劉錚 張晨 田代印

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是國(guó)家衛(wèi)生部為提高我國(guó)住院醫(yī)師的職業(yè)素質(zhì)和醫(yī)療水平所提出的培訓(xùn)模式，從1993年印發(fā)《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》開始，各地逐步開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，經(jīng)過將近30 年的實(shí)踐探索，現(xiàn)在的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培）已形成比較完整和規(guī)范的制度和模式[1-2]，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，以臨床實(shí)踐為主要內(nèi)容[3-4]，其中又以形成性評(píng)價(jià)為主要的臨床實(shí)踐評(píng)價(jià)體系[5]。形成性評(píng)價(jià)是在“教學(xué)過程中對(duì)學(xué)生日常學(xué)習(xí)過程中的表現(xiàn)、考核成績(jī)以及所反饋的態(tài)度、思考、策略等方面的發(fā)展做出的評(píng)價(jià)，并且不斷獲得相應(yīng)的反饋，以此改進(jìn)教學(xué)方式，使學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度進(jìn)行的一種系統(tǒng)性評(píng)價(jià)過程”[6]，了解它的發(fā)展、內(nèi)容、意義和不足格外重要，以便對(duì)住院醫(yī)師能力的提升達(dá)到啟示作用。

1 形成性評(píng)價(jià)的發(fā)展

1967年美國(guó)哈佛大學(xué)著名教育專家斯克里芬（M.Scriven）首次提出“形成性評(píng)價(jià)（formative evaluation）”這一概念[7]。后來美國(guó)的教育心理學(xué)家布盧姆（Benjamin Bloom）把這一概念引進(jìn)教育評(píng)估實(shí)踐中，首次提出“基于培養(yǎng)能力的醫(yī)學(xué)教育”的概念，并將形成性評(píng)價(jià)作為醫(yī)學(xué)教育的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，并引出教學(xué)雙向評(píng)價(jià)的特點(diǎn)。在2005年，英國(guó)、美國(guó)及加拿大，提出臨床醫(yī)師以“崗位勝任力”為導(dǎo)向的教學(xué)理念[8]，包括交流、合作、管理、學(xué)者、健康倡導(dǎo)、職業(yè)精神等能力，逐步推廣形成性評(píng)價(jià)，取得了良好的效果[9-12]。2012 年北京大學(xué)第一醫(yī)院與加拿大皇家內(nèi)科及外科醫(yī)師協(xié)會(huì)合作，建立了畢業(yè)后教育合作中心，結(jié)合我國(guó)實(shí)際國(guó)情，建立了我國(guó)首次的形成性評(píng)價(jià)的體系[13]。迄今為止，國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育已引入了越來越多的形成性評(píng)價(jià)模式，并且取得了階段性的成果，我國(guó)的形成性評(píng)價(jià)尚處于全面建設(shè)的發(fā)展階段。目前在國(guó)內(nèi)臨床教學(xué)中，形成性評(píng)價(jià)的內(nèi)容主要包括迷你臨床演練評(píng)估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）和操作技能直接觀察評(píng)估（direct observation of procedural skills，DOPS）。通過對(duì)住院醫(yī)師全過程的“持續(xù)觀察、記錄、反思”，指導(dǎo)醫(yī)師和學(xué)生間持續(xù)的“指導(dǎo)、溝通、鼓勵(lì)”，以達(dá)到完善形成性評(píng)價(jià)模式、提高學(xué)生素質(zhì)和促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的目的[14]。

2 形成性評(píng)價(jià)的內(nèi)容

各地住院醫(yī)師的形成性評(píng)價(jià)內(nèi)容有所差異，以我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系為例，目前我院住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃是輪轉(zhuǎn)共3 年，每2 個(gè)月輪轉(zhuǎn)1 個(gè)科室，輪轉(zhuǎn)時(shí)由指導(dǎo)醫(yī)師負(fù)責(zé)，對(duì)住院醫(yī)師的理論知識(shí)、操作技能等進(jìn)行教學(xué)和反饋，各科室高級(jí)職稱的醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)查房，同時(shí)還有責(zé)任導(dǎo)師對(duì)其科研論文寫作進(jìn)行輔導(dǎo)，出科的形成性評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：（1）Mini-CEX：指導(dǎo)醫(yī)師觀察住院醫(yī)師的醫(yī)療面談、體格檢查、溝通技能、臨床判斷、人文關(guān)懷、組織效能、整體表現(xiàn)等7 個(gè)方面的診療行為進(jìn)行考核，并及時(shí)進(jìn)行溝通，予以反饋和評(píng)價(jià)。對(duì)提高住院醫(yī)師的自我認(rèn)知水平，提高醫(yī)療診治能力有重要意義。（2）DOPS：同 Mini-CEX 聯(lián)合用于住院醫(yī)師日常評(píng)估考核，評(píng)分內(nèi)容包括明確適應(yīng)證、告知后同意、術(shù)前準(zhǔn)備、適當(dāng)且安全的麻醉、熟練度等各個(gè)方面，是對(duì)其操作技能的評(píng)估與反饋。（3）SOAP 病歷：主觀資料（subjective，S），主要是患者或就醫(yī)時(shí)的陪伴者提供的相關(guān)病史包括現(xiàn)病史，既往史，家族史等；客觀資料（objective，O），主要是診治過程中醫(yī)生體檢和觀察到的數(shù)據(jù)，如患者體征、相關(guān)檢查結(jié)果等；評(píng)估（assessment，A），主要內(nèi)容是疾病的診斷、診斷依據(jù)、病情嚴(yán)重程度、相關(guān)的并發(fā)癥、預(yù)后的判斷等；計(jì)劃（plan，P），內(nèi)容為對(duì)患者的診療方案的制訂、疾病的預(yù)防、健康教育以及后續(xù)隨訪等?？膳cMini-CEX 聯(lián)合，問診后書寫病歷，交由指導(dǎo)醫(yī)師評(píng)改。（4）平時(shí)表現(xiàn)：體現(xiàn)在學(xué)員輪轉(zhuǎn)手冊(cè)上，除學(xué)員自我鞭策外，需匯報(bào)輪轉(zhuǎn)的管床病例、搶救患者、學(xué)習(xí)講座和查房以及輪轉(zhuǎn)心得等內(nèi)容，由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)督導(dǎo)臨床工作完成情況及出勤率。（5）理論考核：依靠線上APP進(jìn)行考試，由各科教研室進(jìn)行出題，對(duì)學(xué)員的理論知識(shí)的掌握進(jìn)行評(píng)價(jià)。（6）科研記錄：每月上交1 次科研記錄至責(zé)任導(dǎo)師處，內(nèi)容自選，獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，可匯報(bào)組會(huì)內(nèi)容，其中組會(huì)以PPT 形式匯報(bào)，教師即時(shí)點(diǎn)評(píng)并簽字。（7）多方位評(píng)價(jià)（360°評(píng)估）：與醫(yī)師診療過程接觸過的各級(jí)老師和患者對(duì)醫(yī)師的評(píng)價(jià)，包括科主任、指導(dǎo)醫(yī)師、護(hù)士、患兒或患兒父母等對(duì)醫(yī)師評(píng)價(jià)等進(jìn)行多方位評(píng)價(jià)，還包括自我評(píng)價(jià)和反饋。調(diào)查問卷結(jié)果由住培基地科室秘書匯總，反饋給上級(jí)醫(yī)師，并進(jìn)行具體反饋及指導(dǎo)整改。（8）年度考核：同時(shí)每年需進(jìn)行年度考核，由責(zé)任導(dǎo)師負(fù)責(zé)，對(duì)前一年的考核結(jié)果進(jìn)行總的評(píng)價(jià)，同時(shí)再次進(jìn)行Mini-CEX 和DOPS 考核，記作年度考核成績(jī)。

3 形成性評(píng)價(jià)的意義

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目前已成規(guī)模，各地有序且規(guī)范地開展，每年各個(gè)有開展資格的醫(yī)院均招收了大量的住院醫(yī)師，而住培評(píng)價(jià)體系中的主要評(píng)價(jià)內(nèi)容—形成性評(píng)價(jià)，尚處于發(fā)展和完善階段，但是就目前的評(píng)價(jià)效果來看，是積極且明確的。

海南醫(yī)學(xué)院的宋艷玲等[15]對(duì)43 名參加全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員隨機(jī)分成2 組，經(jīng)過相同半年培訓(xùn)后，實(shí)驗(yàn)組采用中期考核加形成性評(píng)價(jià)，對(duì)照組采用終點(diǎn)性評(píng)價(jià)，對(duì)比2 組的培訓(xùn)效果。實(shí)驗(yàn)組考核成績(jī)分高于對(duì)照組，且實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的問卷調(diào)查顯示86.4%以上的學(xué)員對(duì)在教學(xué)過程中加入形成性評(píng)價(jià)是認(rèn)可與支持的。

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的白志勛等[16]對(duì)內(nèi)科基地的76 名住院醫(yī)師作為研究對(duì)象，以Mini-CEX 量表聯(lián)合DOPS 量表對(duì)其進(jìn)行形成性評(píng)價(jià),每月考核一次。對(duì)比出科末次考核及入科首次考核成績(jī)。結(jié)果住院醫(yī)師Mini-CEX 量表和DOPS 量表末次考核成績(jī)均比首次考核成績(jī)明顯升高，提示住培對(duì)醫(yī)學(xué)生繼續(xù)教育有明顯提升效果。

張巍巍等[17]同樣對(duì)青島市市立醫(yī)院規(guī)培輪轉(zhuǎn)的60名醫(yī)師分為兩組進(jìn)行考核，實(shí)驗(yàn)組采用形成性評(píng)價(jià)教學(xué)模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)授課模式進(jìn)行臨床培訓(xùn)，最后應(yīng)用考核及問卷調(diào)查等方式比較兩種教學(xué)模式的教學(xué)效果，得出實(shí)驗(yàn)組醫(yī)師的實(shí)際操作、無菌操作理念、愛傷觀念、溝通能力均較對(duì)照組明顯升高，同時(shí)問卷也顯示實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度顯著高于對(duì)照組，且在一定程度上提高了疾病相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)系統(tǒng)掌握、操作能力、學(xué)習(xí)主動(dòng)創(chuàng)新性和自信心，提示了通過形成性評(píng)價(jià)教學(xué)模式培訓(xùn)的住院醫(yī)師不僅教學(xué)效果明顯，而且達(dá)到了“教學(xué)相長(zhǎng)”的良性循環(huán)。

以上案例均提示形成性評(píng)價(jià)可對(duì)住院醫(yī)師的醫(yī)療能力進(jìn)行明顯提升，并且醫(yī)生的反饋也是積極的，因此形成性評(píng)價(jià)對(duì)住院醫(yī)師的培養(yǎng)和評(píng)價(jià)內(nèi)容是非常有意義的。

4 形成性評(píng)價(jià)的不足

將形成性評(píng)價(jià)引入住培教學(xué)中，有積極的意義。但我國(guó)尚處于發(fā)展階段，制度不完善、體系不健全、監(jiān)督機(jī)制欠缺等等不足，導(dǎo)致最后的效果和預(yù)期的理想有些許差別，如：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的不足[18]、全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育整體弱化等。

針對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的不足的探究，其中楊森[19]對(duì)上海市全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行調(diào)查問卷，大部分醫(yī)師表示對(duì)目前輪轉(zhuǎn)安排以及學(xué)習(xí)臨床思維的方法表示滿意，并希望薪酬待遇方面能有所提高。并指出培訓(xùn)內(nèi)容需要改進(jìn)的地方，比如教師缺乏針對(duì)性的帶教方法，全科醫(yī)學(xué)的科研能力培訓(xùn)有所欠缺，希望這方面能進(jìn)一步改善。

王潛[20]對(duì)上海市某社區(qū)的全科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育整體效果不甚滿意,主要問題是無實(shí)踐機(jī)會(huì)、培訓(xùn)內(nèi)容碎片化和培訓(xùn)次數(shù)過多，對(duì)此應(yīng)多加注意。而范陽(yáng)東[21]在目前實(shí)際的住院醫(yī)師的規(guī)培過程中的問題進(jìn)行探討,發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的主要問題為考核管理制度不強(qiáng)、人事配套并不規(guī)范以及培訓(xùn)基地不重視而導(dǎo)致的住培醫(yī)師無歸屬感，缺乏學(xué)習(xí)交流。

針對(duì)以上問題進(jìn)行分析，可得出存在有以下不足：（1）住院醫(yī)師在外輪轉(zhuǎn)過程中，指導(dǎo)教師對(duì)新型教育模式、評(píng)價(jià)方法存在不足，對(duì)學(xué)生放任不管，沒有面對(duì)面交流及訪談?dòng)涗?，不知道住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)進(jìn)度或出科考核不嚴(yán)謹(jǐn)、放水。（2）輪轉(zhuǎn)站點(diǎn)培養(yǎng)計(jì)劃不成熟，對(duì)學(xué)員綜合能力培養(yǎng)不重視，沒有按時(shí)進(jìn)行小講座、教學(xué)查房、技能培訓(xùn)，或者流于形式，無中期考核與反饋。（3）住院醫(yī)師自我意識(shí)欠缺及學(xué)習(xí)動(dòng)力不足，對(duì)形成性評(píng)價(jià)了解過少，不積極配合考核及培訓(xùn)，也無反饋信息。（4）醫(yī)院對(duì)輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃的設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，相關(guān)配套設(shè)施缺少，輪轉(zhuǎn)時(shí)間及輪轉(zhuǎn)內(nèi)容沖突重復(fù)，導(dǎo)致形成性評(píng)價(jià)松散、欠缺連貫性。如果能克服以上缺點(diǎn)，取得各級(jí)衛(wèi)健委、醫(yī)院、科室的配合，提高住院醫(yī)師、教師的思想，將形成性評(píng)價(jià)逐漸完善，不再流于形式，那么住院醫(yī)師的整體素質(zhì)和水平將進(jìn)一步提高[22-23]。

綜上所述，所謂“形成性評(píng)價(jià)”名稱的由來是相對(duì)于“終點(diǎn)性評(píng)價(jià)”。終點(diǎn)性評(píng)價(jià)也叫總結(jié)性評(píng)價(jià)，作為以往主要的繼續(xù)教育方式，對(duì)事件結(jié)果尤為注重，對(duì)事件過程及學(xué)生的主觀能動(dòng)性卻往往忽略。而現(xiàn)在醫(yī)學(xué)教育以培養(yǎng)能力為目的，能力是在訓(xùn)練過程中不斷養(yǎng)成，因此形成性評(píng)價(jià)孕育而生。形成性評(píng)價(jià)也稱過程評(píng)價(jià)，與以往的終點(diǎn)性評(píng)價(jià)不同，不完全以考試成績(jī)作為依據(jù)，根據(jù)不同的課程類別或操作技能的實(shí)際情況，甚至考慮到學(xué)生狀況的不同，采用多種評(píng)價(jià)手段和形式，進(jìn)行個(gè)體化、差異化評(píng)價(jià)，并通過住院醫(yī)師與教師的互動(dòng)、反饋，給予住院醫(yī)師有效的激勵(lì)。最后，教師及時(shí)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、分析，以評(píng)促進(jìn)、以評(píng)促改，促進(jìn)自身教學(xué)方式方法的改進(jìn)，并且引導(dǎo)住院醫(yī)師提高學(xué)習(xí)效率，加快學(xué)習(xí)進(jìn)度，改進(jìn)操作能力，從而形成“相輔相成”的良性循環(huán)。對(duì)于綜合能力的培養(yǎng)最有意義的是全方位評(píng)估和反饋。從以前的終點(diǎn)性評(píng)價(jià)，到現(xiàn)在的形成性評(píng)價(jià)，實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，形成性評(píng)價(jià)能有效地提高兒科住院醫(yī)師能力，因此將形成性評(píng)價(jià)體系引入兒科住培工作十分必要。