盛群英 丁軍民 蘇斌 黃鶯 黃繼義

廈門市第五醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)和科研為一體的三級綜合醫(yī)院。醫(yī)院是多所本科院校的教學(xué)醫(yī)院和教學(xué)基地，形成了一條涵蓋專科、本科、碩士研究生的完整的教學(xué)鏈。近年來，醫(yī)院在教學(xué)方面取得了一定的成績，成為中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會重癥康復(fù)專科培訓(xùn)基地，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會繼續(xù)教育培訓(xùn)基地，正式獲批國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地（全科專業(yè)）。醫(yī)院在外界的影響逐漸擴(kuò)大，吸引了廣大的醫(yī)學(xué)院校見習(xí)、實(shí)習(xí)學(xué)生及需要規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)生。目前我國的高等醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀是由于醫(yī)學(xué)專業(yè)的細(xì)化分科，醫(yī)學(xué)生從教師講授的內(nèi)容中所學(xué)的知識更加專業(yè)化、精細(xì)化，但缺乏將知識整合融會貫通的能力，更不能將所學(xué)的專業(yè)知識應(yīng)用到臨床實(shí)踐過程中。通過臨床實(shí)習(xí)，可以在臨床診療、臨床病例分析等實(shí)踐過程中將所學(xué)的碎片化的醫(yī)學(xué)理論知識進(jìn)行整合，形成嚴(yán)謹(jǐn)專業(yè)且全面系統(tǒng)的臨床思維[1]。醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)以后，要求醫(yī)學(xué)生盡快轉(zhuǎn)變?yōu)閳?zhí)業(yè)醫(yī)師，對臨床實(shí)踐能力要求更高，通過在教學(xué)醫(yī)院的實(shí)習(xí)過程，能夠有效地提高醫(yī)學(xué)生的崗位勝任能力。因此，廈門市第五醫(yī)院教學(xué)管理部門針對醫(yī)學(xué)生教育現(xiàn)狀及存在的問題，積極探索及改進(jìn)對策，取得了非常顯著效果。

1 醫(yī)院臨床教學(xué)現(xiàn)狀及存在問題

1.1 臨床教師醫(yī)療工作繁忙，職業(yè)壓力大。

醫(yī)院的臨床教師大部分來源于醫(yī)院的臨床一線醫(yī)療工作人員，他們除承擔(dān)著繁忙的臨床醫(yī)療工作外，同時承擔(dān)著見習(xí)生理論授課和臨床見習(xí)帶教、實(shí)習(xí)生帶教、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作[2]。除必須承擔(dān)的門診、病房查房及患者管理、書寫或修改病歷、醫(yī)療質(zhì)量控制、會診、值班、手術(shù)等大量日常醫(yī)療相關(guān)工作任務(wù)外，還需承擔(dān)書寫教案、制作PPT 課件、為學(xué)生批改試卷及病案書寫等大量的教學(xué)相關(guān)工作任務(wù)。且隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療水平的提升以及人們對生命質(zhì)量的追求，人們對醫(yī)院臨床醫(yī)生的臨床工作要求也越來越高。臨床兼職教師在臨床醫(yī)療和兼課教學(xué)“兩大職業(yè)壓力”下，很容易產(chǎn)生焦慮、易怒、抑郁和沮喪的負(fù)面情緒[3]，長期的低工作滿意度和獲得感極大地影響了教學(xué)質(zhì)量的提高。

1.2 臨床教師教學(xué)動力不足

醫(yī)院的臨床教師主要身份是臨床醫(yī)生，人員編制歸屬于醫(yī)院，工資待遇與醫(yī)院醫(yī)療效益密切相關(guān)，臨床教學(xué)工作常常是臨床醫(yī)生在完成繁重的日常醫(yī)療工作后額外去完成的，依賴于臨床醫(yī)生的“熱愛和情懷”。上課、備課占用了他們大量班外休息的時間和精力，但不同的教學(xué)任務(wù)量、教學(xué)質(zhì)量并未影響到醫(yī)生職稱的晉級、聘任，醫(yī)院教學(xué)和醫(yī)療位置不平等，直接導(dǎo)致醫(yī)院的教學(xué)動力不足，影響了臨床教學(xué)質(zhì)量的進(jìn)一步提升[4]。

1.3 師資力量相對不足，師資梯隊建設(shè)不完善

近3 年來，醫(yī)院帶教學(xué)生數(shù)量陡增，臨床教師的培養(yǎng)速度滯后于學(xué)生的招收，而各臨床科室醫(yī)師數(shù)量根據(jù)臨床業(yè)務(wù)量配置，能承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的臨床醫(yī)師數(shù)量也十分有限。

臨床教師大多數(shù)是從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后就從事一線臨床工作，后由于醫(yī)院成為院校的教學(xué)醫(yī)院而承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)，受聘于醫(yī)學(xué)院校的兼職講師、副教授或教授，從醫(yī)生直接轉(zhuǎn)型為教師，雖然具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，理論結(jié)合實(shí)踐能力也比較強(qiáng)，但因缺少系統(tǒng)的教育學(xué)、教育心理學(xué)、教學(xué)技能等專業(yè)的學(xué)習(xí)，教學(xué)實(shí)踐少，不擅于課堂設(shè)計和應(yīng)用教學(xué)技巧，教學(xué)語言等組織能力弱，能較好地勝任臨床教學(xué)任務(wù)的臨床醫(yī)生數(shù)量有限。

新進(jìn)的臨床教師沒有更多的時間和機(jī)會外出接受規(guī)范的師資培訓(xùn)，醫(yī)院資深的臨床教師因同時承擔(dān)更多的醫(yī)療、教學(xué)等職能任務(wù)，對年輕的教師培訓(xùn)、指導(dǎo)有限，致使醫(yī)院臨床教學(xué)師資隊伍的梯隊建設(shè)不夠完善。

1.4 臨床教學(xué)對象類型多，水平參差不齊

目前醫(yī)院接承擔(dān)醫(yī)學(xué)教育對象復(fù)雜[5]，主要有見習(xí)生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生、參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員（簡稱住培生）。他們受教育階段各有不同，有?？苹虮究漆t(yī)學(xué)院校教育的后期階段，有畢業(yè)后的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育階段，還有已經(jīng)執(zhí)醫(yī)數(shù)年需繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的各個階段，各階段教學(xué)對象因教育背景、學(xué)習(xí)經(jīng)歷、個人經(jīng)歷等方面的原因，臨床能力差別甚大，甚至同一類型的教學(xué)對象在學(xué)習(xí)能力和臨床能力方面也有不小差距。

1.5 師生之間缺少教學(xué)效果反饋與良好溝通

良好的師生關(guān)系應(yīng)該是“亦師亦友”型的[6]，由于臨床兼職教師常常是在臨床工作之余兼顧教學(xué)科研工作，工作非常繁忙，教師常常在授課或臨床帶教后匆匆離去，很少主動聽取學(xué)生對課堂效果的反饋，更難以抽出更多時間與學(xué)生的溝通交流，與學(xué)生之間關(guān)系陌生，導(dǎo)致學(xué)生不愿意或不敢與教師交流。授課教師對班級學(xué)生學(xué)習(xí)的效果了解甚少，更無法深入了解學(xué)生對課程的評價及教師授課的滿意情況，這種缺乏反饋與良好溝通的傳統(tǒng)教學(xué)方式不能促進(jìn)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性和學(xué)習(xí)熱情，影響了臨床教學(xué)質(zhì)量。

2 改進(jìn)教學(xué)管理對策，提高教學(xué)質(zhì)量

2.1 健全教學(xué)管理組織架構(gòu)，完善相關(guān)規(guī)章制度

建立完善的教學(xué)組織架構(gòu)與管理制度，明確職能管理人員及臨床教學(xué)中各級人員崗位職責(zé)是確保教學(xué)順暢開展的關(guān)鍵。醫(yī)院成立了醫(yī)學(xué)教育委員會，由院長擔(dān)任主任委員，分管教學(xué)副院長擔(dān)任執(zhí)行主任委員，教學(xué)部主任擔(dān)任副主任委員，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、人力資源部、保障保衛(wèi)部、財務(wù)科、信息中心等相關(guān)職能部門的主任或負(fù)責(zé)人和各臨床教研室主任擔(dān)任委員會成員。醫(yī)院每季度組織召開醫(yī)學(xué)教育委員會會議，研究制定順應(yīng)發(fā)展的教學(xué)管理辦法，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際及時調(diào)整具備教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)療人員為醫(yī)學(xué)教育委員成員，共同為醫(yī)院臨床教學(xué)管理出謀劃策，提出可行性、創(chuàng)新性可提升教學(xué)質(zhì)量的建議和意見，充分利用委員會職能有效地開展教學(xué)管理工作。為進(jìn)一步規(guī)范各臨床教學(xué)管理工作，設(shè)立了內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科等18 個教研室，每個教研室指定一名綜合協(xié)調(diào)能力強(qiáng)的教學(xué)骨干擔(dān)任教研室秘書，由具備豐富的教學(xué)及管理經(jīng)驗(yàn)的科主任兼任教研室主任，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本教研室的教學(xué)任務(wù)，形成了醫(yī)院—教學(xué)部—教研室—臨床教師四級的教學(xué)管理組織架構(gòu)[7]。建立了院級層面、教研室，層面、科級層面的教學(xué)管理流程，為臨床搭建繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育平臺.通過規(guī)范化教學(xué)及管理,促進(jìn)醫(yī)院臨床教學(xué)內(nèi)涵的提升，臨床教師教學(xué)水平逐步提高[8]。

自2020 年年初開始，本院制定了學(xué)生對教師、教學(xué)管理部門對教師、臨床教師對學(xué)生等多維度的互相評價機(jī)制,動態(tài)追蹤教學(xué)質(zhì)量反饋[9]。每個學(xué)期醫(yī)院會聯(lián)合臨床醫(yī)學(xué)院對學(xué)生到課率、教師準(zhǔn)點(diǎn)開課率進(jìn)行監(jiān)督考核，學(xué)期中、學(xué)期末對學(xué)生的綜合考試成績進(jìn)行分析評價，組織學(xué)生對授課教師進(jìn)行課堂教學(xué)滿意度評分、教學(xué)質(zhì)量評分及教學(xué)效果評價。同時組織教學(xué)管理人員、各專業(yè)各級別教師分別對授課教師進(jìn)行教學(xué)能力、教學(xué)素養(yǎng)進(jìn)行評價，通過多維度多角度的評價反饋機(jī)制促進(jìn)各專業(yè)臨床教學(xué)及管理的提升。

2.2 制定教學(xué)績效管理機(jī)制，促進(jìn)臨床教學(xué)的積極性

為鼓勵醫(yī)療人員參與并熱愛臨床教學(xué)及管理，根據(jù)上級部門的教學(xué)管理相關(guān)政策，醫(yī)院制定完善了一系列教學(xué)管理人員、教學(xué)相關(guān)活動的績效獎懲措施、教學(xué)工作與評優(yōu)評先、職稱晉升掛鉤等管理方案，每學(xué)期采用“信息化、匿名”的原則,對臨床教師的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價。讓臨床教師參與到教學(xué)績效考核管理中[10]，將教學(xué)績效考核納入科室綜合績效考核管理中,通過績效考核有力地調(diào)動了臨床科室從事教學(xué)及管理人員的積極性。讓臨床教師們從被動教學(xué)轉(zhuǎn)化為主動教學(xué)、快樂教學(xué)。同時將學(xué)員學(xué)習(xí)或培訓(xùn)考核的效果與教師的績效掛鉤，確保臨床教師認(rèn)真負(fù)責(zé)的教學(xué)。

2.3 規(guī)范教師帶教過程，以競賽促提高，提升全院教學(xué)水平

為進(jìn)一步規(guī)范教師教學(xué)，提高教學(xué)水平，邀請教學(xué)專家組織醫(yī)院教師進(jìn)行規(guī)范的教學(xué)查房、教學(xué)病例討論等教學(xué)活動演練，同時組織專家對教學(xué)活動進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)。為促進(jìn)臨床教師教學(xué)能力及技能水平提高,醫(yī)院組織全院臨床科室開展教學(xué)查房視頻競賽活動，聯(lián)合臨床醫(yī)學(xué)院組織開展臨床教師教學(xué)技能競賽，通過教師臨床教學(xué)技能競賽，一方面臨床教師可以增強(qiáng)教學(xué)意識、重視臨床教學(xué)及技能操作規(guī)范；另一方面臨床教師可以發(fā)現(xiàn)在臨床教學(xué)及技能操作中存在的問題及不足，為進(jìn)一步提高臨床教師教學(xué)水平指明方向，并達(dá)到以點(diǎn)帶面的作用，從而促進(jìn)全院臨床教師整體帶教水平的提高[11]。每學(xué)期結(jié)束后組織全院開展臨床科室教學(xué)質(zhì)量評優(yōu)評先活動，獎勵表彰優(yōu)秀教學(xué)個人及先進(jìn)教學(xué)單元。

2.4 落實(shí)教學(xué)管理督查制度，持續(xù)改進(jìn)臨床教學(xué)管理能力

醫(yī)院教學(xué)部參照福建省教學(xué)基地評審標(biāo)準(zhǔn)，制定《臨床教學(xué)管理及教學(xué)實(shí)施情況日常督查考核表》，與臨床學(xué)院教學(xué)考評專家、醫(yī)院教研室主任、教學(xué)骨干等組成教學(xué)質(zhì)量考評小組，定期對全院帶教臨床醫(yī)技科室進(jìn)行教學(xué)管理督查，分別從各科室的教學(xué)人員資質(zhì)、受訓(xùn)人員的考勤、入出科培訓(xùn)與考核開展情況、教學(xué)查房、教學(xué)病例討論、小講座等教學(xué)活動開展等情況，對存在的問題現(xiàn)場能改正的要求現(xiàn)場立即整改，不能現(xiàn)場整改的發(fā)給科室要求限時整改，對所發(fā)現(xiàn)問題，第二次采用“回頭看”形式督查追蹤整改情況，督查結(jié)果與科室評優(yōu)評先掛鉤。對整改不力的科室，在醫(yī)院OA 通知公告、中層干部會及院辦公會上進(jìn)行通報。通過循環(huán)往復(fù)的評估-反饋-改進(jìn)-通報-表彰等督查改進(jìn)措施不斷促進(jìn)臨床教學(xué)及管理能力的提升。

2.5 順暢師生的溝通渠道，建立良好的師生關(guān)系

學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院后，教學(xué)部管理教師立即分別按不同學(xué)校、不同班級建立各微信群，微信群管理工作不分晝夜，隨時為同學(xué)們答疑解惑，解除同學(xué)們生活上、學(xué)習(xí)上存在的問題和煩惱，對個別特殊情緒的同學(xué)及時與之談話談心，解除憂慮，讓同學(xué)們在醫(yī)院學(xué)習(xí)過程中能同時享受到教師對他們似親人般的照顧與溫暖。這種良好的師生間的溝通，對提高教學(xué)質(zhì)量起著重要作用,更有利于培養(yǎng)學(xué)生健全的人格。

對學(xué)習(xí)不認(rèn)真或考試不好的班級、同學(xué)及時查找原因，根據(jù)實(shí)際情況實(shí)時開展班級座談會議或師生談心活動，及時糾正不良學(xué)習(xí)風(fēng)氣或情緒，通過與學(xué)生微信互動交流，開展學(xué)生座談會等活動，及時了解學(xué)生的學(xué)習(xí)及生活狀態(tài)，幫助學(xué)生樹立信心，提高主動學(xué)習(xí)能力。通過開展這類良好的師生交流活動，2020—2021 學(xué)年第2 學(xué)期，在本院見習(xí)的2018 級醫(yī)學(xué)本科醫(yī)學(xué)生班級理論課程平均成績由期中考試的年段倒數(shù)第二名進(jìn)步至期末考試的年段第一名，得到了院校的認(rèn)可與表彰。

2.6 多途徑加強(qiáng)日常培訓(xùn)與考核，卓顯培訓(xùn)效果

對在校醫(yī)學(xué)生教學(xué)部會在學(xué)期中及學(xué)期末組織各專業(yè)1～2 學(xué)時的師生互動交流答疑課程，幫助學(xué)生對所學(xué)專業(yè)知識有更深入的理解和記憶，提高了學(xué)生對知識歸納總結(jié)的能力。在醫(yī)學(xué)院組織的2020—2021 學(xué)年第二學(xué)期本科見習(xí)生期末考試中，在本院見習(xí)的2017 級學(xué)生連續(xù)4 門功課在6 家醫(yī)院排名第一名；2018 級學(xué)生2 門功課在6 家教學(xué)醫(yī)院排名第一名。

為提高醫(yī)院住培生的應(yīng)試能力，順利通過國家醫(yī)師資格考核、規(guī)培結(jié)業(yè)考核等各類考核，醫(yī)院購買了一套適用于本科生、住培生教學(xué)的醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)題庫，試題數(shù)量多、質(zhì)量好，符合各類考核大綱的要求[12]，醫(yī)院將題庫系統(tǒng)嵌入醫(yī)院信息化醫(yī)生工作平臺，題庫系統(tǒng)分別設(shè)置了教師和學(xué)員登錄界面，學(xué)員可進(jìn)入題庫系統(tǒng)進(jìn)行刷題訓(xùn)練，教師可通過題庫系統(tǒng)隨機(jī)抽題組卷組織學(xué)員上機(jī)模擬測試。每次大考前2 個月，教學(xué)部堅持每1～2周反復(fù)組織參考學(xué)員進(jìn)行線上模擬理論考試，考后及時公布考試成績，并將答卷及時反饋給考生要求進(jìn)行錯題分析。

組織各教研室教師按照規(guī)培醫(yī)生考核要求對其進(jìn)行技能強(qiáng)化培訓(xùn)與考核，每次考核均給予評分要求人人考試合格，未通過考核者要求補(bǔ)考至合格為止，對首次通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試及國家醫(yī)師資格考試的住院醫(yī)師，醫(yī)院給予獎學(xué)金獎勵并發(fā)放優(yōu)秀學(xué)員榮譽(yù)證書。通過循環(huán)的培訓(xùn)與考核機(jī)制，優(yōu)秀典型的樹立，醫(yī)院住院醫(yī)師首次參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核通過率連續(xù)數(shù)年通過率達(dá)100%。

3 未來教學(xué)工作思考

3.1 加強(qiáng)院校共建

3.1.1 有利于培養(yǎng)“雙師型”教師隊伍，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長

新醫(yī)學(xué)時代背景下，需要建立一支“雙師型”的教師隊伍，培養(yǎng)出更多高素質(zhì)高綜合能力的醫(yī)學(xué)人才，確保未來醫(yī)學(xué)人才的質(zhì)量[13]。醫(yī)院臨床教師既要有專業(yè)實(shí)踐能力和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還要具備扎實(shí)的理論知識和較高的教學(xué)水平。醫(yī)院臨床教師與醫(yī)學(xué)院校教師相互交流，通過參加院校組織的教學(xué)理論、教學(xué)技能的培訓(xùn)，增強(qiáng)了臨床教師將醫(yī)學(xué)專業(yè)知識轉(zhuǎn)化成教學(xué)理論能力，循環(huán)反復(fù)的教學(xué)進(jìn)一步提升了教師的教學(xué)技能，同時促進(jìn)了臨床教師的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平的提高，從而實(shí)現(xiàn)了教學(xué)相長。

3.1.2 制定適合臨床的教學(xué)評價體系與質(zhì)量控制

醫(yī)院聯(lián)合院校共同開展教學(xué)過程督導(dǎo)，院校教師定期到醫(yī)院督查臨床教研室開展的教學(xué)活動、教案的書寫、學(xué)生書寫的作業(yè)或病歷的批改情況，組織院校教師對臨床教師進(jìn)行聽課和教學(xué)評價[14]。組織醫(yī)院評選優(yōu)秀臨床教師、優(yōu)秀臨床教研室、優(yōu)秀教學(xué)管理團(tuán)隊、優(yōu)秀教學(xué)管理教師等。院校每學(xué)年召開學(xué)校與醫(yī)院教師聯(lián)席會議，共同探討研究校評教改，針對存在的問題改進(jìn)教學(xué)管理方法，制定適合臨床教學(xué)的教學(xué)評價體系與質(zhì)量控制目標(biāo)。

3.2 強(qiáng)化實(shí)習(xí)前臨床技能培訓(xùn)與考核

臨床實(shí)習(xí)是鍛煉和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生們理論知識結(jié)合臨床實(shí)踐能力的重要階段，實(shí)習(xí)前絕大多數(shù)院校醫(yī)學(xué)生僅有書本理論知識，臨床見習(xí)過程大部分也只是聽臨床教師講解病例，缺乏臨床實(shí)踐機(jī)會，且見習(xí)帶教因教師數(shù)量有限、患者拒絕用于教學(xué)案例、環(huán)境受限等多因素影響，不能更好地實(shí)施臨床技能訓(xùn)練。故利用實(shí)習(xí)前對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行集中的臨床技能培訓(xùn)與考核十分重要[15]。醫(yī)學(xué)生們經(jīng)過實(shí)習(xí)前的強(qiáng)化訓(xùn)練與考核，增強(qiáng)了臨床實(shí)習(xí)過程中與患者交流的信心，更快地適應(yīng)和融入臨床診療工作。

3.3 本科生臨床導(dǎo)師制教學(xué)

建立本科生導(dǎo)師制是本院近年來摸索創(chuàng)新的一種臨床教學(xué)思路，目的是醫(yī)學(xué)生們在進(jìn)入臨床前能快速提高他們的溝通交流能力。導(dǎo)師通過言傳身教，不僅為醫(yī)學(xué)生們傳授臨床診療經(jīng)驗(yàn)，而且全面提升醫(yī)學(xué)生們的綜合素養(yǎng)。本院將工作3 年以上、主治醫(yī)師及以上職稱的臨床醫(yī)生，且業(yè)務(wù)素質(zhì)過硬，熱心于教育工作，具有較強(qiáng)責(zé)任心，對學(xué)生有愛心的臨床教師列入本科生導(dǎo)師申報條件，教師可自主報名，經(jīng)教學(xué)部等醫(yī)院管理部門嚴(yán)格測評后聘任，承擔(dān)本科生導(dǎo)師工作[16]。本科生導(dǎo)師與學(xué)生建立了對應(yīng)師生關(guān)系，可實(shí)現(xiàn)互動式教學(xué)，收到了教書育人的良好效果。

綜上所述，通過針對問題不斷改進(jìn)教學(xué)管理對策，同時加強(qiáng)與院校的交流合作，能幫助醫(yī)學(xué)生們快速實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐診療兩個階段的無縫銜接。臨床教學(xué)工作是每一個醫(yī)者都可能面對的工作，教師們需不斷提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平和教學(xué)能力，才能提升醫(yī)院的綜合實(shí)力和核心競爭力，為國家培養(yǎng)更多更優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。