沈茜 周建英

?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱專培）是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培）基礎(chǔ)上，繼續(xù)深層培養(yǎng)規(guī)范化、獨(dú)立從事?？萍膊≡\療工作臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路[1]。培養(yǎng)高素質(zhì)、嚴(yán)謹(jǐn)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才是深化醫(yī)療改革、保障患者生命健康、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的基本保障。為了貫徹落實(shí)《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（pulmonary and critical care medicine，PCCM）、神經(jīng)外科和心血管內(nèi)科率先啟動(dòng)專培制度試點(diǎn)[2]。對(duì)于剛結(jié)束住培的醫(yī)學(xué)生而言，雖然經(jīng)歷了3 年的臨床輪轉(zhuǎn)，掌握了基礎(chǔ)的內(nèi)科臨床疾病診治，但對(duì)于PCCM 的?？浦R(shí)及臨床實(shí)踐能力仍是薄弱，同時(shí)欠缺?？频牟僮髟\斷治療能力及基礎(chǔ)的醫(yī)患溝通能力。PCCM 的疾病具有老年化、病情變化快、病種復(fù)雜、癥狀不典型、病情重等特點(diǎn)，是一門理論性和實(shí)踐性都很強(qiáng)的學(xué)科[3]。PCCM 的臨床醫(yī)師是否具有扎實(shí)的專業(yè)理論基礎(chǔ)和臨床操作能力，是否能有效運(yùn)用最新的指南理論知識(shí)和技術(shù)手段去分析復(fù)雜多變的PCCM 疾病，將會(huì)成為限制臨床PCCM 發(fā)展的關(guān)鍵因素。文章將對(duì)PCCM 專培所存在的問題提出初步解決方案，使PCCM 專培質(zhì)量進(jìn)一步提高，為以后培養(yǎng)優(yōu)秀的PCCM ?？漆t(yī)師奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1 PCCM 專培的現(xiàn)狀

1.1 PCCM 專培的水平和質(zhì)量需要進(jìn)一步提高

PCCM 的疾病病種多、病情復(fù)雜，要求?？漆t(yī)師從不同的亞專科角度綜合分析呼吸系統(tǒng)疾病，從而制定全面的個(gè)體化治療方案。在實(shí)際的專培過程中，缺乏對(duì)PCCM 疾病綜合診斷和?？萍寄艿尼槍?duì)性培訓(xùn)。PCCM的亞?？瓢l(fā)展不均衡，是我國PCCM ?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地普遍存在的問題[4]。本院作為PCCM ?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地，有呼吸腫瘤、肺部感染、慢性氣道疾病、間質(zhì)性肺疾病、肺血管疾病、呼吸睡眠障礙、煙草病學(xué)、呼吸介入、呼吸重癥、肺結(jié)核等亞?？疲鱾€(gè)亞?？浦g的均衡發(fā)展為PCCM 專培提供了良好的平臺(tái)，根據(jù)PCCM 亞?？频奶攸c(diǎn)并結(jié)合PCCM 專培的實(shí)施細(xì)則，各個(gè)亞?？菩枰?～4個(gè)月的輪轉(zhuǎn)。但是在實(shí)際的輪轉(zhuǎn)過程中，還是存在一定問題：（1）對(duì)于每一個(gè)亞?？戚嗈D(zhuǎn)之前沒有進(jìn)行嚴(yán)格的入科培訓(xùn)，包括常規(guī)的工作流程、每個(gè)亞?？菩枰攸c(diǎn)掌握的知識(shí)點(diǎn)和臨床操作技能。（2）沒有規(guī)范化的教學(xué)查房，規(guī)范化的教學(xué)查房應(yīng)該包括合適病例的選擇、規(guī)范化的床旁問診、體格檢查、胸部影像學(xué)的閱讀、肺功能血?dú)夥治龅慕庾x、疾病診斷與鑒別診斷、文獻(xiàn)的結(jié)合、疾病診療的最新進(jìn)展等?，F(xiàn)PCCM 專培的學(xué)員（以下簡稱專培生）的教學(xué)查房并沒有完整的包括以上內(nèi)容，帶教老師認(rèn)為學(xué)員經(jīng)歷了3 年的規(guī)范化培訓(xùn)階段，已經(jīng)掌握了基本的PCCM 疾病的問診和體格檢查，所以在專培階段并未將專培生帶到患者床旁進(jìn)行嚴(yán)格的問診及體格檢查，也沒有讓專培生進(jìn)行完整的病歷匯報(bào)和病史總結(jié)，而這些勢必也會(huì)影響專培生對(duì)PCCM 疾病的深入認(rèn)知，影響PCCM專培的教學(xué)質(zhì)量。（3）沒有建立健全的出科考核制度，對(duì)專培生設(shè)定的考核包括過程考核、中期考核和結(jié)業(yè)考核[5]，但在實(shí)際的專培輪轉(zhuǎn)中，過程考核和中期考核的執(zhí)行并不規(guī)范。沒有健全考核制度會(huì)一定程度影響到專培生的積極性和認(rèn)真度，最終影響PCCM專培的水平和質(zhì)量。

1.2 PCCM ?？漆t(yī)師對(duì)專培的認(rèn)知度不一致

PCCM 專培目的是提升醫(yī)師的臨床思維能力，提升專培生的業(yè)務(wù)素質(zhì)。部分參加PCCM 專培的專培生存在抵觸心理，抱著敷衍的態(tài)度進(jìn)行專培，造成這種情況的主要原因有學(xué)員完成規(guī)陪后著急上崗，對(duì)專培制度的認(rèn)識(shí)不夠全面，對(duì)專培的重要性缺乏長期深刻的認(rèn)識(shí)。學(xué)員對(duì)PCCM 急癥如呼吸衰竭、大咯血、大面積肺栓塞、氣道梗阻等危重癥和急癥的處理依賴上級(jí)醫(yī)生，因此他們從內(nèi)心并不重視PCCM 的專培。更為重要的是專培缺乏合理的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，專培是建立在住培完成的基礎(chǔ)上的，參加專培醫(yī)師的學(xué)員部分是畢業(yè)后走入社會(huì)參加工作的學(xué)員，對(duì)經(jīng)濟(jì)已有著符合年齡層次的社會(huì)要求，需要合理的經(jīng)濟(jì)支撐才能滿足個(gè)人甚至家庭的生活需求。因此這些因素在不同程度上都會(huì)影響PCCM 專培生的主觀積極性。

1.3 PCCM ?？漆t(yī)師的科研能力薄弱

PCCM 專培學(xué)員的學(xué)歷參差不齊，大部分專培生在本科及住培輪轉(zhuǎn)階段很少參與過科研項(xiàng)目，不具備基本的科研思維[6]。主要體現(xiàn)在：（1）專培生自身重視度不高，大部分學(xué)員認(rèn)為科研培訓(xùn)對(duì)于他們的臨床能力提升沒有任何幫助，而且在以后的工作中，認(rèn)為醫(yī)院并不把科研能力作為衡量他們臨床能力標(biāo)準(zhǔn)及職稱晉升的要求，所以在專培的輪轉(zhuǎn)中，專培生不參加本院組織的科研講座及讀書報(bào)告會(huì)是較為普遍的現(xiàn)狀。（2）專培生文獻(xiàn)檢索能力不足。大多數(shù)專培生沒有經(jīng)過嚴(yán)格和系統(tǒng)的科研訓(xùn)練，有的學(xué)員甚至不知道CNKI、Pubmed、Web of Science 這些常用的數(shù)據(jù)庫[7]，更談不上結(jié)合文獻(xiàn)參與臨床診治及從臨床提煉科研問題。（3）帶教老師的科研能力薄弱，帶教老師是專培的中堅(jiān)力量，而部分帶教老師也未經(jīng)歷過系統(tǒng)的科研工作，對(duì)自己的學(xué)員并不強(qiáng)調(diào)科研的重要性，沒有組織文獻(xiàn)匯報(bào)及科研組會(huì)工作，這樣也會(huì)淡化專培生對(duì)科研重要性的認(rèn)知。

1.4 PCCM ?？漆t(yī)師的醫(yī)患溝通欠缺

醫(yī)患關(guān)系是一種以醫(yī)療職業(yè)為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)道德為核心，在醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中的產(chǎn)生的一種人際關(guān)系[8]。在診療的過程中，良好的醫(yī)患溝通是減少醫(yī)療糾紛的重要方式之一。然而對(duì)于PCCM 的專培生而言，對(duì)于?？萍膊〉脑\斷和轉(zhuǎn)歸的第一判斷的準(zhǔn)確度及臨床工作強(qiáng)度導(dǎo)致缺少和患者溝通病情的時(shí)間，使得學(xué)員與患者病情焦慮和溝通并不充分，現(xiàn)部分患者對(duì)自己病情依賴于網(wǎng)絡(luò)途徑進(jìn)行臆斷，造成醫(yī)患之間溝通理解的障礙，勢必影響醫(yī)患矛盾的加深。

2 對(duì)PCCM 專培醫(yī)師存在問題解決方案的探索

為更好地完成PCCM 專培，針對(duì)上述存在的問題，結(jié)合本院PCCM 自身特點(diǎn)制定了解決方案，主要包括建立健全的PCCM 專培制度、多種教學(xué)模式提升專培生的科研能力，力求在專培階段提升專培生的臨床專項(xiàng)操作技能和專業(yè)理論知識(shí)、培養(yǎng)良好的科研思維，順利地完成PCCM 專培任務(wù)。

2.1 建立健全的PCCM 專培醫(yī)師培訓(xùn)制度

專培的主要目標(biāo)是培養(yǎng)具有良好的職業(yè)素質(zhì)、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)、熟練掌握?？萍膊〉牟∫?、發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、診斷及鑒別診斷，診療計(jì)劃，并能獨(dú)立的處理臨床疑難雜癥，對(duì)危重癥急癥有獨(dú)立搶救能力，并且還要具備一定科研寫作能力的優(yōu)秀醫(yī)師[9]。目前專培的質(zhì)量水平和專培的制度標(biāo)準(zhǔn)還有待進(jìn)一步完善。（1）需要建立嚴(yán)格的專培準(zhǔn)入制度，一是培訓(xùn)基地的準(zhǔn)入，專培基地基本條件必須是國家的基地；二是學(xué)員準(zhǔn)入制度，住院醫(yī)師必須在完成相關(guān)專業(yè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后并取得相應(yīng)的資格證書才能進(jìn)行專培。那么對(duì)于PCCM的專培學(xué)員必須順利完成大內(nèi)科的住培并通過考核。（2）需要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)制度進(jìn)行培訓(xùn)。根據(jù)?？迫瞬排囵B(yǎng)規(guī)律，參照國內(nèi)外相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合專配基地的自身?xiàng)l件和培養(yǎng)能力，需要制定嚴(yán)格的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃和學(xué)習(xí)體系。對(duì)于PCCM 專培醫(yī)師而言，需要輪轉(zhuǎn)的科室包括PCCM 病房、呼吸危重癥監(jiān)護(hù)室、其他專科重癥監(jiān)護(hù)室、肺功能室、睡眠監(jiān)測室、支氣管鏡室、科研與機(jī)動(dòng)。在輪轉(zhuǎn)之前，需要每個(gè)學(xué)員嚴(yán)格的制定好各個(gè)亞?？频妮嗈D(zhuǎn)計(jì)劃，由科室指定的臨床業(yè)務(wù)水平高、教學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、科研能力佳的高年資人員負(fù)責(zé)帶教，學(xué)習(xí)PCCM ?？频南嚓P(guān)理論知識(shí)和操作技能，參與到疑難病例討論、教學(xué)查房、出院病例討論、死亡病例討論中，培訓(xùn)的內(nèi)容需要涵蓋最新的臨床指南進(jìn)展及專家共識(shí)、臨床新技術(shù)、醫(yī)學(xué)人文知識(shí)、科研能力培訓(xùn)等。（3）建立健全的考核體系。對(duì)專培設(shè)定的考核包括過程考核、中期考核、結(jié)業(yè)考核。過程考核需要專培生完成每個(gè)科室或?qū)Ｅ嗪?，由專業(yè)負(fù)責(zé)組織負(fù)責(zé)出科考核[包括迷你臨床演練評(píng)估、操作技能直接觀察評(píng)估（direct observation of procedural skills，DOPS ）等形成性評(píng)價(jià)]，并如實(shí)記錄該醫(yī)師的培訓(xùn)情況，對(duì)于輪轉(zhuǎn)時(shí)間較長的亞?？瓶梢赃m當(dāng)增加考核次數(shù)。對(duì)于培訓(xùn)3 年的?？漆t(yī)師可以在第二年結(jié)束時(shí)組織中期考核，主要考查專培生對(duì)PCCM ?？评碚撝R(shí)、技能和臨床綜合能力的掌握情況（包括專業(yè)理論、專業(yè)操作、專業(yè)英語、臨床思維），根據(jù)中期考核的成績，學(xué)員們可以找到過去2 年輪轉(zhuǎn)中自身的不足和缺陷，以便在第三年的輪轉(zhuǎn)中更加有針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn)。最后各個(gè)亞?？茟?yīng)當(dāng)在培訓(xùn)結(jié)束時(shí)按照結(jié)業(yè)考核的標(biāo)準(zhǔn)組織結(jié)業(yè)考核，重點(diǎn)考察專培生對(duì)PCCM 專科知識(shí)、操作技能和新技術(shù)新進(jìn)展的掌握情況，以及結(jié)合文獻(xiàn)解決臨床疑難雜癥、危重癥的能力，對(duì)有特征及疑難臨床病例進(jìn)行總結(jié)提煉?？偟拿}原則應(yīng)該依據(jù)各個(gè)亞?？频呐嘤?xùn)細(xì)則，密切結(jié)合臨床實(shí)際，著重考察分析和處理臨床問題的能力。

2.2 利用多種教學(xué)模式加強(qiáng)臨床理論知識(shí)和操作培訓(xùn)

一流的師資力量和多元化的教學(xué)模式?jīng)Q定了專培的質(zhì)量。專培體系的合理構(gòu)建需要結(jié)合良好的教學(xué)方法，問題教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是以學(xué)生為主體，通過提出問題、分組討論、帶教老師引導(dǎo)的模式對(duì)學(xué)員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的授課[10]。而基于PBL 發(fā)展來的以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（case-bases learning,CBL）是一種全新的問題驅(qū)動(dòng)型教學(xué)模式，主要以病例為導(dǎo)向，問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)[11-12]，更加適用于臨床實(shí)踐教學(xué)，受到了PCCM 專培學(xué)員和導(dǎo)師的極大關(guān)注和認(rèn)可。PCCM ?？坪w呼吸腫瘤、肺部感染、慢性氣道疾病、間質(zhì)性肺疾病、肺血管疾病、呼吸睡眠障礙、煙草病學(xué)、呼吸介入、呼吸重癥、結(jié)核病等多個(gè)亞?？?，具有疑難雜癥多、危重癥急癥多、與其他學(xué)科緊密聯(lián)系等特點(diǎn)，學(xué)員通過CBL 教學(xué)模式，可以了解不同疾病的理論知識(shí)和診療思維，有助于臨床思維的拓展。PCCM 的帶教老師也將CBL 教學(xué)模式應(yīng)用于自身的臨床帶教中，具體步驟為：（1）每周指派一名專培學(xué)員，在臨床工作中選取一例典型或疑難病例，查閱該疾病的診療最新進(jìn)展，并制作成PPT 并形成自己初步的病史總結(jié)、診斷思路及診療計(jì)劃，并根據(jù)該病例的特點(diǎn)設(shè)置與該疾病相關(guān)的病因、發(fā)病機(jī)制、鑒別診斷和診治相關(guān)的問題，專培生提前告知大家自己所講的病例，以便其他學(xué)員查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料和最新進(jìn)展了解并熟悉該疾病。（2）每周固定時(shí)間由帶教老師組織專培生對(duì)該病例進(jìn)行討論。學(xué)員對(duì)該病例的病史特點(diǎn)、診療經(jīng)過進(jìn)行匯報(bào)，匯報(bào)期間其他學(xué)員可以各抒己見提出自己的疑惑并引出各種問題，討論過程中，帶教老師不要急于糾正錯(cuò)誤，而是通過引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)員們有自己的臨床思維判斷，在結(jié)束后帶教老師對(duì)病例進(jìn)行系統(tǒng)分析，根據(jù)該病例的臨床特點(diǎn)制定出個(gè)體化科學(xué)的診療方案。

2.3 培養(yǎng)PCCM 專培生的科研能力

PCCM 的專培生不僅僅局限于掌握臨床工作，同時(shí)也需要具備臨床科研能力，掌握閱讀英文文獻(xiàn)的方法技巧和進(jìn)行專業(yè)知識(shí)英語交流的能力。（1）帶教老師要在引導(dǎo)專培生開展科學(xué)研究的過程中采取循序漸進(jìn)的方式，鼓勵(lì)學(xué)生在臨床中發(fā)現(xiàn)問題，然后通過數(shù)據(jù)庫資源查找相關(guān)資料去解決臨床問題。（2）定期開展學(xué)術(shù)活動(dòng)和科研交流會(huì)對(duì)專培生具有重要的意義，可以拓展學(xué)員的科研創(chuàng)新性思維，學(xué)員們需要積極參加醫(yī)院組織的PCCM 專題學(xué)術(shù)講座，本院每個(gè)月會(huì)有《浙一大講堂》[13]，會(huì)定期邀請(qǐng)國內(nèi)外專家學(xué)者進(jìn)行科研熏陶，學(xué)員可以參與學(xué)術(shù)討論與同行交流科研心得。（3）導(dǎo)師可以鼓勵(lì)學(xué)員在國內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議投稿，一方面了解PCCM 學(xué)科的科研新進(jìn)展，另一方面學(xué)員在學(xué)術(shù)會(huì)議上以壁報(bào)交流、口頭匯報(bào)、學(xué)術(shù)提問的方式展示自己的科研成果，可以增加學(xué)員對(duì)科研的激情和自信心，獲得科研認(rèn)同感和成就感。（4）導(dǎo)師每周開展讀書報(bào)告會(huì)，文獻(xiàn)匯報(bào)可提高學(xué)員的文獻(xiàn)檢索、閱讀以及分析文獻(xiàn)的綜合能力。導(dǎo)師可以要求每位學(xué)員定期閱讀PCCM 經(jīng)典期刊的文獻(xiàn)，如Annals of Oncology、Journal of Thoracic Oncology、European Respiratory Journal、Journal of Clinical Oncology等，從這些經(jīng)典的期刊中檢索自己需要的文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)文獻(xiàn)中科研思路，提高英語閱讀水平。（5）導(dǎo)師和每個(gè)學(xué)員共同選定一個(gè)科研課題，每周或每月開展一次科研組會(huì)，學(xué)員匯報(bào)近期的科研成果、存在困難以及下一步工作計(jì)劃，導(dǎo)師和其他學(xué)員可以對(duì)該學(xué)員匯報(bào)的內(nèi)容各抒己見，活躍課題組的學(xué)術(shù)氛圍，增加學(xué)員自主學(xué)習(xí)的積極性，開拓學(xué)員的科研思維。

2.4 加強(qiáng)PCCM 專培生醫(yī)患溝通能力

除了醫(yī)學(xué)治療外醫(yī)生還應(yīng)學(xué)會(huì)與患者進(jìn)行有效的溝通和交流，而有效的溝通并不僅僅局限于單純的交代病情，而是巧妙地利用不同溝通技巧讓患者及家屬充分理解醫(yī)生的醫(yī)療決策及患者的預(yù)后，對(duì)于PCCM 專培生而言，有效的溝通包括：溝通要形象化及具體化，應(yīng)該讓患者及家屬了解所患何種疾?。吭摷膊〉闹委煼桨赣心男?？最佳的治療方案是什么？治療方案的風(fēng)險(xiǎn)是什么？該疾病的治療效果及預(yù)后如何？通過有效的溝通可以讓患者及家屬對(duì)該疾病形成明確的認(rèn)識(shí)，讓他們能都切身的感受到醫(yī)生的專業(yè)和認(rèn)真。溝通時(shí)要學(xué)會(huì)換位思考，部分專培生在溝通時(shí)只知道將書本知識(shí)點(diǎn)灌輸給患者及家屬，而忽視了他們的心理需求。學(xué)員可以站在患者的角度去進(jìn)行溝通，塑造一種給予患者幫助、了解患者痛楚的形象，適當(dāng)?shù)膿Q位思考能夠建立良好的醫(yī)患關(guān)系。另外，學(xué)員還可以利用其他方式去進(jìn)行溝通，除了語言外，眼神、手勢等等也是很重要的溝通方式，能在減少醫(yī)患隔閡增強(qiáng)信任感[14]，尤其是眼神，專培生堅(jiān)定自信的眼神可與向患者家屬傳遞出自身專業(yè)的水平、自信的心理素質(zhì)，在一定程度上可以增加患者對(duì)學(xué)員的信任感。

3 總結(jié)

本院在PCCM 專培制度實(shí)施過程中在不斷地進(jìn)行探索、思考和總結(jié)。但完善的PCCM 專培制度建立過程是任重而道遠(yuǎn)的，PCCM 專培在我國尚處于起步階段，而在本院開展PCCM 專培，是處于責(zé)任和擔(dān)當(dāng)，為探索與國際接軌的專培模式，建立完善的專培體系積累經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，同時(shí)應(yīng)該借鑒發(fā)達(dá)國家的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，揚(yáng)長避短，完善PCCM 專科醫(yī)師的配套政策和激勵(lì)機(jī)制，建立合理的?？漆t(yī)師準(zhǔn)入制度，形成一套完善的PCCM?？漆t(yī)師培養(yǎng)機(jī)制。