田毅綜述 柳培雨審校

1.中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院/海口市人民醫(yī)院麻醉(疼痛)科，海南 海口 570208；

2.武警海南總隊醫(yī)院麻醉科，海南 海口 570203

心臟驟停(cardiac arrest，CA)復蘇成功的患者中60%～70%因心臟驟停后腦損傷而導致死亡，而在我國心臟驟停幸存者中僅有10.2%左右的患者復蘇后其神經(jīng)功能保持良好。院間復蘇成功后的存活率差異較大，這提示改善CA造成的急性神經(jīng)系統(tǒng)損傷是提高患者存活出院率的關鍵?，F(xiàn)將非創(chuàng)傷性及腦源性CA患者心肺復蘇后早期腦保護相關研究進展做一綜述。

1 心肺復蘇后腦損傷機制

腦組織因高代謝、低儲備、易損傷、難修復等特點，導致其易損性較高?，F(xiàn)階段較公認的心肺復蘇后腦損傷的主要機制包括腦缺血和腦缺血-再灌注損傷，即腦血流灌注停止造成的原發(fā)性損傷(微循環(huán)再灌注衰竭、線粒體功能異常、細胞水腫與凋亡、彌漫性血管內(nèi)凝血活化、腦水腫等)，以及心肺復蘇后腦血流灌注恢復后發(fā)生的缺血-再灌注損傷(微血管功能障礙、自由基損害、細胞內(nèi)鈣超載、興奮性氨基酸細胞毒性作用等)[1-2]。

2 心肺復蘇早期的腦保護策略

心肺復蘇時越早開展高質量的腦復蘇對患者的整體預后及神經(jīng)功能保護都是至關重要的，因此心臟驟停后應爭分奪秒地進行高質量腦復蘇并做好后續(xù)治療和臨床評估。

2.1 持續(xù)提高CPR質量CA后除立即去除引起CA的病因外，應盡早對患者實施多元化、個體化的CPR手段和有效的復蘇措施，通過監(jiān)測與反饋按壓深度、頻率，胸廓回彈、按壓分數(shù)、臨床評估、腦部血氧飽和度、舒張期的有創(chuàng)動脈血壓、呼氣末二氧化碳波形圖、心電圖波形、心電濾波等評估指標提高救治措施有效性的反饋和改進。同時，對引起CA的病因，如缺氧、高/低血鉀、高/低體溫、低血容量、創(chuàng)傷、張力性氣胸、心包填塞、血栓、中毒等積極采取有針對性的支持措施來提高復蘇的成功率[3-6]。

2.2 復蘇早期的腦保護措施復蘇后20 min至6～12 h是開展腦復蘇治療的最佳時期。影響復蘇后腦損傷程度的關鍵因素是引發(fā)CA的原因，而心肺復蘇后自主呼吸循環(huán)恢復時間、血氧飽和度、血糖水平是腦復蘇成功與否的獨立影響因素，缺血再灌注損傷與其也同樣具有相關性。因此，根據(jù)病因針對性地治療對患者的神經(jīng)恢復具有積極作用[7]。

2.2.1 腦血流動力學維持CA患者腦復蘇成功最重要的第一步就是要盡快恢復腦血流量。CA后的腦缺血導致腦血管自動調節(jié)機制衰竭，腦血流量完全依賴于平均動脈壓(MAP)，若MAP過低會導致繼發(fā)性腦缺血性損傷，需要通過提高腦灌注壓和改善腦循環(huán)增加腦血流。維持相對較高的MAP(80～100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)對改善腦血流灌注不足所繼發(fā)性的腦損害尤為重要。提升腦血流灌注可從原發(fā)病、血容量、心肌收縮力和心律等方面尋找原因，通過擴充血容量，使用血管加壓素、兒茶酚胺類等血管活性藥物來改善外周血管舒縮狀態(tài)，有效糾正低血壓，避免MAP低于65 mmHg。通過直接動脈壓、中心靜脈壓、乳酸、尿量等系統(tǒng)性監(jiān)測有助于進一步指導輸液、明確低血壓的原因及糾正的途徑，在較短時間內(nèi)使循環(huán)功能達到穩(wěn)定狀態(tài)[8-10]。此外，應用體外膜肺氧合器、左心室輔助裝置等心臟輔助裝置行血管內(nèi)復蘇，以維持或替代心臟功能，有助于改善心搏驟?；颊叩拇竽X血流動力學穩(wěn)定，預防缺血缺氧性腦損傷的發(fā)生[11]。溶栓治療能特異地作用于冠狀動脈血栓及肺栓子部位，可明顯改善腦微循環(huán)灌注及腦血流動力學穩(wěn)定。此外，適度應用血液稀釋技術，維持血細胞比容在0.30～0.35范圍內(nèi)有助于降低血液黏度，改善腦部微循環(huán)。在循環(huán)穩(wěn)定后適時靜注20%甘露醇或山梨醇0.5～1.0 g/kg等脫水藥物，不僅可以提高血漿滲透壓，改善腦組織水腫、降低顱內(nèi)壓，而且依賴其滲透性利尿作用，排出CPR期間過量的靜脈輸液，以免造成高滲性腎損害[12]。

2.2.2 呼吸功能維護對院外CA復蘇后純氧吸入的利弊目前仍存在一定的爭議。盡管支持觀點的證據(jù)非常少，但仍推薦避免復蘇患者發(fā)生低氧血癥。復蘇時應積極控制貧血，提高血液的攜氧量[13]。滴定吸入氧濃度使患者的氧飽和度達到94%～98%或動脈血氧分壓達到75～100 mmHg，并避免出現(xiàn)高氧血癥。調整通氣維持動脈二氧化碳分壓35～45 mmHg，不推薦在復蘇期間及復蘇后進行常規(guī)的目標性低碳酸血癥治療?；謴妥灾骱粑⒈３址€(wěn)定臨床上提示延髓的呼吸中樞仍存在功能，但并不意味終止對呼吸的支持。對CA時間短暫的氣管插管患者，當CPR復蘇成功患者神志很快恢復清醒，并且在不吸氧和未行機械通氣的情況下，血氣分析提示通氣和換氣功能良好，可考慮氣管拔管。若患者仍處于昏迷狀態(tài)，氣管導管宜保留并伺機氣管造口以便繼續(xù)進行機械通氣治療。有研究表明盡早實施高壓氧治療有助于復蘇后期腦復蘇及神經(jīng)功能恢復[14]。

2.2.3 體溫管理復蘇后盡快開始目標體溫管理對減輕神經(jīng)系統(tǒng)損傷可能更有幫助[15]。亞低溫治療是臨床有效的腦復蘇措施，其通過降低腦代謝、自由基生成、鈣離子內(nèi)流、線粒體損傷程度、興奮性氨基酸生成、抑制炎性反應、改善血腦屏障等機制減輕細胞凋亡而發(fā)揮腦保護作用。關于亞低溫治療的最佳方法、時間、時程尚無定論。現(xiàn)階段多主張采用體表控溫(控溫毯、控溫毯自動化系統(tǒng)等)和侵入性控溫(血管內(nèi)、腹腔控溫等)方法，根據(jù)患者耐受情況將核心體溫控制于32℃～36℃之間，維持24 h，經(jīng)8 h復溫至37℃維持24 h，再維持＜37.5℃至復蘇后72 h。亞低溫治療的副作用包括心電圖PR間期和QT間期延長、心律不齊、削弱電復律療效等。當核心體溫＜35.5℃時寒戰(zhàn)反應時的產(chǎn)熱增加、心動過速、顱內(nèi)壓升高會削弱亞低溫的治療效果，因此應復合藥物治療控制寒戰(zhàn)，同時還需處理低溫導致的血管痙攣、舒張壓升高和脈壓差縮小等反應?，F(xiàn)有證據(jù)提示院前常規(guī)快速輸注大量冷鹽水降溫對CA患者預后弊大于利，而院內(nèi)CA患者進行目標體溫管理則利大于弊[16-17]。

2.2.4 防治癲癇發(fā)作和肌陣攣復蘇后出現(xiàn)癲癇發(fā)作的患者多提示預后不良，有報道表明CA復蘇后約四分之一的患者會發(fā)生腦部神經(jīng)元的過度放電引起的癲癇[18]?？拱d癇治療除鎮(zhèn)靜藥物外，建議使用左乙拉西坦或丙戊酸鈉作為一線抗癲癇藥物進行治療，必要時可選擇使用鎮(zhèn)靜藥物和肌松藥物。當患者發(fā)生臨床抽搐時，如條件允許可進行腦電圖(EEG)監(jiān)測來診斷是否為癲癇樣發(fā)作，并指導和評估臨床治療效果[16]。

2.2.5 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定監(jiān)測和維護肝、腎、胃腸道等臟器血液系統(tǒng)的功能狀態(tài)，維持酸堿平衡以防治多器官功能障礙綜合征，力爭為腦復蘇創(chuàng)造一個良好的全身生理環(huán)境。如PaCO2應維持在接近正常的水平，調整目標血糖在7.8～10 mmol/L，維持患者血清鉀濃度在4.0～4.5 mmol/L等[19]。

2.2.6 神經(jīng)保護性藥物的應用盡管有關研究提出右美托咪定、輔酶Q10、α-促紅細胞生成素、肝素、硫化氫在心肺復蘇時具有神經(jīng)保護作用，但至今尚未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)保護藥物可有效提高患者生存率或神經(jīng)功能預后，而且可能引發(fā)嚴重不良反應[16，20]，因此應根據(jù)患者的整體情況和治療獲益性選擇神經(jīng)保護性藥物進行治療。

2.2.7 中醫(yī)學治療有文獻報道針刺百會、內(nèi)關、人中、三陰交、水溝、天柱、完骨、足三里、曲池、涌泉、大椎等穴位可以通過激活迷走神經(jīng)而發(fā)揮其抗炎作用。有研究認為電針可能通過改善腦血流及氧代謝、促進腦缺血后血管再生和血管發(fā)生、抑制炎癥因子、減少細胞凋亡、調節(jié)氧化應激、減輕腦水腫、促進神經(jīng)營養(yǎng)因子表達等發(fā)揮其保護作用，有助于促進心肺復蘇后患者神經(jīng)功能恢復[21]，但至今尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)的研究支持。

3 預后評估

心肺復蘇后腦損傷及時的監(jiān)測與評估對患者的救治方案和預后有很大的指導作用，除臨床評估外，其他方法還包括神經(jīng)病學評分、頭顱影像學檢查、腦電圖、腦耗氧的測定、生物標志物等，這些方法在預測神經(jīng)功能方面都有較好的臨床價值。雖然每種方法單獨評估有一定的局限性，但臨床可根據(jù)每種評估手段的優(yōu)勢及患者的情況選擇合適的方案對腦損傷的程度和預后進行評估[16]。

3.1 臨床評估推薦對復蘇后72 h不進行低溫治療的CA患者盡早開始臨床查體以評估其神經(jīng)功能的預后。神經(jīng)系統(tǒng)查體是神經(jīng)系統(tǒng)預后評估的核心基礎，也是評價CA后昏迷患者預后的重要依據(jù)。判斷的指標包括腦干反射(角膜反射，瞳孔對光反射)、運動反射(對疼痛刺激有無運動反應或是否出現(xiàn)異常伸肌運動反應)以及是否發(fā)生肌陣攣。評估時需注意患者是否應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥物以及低溫治療，做出判定前應排除以上情況的影響。瞳孔光反射、定量瞳孔測量、雙側角膜反射與初步預測成人CA患者的良性神經(jīng)結局呈正相關，而復蘇后96 h內(nèi)肌陣攣或肌陣攣狀態(tài)與良性神經(jīng)結局呈負相關。對于接受低溫治療的患者則需延遲到CA后4.5～5 d之后進行臨床神經(jīng)查體的評估。臨床常用格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)對睜眼、語言、運動反應進行量化評分來評估患者的意識障礙程度，總分15分，9～7分為淺昏迷，6～5分為中度昏迷，4～3分為深度昏迷，評分≤2分提示預后不良。該評分量表敏感度可達92%，但也存在假陽性率高的問題，易受藥物和受評估者主客觀因素影響等缺點，尚不能作為一個獨立的評判因素，必須與其他指標聯(lián)合評判。全面兀反應量表(FOUR)增加了呼吸狀態(tài)和腦干反射指標，可評價腦干功能損傷程度，對預后評估可靠性更高一些。

3.2 神經(jīng)電生理監(jiān)測評估神經(jīng)電生理監(jiān)測對CA復蘇后的神經(jīng)功能預后評估有重要價值，常用評估指標有腦電圖(EEG)、神經(jīng)誘發(fā)電位及腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。復蘇24 h后EEG呈現(xiàn)波率快，波幅高多提示預后良好；而出現(xiàn)靜息電活動、低電壓波(＜20μV)、暴發(fā)抑制波、癲癇持續(xù)狀態(tài)則提示神經(jīng)功能結局不良。但EEG結果因易受鎮(zhèn)靜藥物和電子設備干擾，且對腦干功能預測較差，臨床上不建議單獨使用。BIS數(shù)值在復蘇后24 h越低則預示神經(jīng)功能越差，當為0時，100%預后不良。體感誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位的波形和波幅可用于預測神經(jīng)功能結局，但在臨床應整合到多模式預后評估中應用。

3.3 生物標志物用于評估神經(jīng)功能的生物標志物主要有星形膠質源性蛋白、膠質纖維酸性蛋白、Tau蛋白、神經(jīng)鞭毛輕鏈、miR-122-5p、乳酸、腦鈉肽、腦組織氧代謝等。研究表明這些生物標志物對CA患者復蘇后神經(jīng)功能具有一定的評估作用，如復蘇后48 h內(nèi)血清腦鈉肽水平可正相關預測患者腦損傷程度。但目前這些生物標志物的預測作仍存在較大爭議[22]。

3.4 影像學評估影像學檢查評估主要通過頭顱CT、MIR對大腦結構狀況辨別來判斷CA后患者的神經(jīng)功能。患者CA復蘇后2 h大腦CT顯示的灰質/白質HU比例和腦定性結構的狀況不僅可判斷神經(jīng)功能的預后，還可排除是否合并腦梗、腦出血等，當比值明顯減少＜1.22，則提示預后不良。MRI對于腦缺血缺氧性損傷更為敏感，因受病情影響，推薦CA后24 h到7 d進行MR檢查。全腦白質各向異性分數(shù)值低于0.91可判斷存在不良神經(jīng)功能預后，其敏感度為89.7%，特異度為100%。

4 總結

心臟驟停復蘇成功后腦損傷與患者預后不良、死亡等有密切關系，因此如何保護患者的神經(jīng)功能，提高復蘇后生存質量和生存率是心臟驟?；颊咧委煹闹攸c。除持續(xù)提高CPR的質量外，應盡早實施腦保護策略，采取多種方法維持腦部血流動力學的穩(wěn)定，加強呼吸功能支持和維持內(nèi)環(huán)境的平衡，并開展以體表控溫為主的目標體溫管理。同時積極防治癲癇和肌陣攣發(fā)作，輔以神經(jīng)保護性藥物、中醫(yī)學等治療。在實施過程中應對心肺復蘇后腦損傷情況進行監(jiān)測與評估，可采用神經(jīng)病學評分、影像學檢查、腦耗氧測定，以及通過推薦的生物標志物等進行測定。但令人遺憾的是對于復蘇成功后患者腦功能至今尚無行之有效的治療方法，在復蘇后腦損傷領域存在眾多尚未解決的難題，需相關領域研究人員深入開展多領域、高質量的研究。