鄧堂，魏勝超，馮玉紅，孫剛，鐘士杰，張名林，劉華江，廖勇，金桂云，呂鵬飛

1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入血管外科，海南 ?？?570000；

2.海南醫(yī)學(xué)院急救與創(chuàng)傷研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，海南 海口 570000；

3.海南大學(xué)，海南 ?？?570000；

4.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院乳腺外科，海南 ?？?570000

出血性疾病是急診常見病，每年有15%～20%的患者因各種原因?qū)е碌某鲅驮\于急診科[1]，以臨床常見的骨盆骨折出血及產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)為例：骨盆骨折約占全身骨折的3%[2]，骨盆骨折大出血是患者傷后24 h內(nèi)死亡的主要原因，病死率可高達(dá)40%[3]；PPH是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[4-5]，2017年全國高齡(≥35歲)的孕產(chǎn)婦比例升至前所未有的17.13%，經(jīng)產(chǎn)婦比例高達(dá)84.07%，直接產(chǎn)科原因?qū)е碌脑挟a(chǎn)婦死亡占53.9%[6-7]。骨盆骨折及產(chǎn)后出血屬于盆腔臟器出血，罪犯血管多來源于髂內(nèi)動(dòng)脈及其屬支[8-9]，針對出血的治療方式多種多樣，包括外科手術(shù)治療、介入血管栓塞治療、內(nèi)科藥物保守治療等。在過去的幾十年里，人們逐漸從復(fù)雜的開放手術(shù)轉(zhuǎn)向并發(fā)癥更少、精準(zhǔn)、微創(chuàng)的介入血管栓塞治療；介入栓塞指的是出于治療目的對靶血管注射栓塞劑，減少或阻斷靶血管血流，以達(dá)到止血的效果[10-11]。近年來，血管栓塞材料發(fā)展迅速，但尚缺乏一種理想的出血?jiǎng)游锬Ｐ蛠碓u價(jià)介入血管栓塞材料的性能。本研究采用介入法構(gòu)建髂內(nèi)動(dòng)脈出血的動(dòng)物模型，將助力盆腔臟器出血介入栓塞材料的基礎(chǔ)研究。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物新西蘭雌兔，3個(gè)月齡，體質(zhì)量8～10 kg，長沙天勤，許可證號：SCXK(湘)2019-0015。

1.2 儀器與材料數(shù)字減影血管造影機(jī)(美國通用電氣)，21G穿刺針(美國COOK)，V18導(dǎo)絲(美國，Boston Scientific)，明膠海綿塊(艾力康)，微導(dǎo)管微導(dǎo)絲(美國，Boston Scientific)，碘海醇注射液(美國通用電氣)，速眠新Ⅱ(敦化圣達(dá))，舒泰50(法國維克)，全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(邁瑞6800plus)等。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 動(dòng)物麻醉新西蘭雌兔術(shù)前禁食水12 h，肌肉注射速眠新Ⅱ(2 mg/kg)誘導(dǎo)麻醉后，耳緣靜脈注射舒泰(7.5 mg/kg)維持麻醉。

1.3.2 暴漏左側(cè)頸總動(dòng)脈麻醉成功后，頸部備皮、消毒。選取左側(cè)頸總動(dòng)脈(common carotid artery，CCA)搏動(dòng)最強(qiáng)處皮膚做一長約2 cm的縱型切口，使用彎頭止血鉗(12.5 cm)鈍性分離出左側(cè)頸總動(dòng)脈，分別于近心段及遠(yuǎn)心端2-0慕斯線懸吊(圖1)。

圖1 暴露左側(cè)頸總動(dòng)脈Figure 1 The left common carotid artery was exposed

1.3.3 構(gòu)建左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈出血模型21G微穿針穿刺左頸總動(dòng)脈成功，置入V18導(dǎo)絲交換微導(dǎo)管，按公斤體質(zhì)量輸注肝素生理鹽水5 mL(0.5 mg/Kg)；輸注完畢將微導(dǎo)管于腹主動(dòng)脈分叉上方，使用5 mL注射器快速注射碘海醇5 mL，觀察新西蘭雌兔雙側(cè)髂動(dòng)脈的走行及分支。將微導(dǎo)絲超選至左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，然后將微導(dǎo)管置于左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，固定微導(dǎo)管，撤出微導(dǎo)絲，V18導(dǎo)絲硬端進(jìn)入微導(dǎo)管快速將左髂內(nèi)動(dòng)脈戳破，造影見左髂內(nèi)動(dòng)脈造影劑溢出，評估造模成功。

1.3.4 栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈出血模型造模后等待10 min，路圖下微導(dǎo)管微導(dǎo)絲分別超選雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，將明膠海綿塊切成3 mm×10 mm大小，在干潔紗布塊上將明膠海綿塊搓成0.5 mm×10 mm大小，置入1 mL注射器中，經(jīng)微導(dǎo)管快速注入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干，復(fù)查造影雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈截?cái)?，造影劑溢出征象消失，拔除微?dǎo)管，明膠海綿塊適當(dāng)力度壓迫左頸總動(dòng)脈15 min，觀察無出血，消毒縫合皮膚，肌肉注射青霉素(5萬U/Kg，1次/d，連續(xù)7 d)預(yù)防感染。

1.3.5 造模前后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白測定分別于造模前及造模后10 min經(jīng)耳緣靜脈抽取全血5 mL置入含有EDTA-K2抗凝劑的采血管，血細(xì)胞分析儀測定紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS24.0軟件對新西蘭兔造模前后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白含量測定結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，造模前后組間比較采用配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造模結(jié)果8只新西蘭兔均造模成功，無感染、無死亡，無血尿及血便，未出現(xiàn)偏癱、口唇歪斜等腦梗并發(fā)癥。造模后前3 d，新西蘭兔食欲較前減退，精神狀態(tài)欠佳，懶動(dòng)，3 d后食欲及精神狀態(tài)逐漸恢復(fù)正常，行走自如。

2.2 新西蘭兔DSA動(dòng)脈圖解依造影所見，新西蘭兔動(dòng)脈血管解剖與人體結(jié)構(gòu)相仿，經(jīng)左頸總動(dòng)脈置入微導(dǎo)管于主動(dòng)脈弓造影(圖2)，可見主動(dòng)脈弓發(fā)出頭臂干動(dòng)脈(brachiocephalic trunk，BCT)、左頸總動(dòng)脈(left common carotid artery，LCCA)及左鎖骨下動(dòng)脈(left subclavian artery，LSA)、椎動(dòng)脈(left vertebral artery，LVA)、右鎖骨下動(dòng)脈(right subclavian artery，RSA)(圖2A)。將微導(dǎo)管置于腹主動(dòng)脈上段造影可見腹腔干動(dòng)脈(celiac axis，CA)、脾動(dòng)脈(splenic artery，SA)、腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)、左腎動(dòng)脈(left renal artery，LRA)、右腎動(dòng)脈(right renal artery，RRA)顯影(圖2B)；微導(dǎo)管置于腹主動(dòng)脈下段造影，可見雙側(cè)髂總動(dòng)脈(common iliac artery，CIA)顯影，髂內(nèi)動(dòng)脈(internal iliac artery，IIA)為髂總動(dòng)脈第一分支，往下延續(xù)為髂外動(dòng)脈(external iliac artery，EIA)、股總動(dòng)脈(common femoral artery，CFA)、股深動(dòng)脈(deep femoral artery，DFA)、股淺動(dòng)脈(superficial femoral artery，SFA)、腘動(dòng)脈(popliteal artery，PA)、脛前動(dòng)脈(anterior tibial artery，ATA)、脛后動(dòng)脈(posterior tibial artery，PTA)及腓動(dòng)脈(fibular artery，F(xiàn)A)(圖2C)。微導(dǎo)管置于左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影(圖3)，可見臀上動(dòng)脈(superior gluteal artery，SGA)、臀下動(dòng)脈(interior gluteal artery，IGA)、子宮動(dòng)脈(uterion artery，UA)、膀胱動(dòng)脈(vesical arteries，VA)；陰部內(nèi)動(dòng)脈(interior pudendal artery，IPA)；將微導(dǎo)絲塑型可將微導(dǎo)管超選入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行造模及栓塞止血治療。

圖2 新西蘭兔全身動(dòng)脈DSA圖解Figure 2 New zealand rabbit DSA diagram of systemic arterial

圖3 新西蘭雌兔髂內(nèi)及其分支動(dòng)脈DSA圖解Figure 3 New zealand rabbit DSA diagram of Internal iliac artery and its branch arteries

2.3 新西蘭兔出血模型制備前后及栓塞后DSA影像出血模型制作前造影見雙側(cè)IIA走形正常，無異常狹窄、瘤樣擴(kuò)張(圖4A)；將微導(dǎo)管置于左側(cè)IIA，予V18導(dǎo)絲硬端將左IIA戳破，造影可見左IIA造影劑溢出的出血征象(圖4B)；微導(dǎo)管分別超選雙側(cè)IIA，予自制明膠海綿條栓塞雙側(cè)IIA主干，復(fù)查造影雙側(cè)IIA截?cái)啵鲅飨笙?圖4C)。

圖4 新西蘭兔出血模型構(gòu)建前后及栓塞后DSA圖解Figure 4 New zealand rabbit DSA diagram of before and after the bleeding model construction and the embolization

2.4 造模前后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積含量變化造模前新西蘭兔全血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)4.4×1012/L，血紅蛋白含量(HGB)93 g/L，紅細(xì)胞壓積(HCT)32%，造模后新西蘭兔全血RBC 3.6×1012/L，HGB 75 g/L，HCT 25%，造模后新西蘭兔RBC、HGB、HCT含量較造模前明顯降低(圖5)，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

圖5 新西蘭兔造模前后RBC、HGB及HCT含量變化Figure 5 Changes of RBC,HGB and HCT in New zealand rabbits before and after modeling

3 討論

據(jù)報(bào)道，食蟹猴、豬、犬、兔、鼠等動(dòng)物均可用于出血模型的構(gòu)建，雖然豬、猴、犬在體型上占據(jù)優(yōu)勢，血管較粗，血管內(nèi)介入操作難度相對較低，但價(jià)格昂貴，飼養(yǎng)場地及飼養(yǎng)條件均要求高；小鼠價(jià)格低廉、飼養(yǎng)條件簡單，但體型過小，血管纖細(xì)，血管內(nèi)介入操作難度較大。本項(xiàng)目構(gòu)建的動(dòng)物盆腔出血模型主要應(yīng)用于介入血管栓塞材料的基礎(chǔ)研究，新西蘭兔體型中等，血管直徑適宜，可以實(shí)現(xiàn)血管內(nèi)介入操作，且價(jià)格適中、飼養(yǎng)條件要求不高[12-17]。有研究者發(fā)現(xiàn)新西蘭兔的CIA分為兩側(cè)的IIA和EIA，子宮動(dòng)脈起源于IIA，與人體相仿[18]，本研究經(jīng)頸動(dòng)脈穿刺造影發(fā)現(xiàn)新西蘭兔動(dòng)脈走形及解剖與人類動(dòng)脈解剖基本一致，因此本項(xiàng)目選用新西蘭兔構(gòu)建IIA出血模型。

在對患者進(jìn)行介入治療時(shí)，股動(dòng)脈是最常選擇的穿刺路徑，通常使用Seldinger術(shù)對一側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，穿刺成功后在普通導(dǎo)絲引導(dǎo)下將Cobra導(dǎo)管翻山置于對側(cè)CIA進(jìn)行下一步操作。本研究對新西蘭兔解剖發(fā)現(xiàn)，成年新西蘭兔股動(dòng)脈直徑不足1 mm，行Seldinger術(shù)穿刺置管難度較大。即使通過Seldinger術(shù)穿刺股動(dòng)脈成功，因盆腔臟器多為雙側(cè)供血，也需穿刺兩側(cè)股動(dòng)脈，分別將Cobra導(dǎo)管翻山置于對側(cè)CIA操作，手術(shù)步驟繁瑣、手術(shù)耗時(shí)較長。本研究解剖新西蘭兔頸動(dòng)脈時(shí)發(fā)現(xiàn)，LCCA的血管直徑約3 mm，是股動(dòng)脈的2～3倍，是穿刺入路的較佳選擇。因此筆者通過經(jīng)皮切開暴露頸動(dòng)脈鞘，游離出左側(cè)CCA后進(jìn)行血管穿刺，在透視下操控V18導(dǎo)絲越過主動(dòng)脈弓，將微導(dǎo)管超選入腹主動(dòng)脈下段造影，充分評估及了解雙側(cè)IIA血管走行后，可直接超選雙側(cè)IIA進(jìn)行造模及栓塞治療，即1次穿刺解決雙側(cè)問題，新西蘭兔經(jīng)頸動(dòng)脈穿刺插管行DSA造影及治療在國內(nèi)外文獻(xiàn)罕見報(bào)道。傳統(tǒng)的出血模型構(gòu)建主要通過組織切開找到靶血管，破壞靶血管構(gòu)建出血模型，此種方法創(chuàng)傷大且術(shù)后常因感染等并發(fā)癥導(dǎo)致動(dòng)物模型死亡[19-21]。本研究結(jié)合放射介入學(xué)精準(zhǔn)、微創(chuàng)的優(yōu)勢，創(chuàng)新性地選擇血管腔內(nèi)介入法構(gòu)建新西蘭兔IIA出血模型，即在DSA透視下將微導(dǎo)管超選至側(cè)IIA，使用V18導(dǎo)絲硬端刺破IIA，造影評估IIA造影劑溢出，呈出血影像學(xué)表現(xiàn)。用于制作髂內(nèi)動(dòng)脈出血造模的導(dǎo)絲為Boston Scientific的V18親水涂層導(dǎo)絲，長度300 cm，頭端7.6 g，不銹鋼軸芯，V18具有通過性好、操控性佳、支撐性優(yōu)的特點(diǎn)，常用于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的開通，該款導(dǎo)絲尺寸較長可用于微導(dǎo)管交換且硬端銳利、硬度高，V18導(dǎo)絲硬端可用于足底動(dòng)弓動(dòng)靜脈穿刺，使靜脈動(dòng)脈化重建下肢動(dòng)脈血運(yùn)[22-25]，正是由于上述的優(yōu)良特性，新西蘭兔髂內(nèi)動(dòng)脈出血模型才會(huì)選擇該款導(dǎo)絲，V18導(dǎo)絲用于出血?jiǎng)用}模型的構(gòu)建暫未見文獻(xiàn)報(bào)道。進(jìn)一步對造模前后新西蘭兔靜脈全血分析發(fā)現(xiàn)，造模后RBC、HGB及HCT均明顯降低，該變化結(jié)合造影表現(xiàn)評估出血模型構(gòu)建成功，為防止新西蘭兔因失血過多休克死亡，筆者通過超選雙側(cè)IIA使用自制明膠海綿條栓塞止血成功，明膠海綿屬于中短效栓塞劑，具有良好生物相容性，在體內(nèi)7～14 d可被完全吸收，對機(jī)體無毒副作用[26-27]，栓塞術(shù)后新西蘭兔全部存活，未出現(xiàn)感染、腦梗、異位栓塞等并發(fā)癥。

綜上所述，使用介入法構(gòu)建新西蘭兔IIA出血模型具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)、簡單、易復(fù)制、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可推廣用于盆腔臟器出血介入栓塞材料的基礎(chǔ)研究。但由于條件有限，新型冠狀病毒疫情反復(fù)，實(shí)驗(yàn)室開放時(shí)間不固定，本模型目前僅使用造影、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定等指標(biāo)評估，并未對新西蘭兔進(jìn)行磁共振、病理檢查評估，后續(xù)實(shí)驗(yàn)將持續(xù)改進(jìn)及完善。