張宇琪，宮曉燕，王 爽

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

宮曉燕教授系第二批吉林省名醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，從醫(yī)四十余載，鉆研經(jīng)典，博采眾方，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，常見宮曉燕運(yùn)用小柴胡湯化裁治療各種內(nèi)科疾病，應(yīng)手而愈，在此總結(jié)宮曉燕運(yùn)用小柴胡湯經(jīng)驗(yàn)如下。

1 經(jīng)驗(yàn)擷菁

1.1 但見一證，兼證加減 宮曉燕謹(jǐn)遵仲景之法，常言掌握小柴胡湯的運(yùn)用須熟悉少陽諸證，如少陽提綱：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！盵1]《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”只要見以上主證，便施以小柴胡湯化裁治療，不必待其證候悉具。然臨床疾病病機(jī)復(fù)雜，證候交織，僅小柴胡和解難以療愈，須依兼證加減，靈活化裁。和解兼汗法以散表邪、和解兼清法以清火熱、和解兼補(bǔ)法以補(bǔ)體虛、和解兼溫法以祛寒涼，如小柴胡加桂湯、小柴胡加梔子湯、柴胡六君子湯，等等。

1.2 少陽樞機(jī)，升降出入 “太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”[2]。少陽主樞，是表里、太陽陽明、陰陽、氣血功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐。若少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)升降出入無常，累及他臟，可見肺失宣肅、胃失和降、肝失疏泄等，則百病由生。“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤?！薄胺浅鋈雱t無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏”，亦體現(xiàn)出升降出入是萬物變化的根本，是氣化運(yùn)動(dòng)的規(guī)律，是生命活動(dòng)的體現(xiàn)。宮曉燕臨證切中病機(jī)，重視少陽樞機(jī)在疾病治療中的先行地位，善于調(diào)暢少陽樞機(jī)，以小柴胡湯為首，使周身氣機(jī)開闔有序，氣順則百病消。

1.2.1 肺失宣肅 “五氣所病……肺為咳”[2]，五臟之氣失調(diào)各自產(chǎn)生不同的癥狀。少陽病涉及三焦，肺位于上焦，主氣而司呼吸，但必須在宣發(fā)與肅降正常的情況下才能發(fā)揮其生理功能。肺宣發(fā)太過或肅降不及，肺氣上逆，癥見咳逆上氣、咳嗽、胸悶、氣促等。同時(shí)肺之水道失調(diào)，其功能亦會(huì)受到影響，水液代謝障礙，津液不布，聚液生痰，痰飲內(nèi)生。在臨證時(shí)，宮曉燕常以小柴胡湯治氣為先，兼以祛邪，恢復(fù)肺氣之宣降，使氣機(jī)舒暢，升降有序，則咳嗽立止。小柴胡湯治療邪郁少陽、半表半里之證，外感咳嗽可使邪氣從外而解，內(nèi)傷咳嗽可調(diào)和氣血，使氣機(jī)得降，邪氣不生。故而小柴胡湯既可以治療外感咳嗽，又可治療內(nèi)傷咳嗽。

1.2.2 胃失和降 “胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下”[3]，中焦胃主通降，以下為順。“凡胃中腐熟水谷，其滓穢自胃之下口，傳入于小腸上口”飲食入胃，胃受納腐熟，若胃氣失于和降，腐熟之物留于胃中，不通則痛，在上發(fā)為胃痛、嘔吐、噯氣等，在下則腹脹、大便不暢等。胃以通為補(bǔ)，脾以健為運(yùn)，宮曉燕臨證常選用小柴胡湯化裁以復(fù)胃降，脾胃調(diào)和，伍以健脾消食導(dǎo)滯之品，中州脾胃得運(yùn)，氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，胃復(fù)得安。

1.2.3 肝失疏泄 “凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”[4]。五臟六腑、經(jīng)絡(luò)氣血、營衛(wèi)陰陽等維持正常功能，無不基于肝的疏泄。肝失疏泄，氣滯于內(nèi)多見肝氣郁結(jié)，致使衛(wèi)氣出入失調(diào)，陽不入陰，癥見不寐，氣郁化火，常伴有心煩易怒等癥狀，影響情志，五志過極亦可化火，更加影響睡眠。同時(shí)，足厥陰肝經(jīng)與足少陽膽經(jīng)互為表里，經(jīng)氣不利，肝失疏泄，木郁則土虛，脾胃氣機(jī)升降失常，運(yùn)化功能受到影響，因此出現(xiàn) “默默不欲飲食” 等癥，導(dǎo)致陽明經(jīng)盛，陰陽失衡。宮曉燕臨證見此常運(yùn)用小柴胡湯化裁以疏肝理氣，使樞機(jī)調(diào)達(dá)，陰陽盛衰有序，陰陽平衡，疾病向愈。

2 病案舉例

2.1 咳嗽案 王某，男，65 歲。主訴：咳嗽、咳痰3個(gè)月，加重3 d。3 月前因感受風(fēng)寒后咳嗽，咳痰，流涕，自行口服抗生素（具體用藥及劑量不詳），服藥后上述癥狀減輕，未進(jìn)一步治療。此后反復(fù)咳嗽，咳痰。癥見：咳嗽，咳痰，痰少、色黃、質(zhì)稠，咽干，胸悶，口苦不欲飲食，二便正常，舌質(zhì)黯、苔薄黃，脈弦滑。診斷：咳嗽（痰熱壅肺證），治則：和解少陽，清熱化痰。處方：柴胡10 g，黃芩15 g，姜半夏6 g，黨參10 g，白前15 g，前胡15 g，紫蘇子15 g，蜜紫菀15 g，蜜款冬花15 g，浙貝母15 g，天竺黃15 g，蘆根20 g，炒冬瓜子20 g，炙甘草6 g，射干15 g，蜜枇杷葉15 g。囑患者自備生姜10 g，大棗10 g，每劑與上藥共煎服5劑，水煎服，每日1 劑。復(fù)診：服藥后癥狀明顯改善，現(xiàn)仍有咳嗽，原方去炙甘草、蘆根、紫蘇子，加僵蠶10 g，地龍10 g，蟬蛻10 g，續(xù)服7 劑。

體會(huì)：患者久咳，為外邪侵犯肺衛(wèi)，致使肺氣宣降失宜，余邪未盡去，郁于肺中，久則太陽傳入少陽，少陽樞機(jī)不利，開闔失司，氣機(jī)不暢，津液氣化失常，聚而生痰。肺為貯痰之器，痰壅于肺，加之肺宣降失宜，上逆則見咳嗽、咳痰。痰濁聚于肺中，郁而化熱，熱勢(shì)隨肺氣而出，故見咽干?？诳?、咽干、胸悶皆是少陽證，四診合參，故選用以小柴胡湯加減化裁。小柴胡湯和解少陽，使樞機(jī)通利，開闔有序。白前、前胡、蜜紫菀、蜜款冬花功效長于止咳化痰。病家癥見少痰，此并非無痰，而為邪熱煎灼，痰質(zhì)黏稠，難以咳出。故配伍大量清肺化痰之品，如浙貝母、天竺黃、蘆根、冬瓜子、射干、蜜枇杷葉。諸藥配伍共行和解少陽，清熱化痰。患者2 診熱象減輕，咳痰減少，仍余咳嗽，故改予僵蠶、地龍、蟬蛻側(cè)重解痙之力以止咳。

2.2 胃痛案 李某，女，43 歲。主訴：胃痛7 d。7 d前因瑣事情緒不暢，出現(xiàn)胃部不適，以脹痛為主，噯氣反酸，上述癥狀餐后明顯。腹部脹滿，便溏，小便正常。睡眠時(shí)間短，易驚醒。舌苔厚膩，脈沉滑。月經(jīng)規(guī)律。診斷：胃痛（肝氣犯胃證）。治則：疏肝和胃，理氣消食。處方：柴胡15 g，黃芩15 g，姜半夏6 g，黨參10 g，炒芥子10 g，炒萊菔子15 g，紫蘇子15 g，炒青皮10 g，陳皮10 g，炒雞內(nèi)金20 g，佛手15 g，焦神曲15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)30 g，炒枳殼10 g，厚樸10 g，瓜蔞20 g，焦山楂15 g，炒麥芽15 g。囑患者自備生姜10 g，大棗10 g，每劑與上藥共煎服7劑，水煎服。復(fù)診：服藥后患者自訴諸證減輕，心情愉悅，效不更方，續(xù)服6 劑，并囑患者調(diào)情志，節(jié)飲食。

體會(huì)：胃痛病因可概括成3 點(diǎn)：“不通則痛”“不榮則痛”“不溫則痛”。病位雖在胃，但常與肝密切相關(guān)。該病家因情緒不暢，出現(xiàn)胃痛，究其病因?yàn)楦螝夥肝福笟庥魷?，失于和降，不通則痛。肝喜條達(dá)，在志為怒，怒傷肝，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃可見胃脘脹痛，噯氣；胃失和降，宿食積聚可見噯氣反酸，便溏；“胃不和則臥不安”[5]，故癥見睡眠不佳。處方中以小柴胡湯為主方疏肝理氣、調(diào)理樞機(jī)，治胃不理其氣非其治也。加之健脾和胃、消食理氣之品，如焦山楂、焦神曲、炒麥芽、青皮、陳皮、枳殼、炒白術(shù)等。方中配伍健脾之品，印證了“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”[6]。

2.3 不寐案 馮某，男，51 歲。初診：主訴：睡眠困難2 月。患者平素思慮過多，夜寐多夢(mèng)，醒后難寐，疲勞乏力，頭脹眩暈，咳嗽，咳痰，咽干緊，納呆，飲食無味，不思飲食，大便干結(jié)，舌質(zhì)黯、舌苔厚膩，脈弦。診斷：不寐（肝氣郁結(jié)證）。治法：疏肝理氣，鎮(zhèn)靜安神。處方：柴胡10 g，黃芩15 g，姜半夏6 g，黨參10 g，青皮10 g，陳皮10 g，炒枳殼10 g，炙甘草6 g，炒白術(shù)30 g，白芍15 g，炒酸棗仁20 g，煅牡蠣30 g，煅龍骨30 g，首烏藤30 g，合歡皮20 g，珍珠母30 g，茯神20 g。囑患者自備生姜10 g，大棗10 g，與上藥共煎服。7 劑，水煎服。復(fù)診：患者睡眠轉(zhuǎn)佳，情志較前舒暢，原方去青皮、陳皮、黨參，加生地黃15 g，麥冬15 g，太子參15 g，7 劑。

體會(huì)：宮曉燕切中病機(jī)，見“咽干、目?！敝C便予小柴胡湯，此乃柴胡湯證“但見一證便是，不必悉具”之驗(yàn)照，且患者平素情志抑郁，思則氣結(jié)，致使少陽樞機(jī)不利?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》云：“陽主晝，陰主夜。故衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉柖逯?，夜行于陰二十五周，周于五臟?！盵7]人的正常睡眠與晝夜陰陽變化緊密相關(guān)。白天衛(wèi)氣行于陽，人開始覺醒活動(dòng)；晚上衛(wèi)氣行于陰，人進(jìn)入睡眠休息?！鹅`樞·邪客》 云：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得進(jìn)于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！盵8]衛(wèi)氣出入失常，運(yùn)行規(guī)律受阻礙，便會(huì)導(dǎo)致覺醒與睡眠的失常。少陽本為聯(lián)通表里，外連太陽，內(nèi)通陽明，溝通內(nèi)外?；颊邩袡C(jī)開闔失司，氣機(jī)郁結(jié)，影響衛(wèi)氣入里，陽不入陰故而不寐[9]。此外，方中配伍青皮、陳皮，枳殼調(diào)理氣機(jī)，炒白術(shù)健脾和胃，佐以大量鎮(zhèn)靜安神之品如酸棗仁、龍骨、牡蠣、首烏藤、茯神等?；颊?診睡眠、情志改善，去行氣之青皮、陳皮，改予生地黃、麥冬、太子參，滋陰液以柔肝養(yǎng)血。

3 小結(jié)

宮曉燕臨床運(yùn)用小柴胡湯廣泛，均遵仲景之法，辨證論治，審證求因，四診合參。3 則醫(yī)案雖癥狀不同，但病機(jī)均為少陽樞機(jī)不利，故運(yùn)用小柴胡湯和解少陽、疏肝理氣，療效甚佳。