皮為君藥，前者味苦，清熱燥濕，瀉火開郁；后者味辛苦，健脾理氣燥濕。以半夏、茯苓、枳實(shí)為臣藥，半夏味辛，消痞降逆，燥濕化痰；茯苓味甘，健脾利水，寧心安神；枳實(shí)味苦酸辛，行氣散痞消積。以上諸藥多味苦，能清瀉火熱，為防清瀉太過，佐以竹茹和大棗。竹茹雖具有清胃火、止呃逆之效，但是味甘、入脾胃經(jīng)，且可助黃連清胃熱，祛痰火；大棗味甘、入脾胃經(jīng)，具有補(bǔ)脾氣、生胃津之效[8]。柴胡疏肝散與黃連溫膽湯共同含有陳皮和甘草，陳皮在《長(zhǎng)沙藥解》中有記載：“降濁陰而止嘔噦，行滯氣而瀉郁滿，善開胸膈，”甘草可以調(diào)和諸藥，二藥十分恰當(dāng)?shù)貙煞较嗪?，諸藥共用，疏肝行氣，和胃清熱，故諸癥得到緩解。

5 氣滯兼飲食積滯

氣滯兼飲食積滯型CNAG 患者臨床可見：胃脘脹痛拒按、食后加重，噯腐吞酸，口臭，納呆，大便不爽，矢氣酸臭等癥狀。對(duì)于此類患者，鄧厚波教授多以保和丸合柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方對(duì)其進(jìn)行治療。

《中藏經(jīng)》有記載：“胃者，人之根本，胃氣壯，五臟六腑皆壯也?！币蚯橹静还?jié)、運(yùn)動(dòng)不足、暴飲暴食或者過食肥甘厚味等原因，造成食物積滯胃腸，脾胃納運(yùn)失常，腑氣不通，脾胃之氣不能通達(dá)全身，“因?qū)嵵绿摗?，疾病乃生?！毒霸廊珪酚杏涊d：“胃脘病證，多因食、因寒、因其不順者，然因食因寒，亦無不皆關(guān)于氣……皆當(dāng)以理氣為主”[9]。鄧厚波教授認(rèn)為，中焦郁積引發(fā)氣滯，而氣滯病位在胃，涉及肝脾，因此治療本病關(guān)鍵在于消食和胃，化郁消積，疏通肝脾胃之氣。

我們現(xiàn)今所應(yīng)用的具有消食功效的保和丸其原方由朱丹溪所創(chuàng)。關(guān)于“保和”一詞，具有諸多爭(zhēng)論，一曰藥味平良，補(bǔ)劑之例，故言“保和”；一曰雖為消食導(dǎo)滯之方，卻為平和之劑，確為“保和”；但是最得眾多醫(yī)家認(rèn)可的說法是其藥力緩和，藥性平穩(wěn)，具有保養(yǎng)和順胃氣功效，故可謂“保和”[10]。鄧厚波教授所用保和丸由山楂、神曲、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹、大黃組成。山楂健胃消食，善解肉食油膩之積，為君藥。神曲既可消食又可健脾，善解酒食陳積，萊菔子既可消食又可降氣，善解谷物面食之積，二藥共為臣藥，助山楂主攻一切飲食積滯。半夏、陳皮功善行氣和胃，化解因飲食阻滯形成的氣滯；茯苓健脾和中，用于化解因食積形成的濕熱；連翹既可散結(jié)又可清食郁之熱，此四藥共為佐藥。在以上組成之外再加入大黃，起到通腑氣，消郁積的功效。保和丸雖然將飲食積滯消解，且含有理氣藥物，但其理氣功效仍需進(jìn)一步強(qiáng)化，以“六腑以通為用，腑氣以降為順”為治療準(zhǔn)則，柴胡疏肝散合入可起到理氣疏肝、調(diào)和肝脾、調(diào)暢脾胃、化郁消積的作用。

6 氣滯兼胃絡(luò)瘀阻

氣滯兼胃絡(luò)瘀阻型CNAG 患者臨床可見：胃脘痞滿、痛有定處、胃脘不適日久、易怒、舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)瘀斑等癥狀。對(duì)于此類患者，鄧厚波教授多以丹參飲、失笑散合柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方對(duì)其進(jìn)行治療。

氣具有推動(dòng)血液運(yùn)行的功能，若氣機(jī)郁滯，會(huì)引起瘀血的形成，正如《雜病源流犀燭》有云“氣運(yùn)于血，血本隨氣以周流，氣凝則血亦凝矣[11]?！薄恫痪蛹匪浴把蛔孕?，隨氣而行，氣滯于中，血因停積，凝而不散?！备鶕?jù)“初病在經(jīng)在氣，久病在絡(luò)入血”理論可知，CNAG 病程漫長(zhǎng)，疾病發(fā)展之初病邪在氣，從氣的虛實(shí)來講，“實(shí)”為肝郁氣滯、中焦氣滯，隨著疾病發(fā)展，久致血瘀。綜上可知，易怒憂思者，肝郁犯胃，脾胃失和，肝失疏泄，脾失運(yùn)化，氣滯乃成，血運(yùn)受阻，乃至血瘀。基于“氣為百病之長(zhǎng)”“百病生于氣也”“治病必求于本”等理論，鄧厚波教授認(rèn)為治療氣滯兼胃絡(luò)瘀阻型CNAG，當(dāng)以疏肝理氣、活血化瘀為原則，其臨床常選用丹參飲、失笑散合柴胡疏肝散進(jìn)行治療，意在使氣血調(diào)和、氣運(yùn)血行。

丹參飲出自《時(shí)方歌括》，組成為丹參、檀香、砂仁；失笑散出自《太平惠民和劑局方》，組成為蒲黃、五靈脂。此二方為活血化瘀常用方劑，焦樹德以此二方加良附丸、百合湯擬四合湯，之后四合湯成為治療中焦瘀血阻滯證的高效經(jīng)驗(yàn)方；這足以證明，上述二方化瘀效果顯著。丹參飲主治氣血瘀滯結(jié)于心胃的諸痛癥，此方以丹參為君藥，旨在活血祛瘀，臨床常用丹參治療由血瘀造成的諸痛證；檀香、砂仁為臣藥，二者均可行氣且均歸脾胃經(jīng)，可助君藥活血止痛，引諸藥入脾胃經(jīng)，與丹參合用使氣滯通，血瘀祛，諸痛止。失笑散主治瘀血停滯于心腹的諸痛癥，因其可使患者病痛于不知不覺中好轉(zhuǎn)，讓患者不禁露出笑顏，故名為“失笑散”。方中蒲黃甘平，生可行血，熟可止血；五靈脂甘苦咸，可活血止痛，化瘀通脈；此二者均歸肝經(jīng)，共用可起到祛瘀血、止痛、引藥入肝經(jīng)的作用?；颊卟【?，情志不遂，氣滯的疏通有賴于柴胡疏肝散的作用。方中柴胡、香附疏肝；陳皮、枳殼行氣理中焦；川芎既行血又化瘀，開散中焦郁結(jié)；白芍疏肝斂陰不耗氣；甘草調(diào)和諸藥，補(bǔ)益脾氣；諸藥合用可達(dá)到氣行則血行，氣行而不損氣的效果。

7 討論

古今醫(yī)家對(duì)CNAG 病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要包括兩種，一為氣滯，二為脾胃虛弱、升降失調(diào)，其實(shí)這兩種觀點(diǎn)從本質(zhì)上來講是一致的，總結(jié)而言均為氣機(jī)不暢所致。相關(guān)治療應(yīng)以恢復(fù)肝脾胃的功能為中心，以改善脾胃虛弱、氣機(jī)升降失調(diào)為基礎(chǔ)。氣機(jī)升降失調(diào) ,脾氣不升，胃氣不降，氣因之而郁滯 , 阻于中焦胃腑，以致經(jīng)絡(luò)不通而發(fā)為CNAG?，F(xiàn)代臨床一般認(rèn)為氣機(jī)郁滯、升降失調(diào)是胃脘痛的基本病機(jī)，氣機(jī)郁滯與CNAG 證型的形成互相影響，故出現(xiàn)氣滯兼型。

《溫病條辨》有云：“治中焦如衡，非平不安”，這句話很好地概括了治療中焦脾胃病時(shí)，應(yīng)遵循的原則，即應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)乃幬锛爸委煼椒▉砘謴?fù)脾胃升降平衡。治療CNAG 的氣滯兼型病癥，治療方法上應(yīng)以“調(diào)暢氣機(jī)，疏其壅塞，消其郁滯”為準(zhǔn)則，以達(dá)到恢復(fù)脾胃升降之功能，使陰平陽(yáng)秘、寒熱平衡、氣血平和的目的。因病位在肝脾胃，故疏肝健脾，行氣導(dǎo)滯的治療缺一不可。柴胡疏肝散在臨床上加減應(yīng)用非常廣泛，毒副作用小，且療效顯著，是疏肝解郁之效方[12]。

綜上，鄧厚波教授對(duì)于CNAG 氣滯兼型的治療方法為：氣滯兼脾胃虛寒型用黃芪建中湯合柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方治療，氣滯兼脾胃濕熱型用黃連溫膽湯合柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方治療，氣滯兼飲食積滯型用保和丸合柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方治療，氣滯兼胃絡(luò)瘀阻型用失笑散、丹參飲合柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方治療。