李靖華，胡凱文，楊麗惠，肖 俐，紀 國，田 楨*

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078；3.新樂市中醫(yī)醫(yī)院，石家莊 050700）

局部晚期乳腺癌（locally advanced breast cancer，LABC）是指原發(fā)灶直徑＞5 cm，或腫瘤侵犯胸壁或皮膚，或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌[1]，皮膚潰瘍被認為是其重要特征之一[2]。由于多程治療失敗、局部皮膚破潰等特點，LABC 成為乳腺癌臨床診療中的難點。胡凱文教授為第七批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，第六批北京市級中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，首都名中醫(yī)，在40 余年的臨床實踐中，從邪火立論，對局部晚期乳腺癌提出獨特認識，從局部與全身陰陽失衡的角度出發(fā)，重視內(nèi)外同治，療效頗佳。

1 病因病機

胡凱文認為，LABC 為病變局部的多種病理因素在多方面的作用下從陽化火、膠結(jié)雜合形成邪火，并最終形成陰陽俱盛的局部腫物。邪火熾盛是LABC 的基本病機，并進一步導致局部腫物與全身狀態(tài)的失衡，局部腫物多為陰陽俱盛，而全身則最終進展為陰陽兩虛。

1.1 邪火熾盛是基本病機 乳腺癌在中醫(yī)理論中屬“乳巖”的范疇，歷代醫(yī)家多有論述。而LABC 為乳巖進展到終末期的表現(xiàn)，局部的火毒較一般類型乳腺癌更甚[3]。乳房氣血充盈，因而在病理狀態(tài)下更易從陽化火，邪火熾盛，灼損形體，臨床表現(xiàn)為局部腫物焮赤灼手，甚則皮膚破潰。

乳房為肝經(jīng)、胃經(jīng)循行所過，氣血旺盛。陳實功在《外科正宗》中指出：“乳房陽明胃經(jīng)所司，乳頭厥陰肝經(jīng)所屬。”《素問》中則提到：“陽明常多氣多血，厥陰常多血少氣?！奔又榉績?nèi)部脈絡豐富，因而氣血匯聚于此，在病理狀態(tài)下，病變更易從陽化火[4-5]。清代醫(yī)家傅青主在《青囊秘訣》中將乳巖的病機概述為“厥陰之氣不行，陽明之血沸騰”。病理狀態(tài)下，火熱邪氣具有向外擴散、向上升騰的特點，因而燔灼炙烤肌膚皮肉，損傷形體，并進一步與其他病理產(chǎn)物雜合形成邪火，最終導致LABC 皮膚破潰、膿血并出的臨床表現(xiàn)。

1.2 局部與全身的失衡為其臨床特點 惡性腫瘤陰陽屬性兼?zhèn)洌L迅速，導致LABC 局部與全身關(guān)系的失衡。局部腫物表現(xiàn)出代謝旺盛、血脈豐富的熱象、實象，為陰陽俱盛之實邪，奪人氣血；全身卻失于溫煦和濡養(yǎng)，進而表現(xiàn)出陰陽兩虛之象。因此，在LABC 的治療中須重視局部辨證與全身辨證，并根據(jù)臨床表現(xiàn)有所側(cè)重。

1.2.1 局部辨證為陰陽俱盛 胡凱文認為，惡性腫瘤兼?zhèn)潢庩枌傩?，為陰陽合邪[6]，LABC 局部也常表現(xiàn)為陰陽俱盛。其“陰成形”的部分主要來自于局部的痰、瘀等病理產(chǎn)物，并為LABC 的生長、侵襲提供物質(zhì)基礎，另一方面也形成有利于腫瘤生長的土壤，即所謂腫瘤微環(huán)境；其“陽化氣”的部分則來自于邪火，一方面維持LABC 的高代謝狀態(tài)，促進其生長和侵襲，并最終炙烤肌膚，損壞形體，甚則導致皮膚破潰，另一方面則促使腫瘤形成更多血絡，奪人氣血[7]。在陰陽屬性的共同作用下，LABC 局部表現(xiàn)出根腳固定、生長迅速、血脈豐富的特點，正如“病機十九條”中所言“諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火”，從側(cè)面證明了LABC 邪火熾盛的基本病機。

1.2.2 全身辨證為陰陽兩虛 LABC 在全身狀態(tài)上往往表現(xiàn)為陰陽兩虛[8-10]。這一方面是由于LABC 奪人氣血，造成陰陽二氣的分布失衡；另一方面也是由于局部的火毒耗氣傷陰，造成陰陽二氣在總量上的減少。分布和總量兩方面的共同作用，使機體失于溫煦和濡養(yǎng)，最終發(fā)展為陰陽兩虛。

在分布上，腫瘤對血氣的攝取迫使陰陽二氣的分布產(chǎn)生偏頗，偏于局部而失于全身。在病理狀態(tài)下，機體既無法及時糾正這種偏頗，又難以經(jīng)由脾胃生化產(chǎn)生足夠的氣血填補空缺，故而表現(xiàn)為全身各處虛損的狀態(tài)。在臨床實際中，患者往往消瘦、乏力，甚則少神或出現(xiàn)惡液質(zhì)，呈現(xiàn)出一派虛象。

在總量上，LABC 奪取機體氣血后，一部分用于腫瘤自身的化氣、成形，推動生長、侵襲，另一部分則化為膿血、腐肉。蓋膿為肉腐而生，實為氣血所化。王維德在《外科證治全生集》中指出：“毒之化必由膿，膿之來必由氣血。”由于LABC 常見皮膚破潰，膿血并出，因此也極大地耗傷陰陽二氣，長期消耗下促成了機體陰陽兩虛的局面。

2 中醫(yī)內(nèi)治

在臨床診療中，胡凱文以“內(nèi)外同治”為總綱，對LABC 全身和局部進行分別辨證、綜合治療。內(nèi)治以扶助正氣、改善機體陰陽兩虛的狀態(tài)為主要目標，臨證常選用越鞠丸[11]、陽和湯[12]等為底方，并根據(jù)辨證隨證加減。

2.1 正氣不虛，治以調(diào)暢氣機、引火歸元 在邪火與正氣相爭相持的階段，邪火雖盛，正氣不虛，各類病理產(chǎn)物的存在導致氣機升降不利，故患者多以焦慮抑郁、脅肋脹痛、胃痞脹滿等癥狀為主，同時也由于邪火上擾、耗氣傷陰，也可出現(xiàn)口干口苦、潮熱盜汗等癥。臨證之中，胡凱文常以越鞠丸為底方加減治之，務以恢復氣機升降為先，兼顧引火歸元，方以越鞠丸加熟地黃30 g，麥冬9 g，五味子3 g，補益腎水，兼用茯苓15 g 以利先導，取“水趨下，而火不得不隨”之義。見陰虛火旺，難以入眠者，加夏枯草15 g，半夏9 g，以交通陰陽；見口苦咽干者，酌加柴胡9 g，黃芩6 g，芍藥15 g，以清利肝火；見脅肋脹痛者，加郁金9 g，同香附合用可行氣解郁止痛[13]。

2.2 陰陽兩虛，治以陰中求陽、和陽通腠 隨著病程的遷延，由于邪火消耗、陰損及陽等因素，往往最終進展為陰陽兩虛，見畏寒肢冷、神疲乏力、咽干口燥等，可選用陽和湯為底方加減。陽和湯出自清代醫(yī)家王維德的《外科證治全生集》。胡凱文臨證之中常用熟地黃60 g，鹿角膠15 g，以滋陰養(yǎng)血、陰中求陽，提供氣血生化的物質(zhì)基礎；兼用姜炭6 g，肉桂6 g 溫補陽氣，溫煦全身，助氣血生化，酌加芥子9 g，麻黃3 g，取其辛散溫行之氣，故無滋膩壅滯之虞，又可開腠理，令陽氣遍行周身，生甘草6 g 解毒為使、調(diào)和諸藥，全方共奏滋陰養(yǎng)血、和陽通腠之功，一方面改善機體的虛寒環(huán)境，使之不利于腫瘤的生長，另一方面也鼓舞機體的正氣，重新發(fā)揮機體的抗腫瘤免疫作用。臨床可隨證加減：見病變局部紫暗者，酌加活血藥如桃仁、紅花、當歸、赤芍、蘇木、皂刺9～15 g 不等；色白內(nèi)陷者，可重用黃芪90 g，以內(nèi)托生肌，防止腫物進一步內(nèi)陷造成變證或壞證；情志郁結(jié)者，加用香附15 g，川芎9 g 或合越鞠丸，以行氣解郁；寒象明顯可加巴戟天30 g，細辛6 g，辛甘化陽、溫陽通腠；雙脛或腹中冰冷者可加花椒9 g，肉桂3 g，引熱下行。

3 中醫(yī)外治

外治是處理局部晚期乳腺癌局部病灶的關(guān)鍵手段，治療上以攻邪、箍圍并重，用藥上重視藥物性味，并根據(jù)病變情況選擇適宜的劑型。

3.1 治法與用藥

3.1.1 攻邪，打擊病灶 外治攻邪，當以去腐、通絡、散火并重，直接作用于癌腫表面，直達病所。

“去腐”是外治的基礎[14-15]。腐肉既包括壞死組織，又包括膿液、血液等，對LABC 而言還包括局部瘀積的病理產(chǎn)物，既是邪火的燃料，又是邪火的余燼。《醫(yī)宗金鑒》中指出：“腐不去則新肉不生。”腐肉的存在為LABC 提供了一個局限、孤立的生長環(huán)境，內(nèi)在的病理產(chǎn)物助長了邪火的勢頭，腐肉的隔離使正氣難以深入抗邪，藥物等也難以直接作用于病灶。因此，去腐能夠使后續(xù)治療有效地作用于病灶，在促進膿血排出的同時，也促進各種病理產(chǎn)物的排出，改善局部的環(huán)境，減輕正氣抗邪的負擔。用藥方面，胡凱文常用天花粉、白芷、浙貝母等，具有排膿消腫、散結(jié)消癰的功能，令諸般邪氣排出通暢。

“通絡”是外治的關(guān)鍵。腫瘤血脈豐富，但大量病理產(chǎn)物瘀積，導致脈絡瘀阻，一則導致了腫物腫脹、堅硬、疼痛的臨床表現(xiàn)，二則有礙氣血布達創(chuàng)面，令新肉不生，三則促進了邪火孤立環(huán)境的形成。因此，通絡有助于推陳致新，利于消解現(xiàn)有病理產(chǎn)物，阻止累積新的病理產(chǎn)物，使構(gòu)成LABC 形質(zhì)的陰邪部分得以消散；同時能夠幫助新鮮氣血布達創(chuàng)面，特別是對局部白陷或紫黯不明者，更須重視；還能通絡止痛，改善局部癥狀，正如《外科證治全生集》所言：“痛止則惡氣自化”。用藥方面，胡凱文重視蟲類藥的應用，外用方中常加蜈蚣1 條，全蝎15 g，認為蟲類藥性善走竄，酌加蟲類藥能夠增強藥物的通達之力。配以丁香、薤白等辛香之品能夠通絡止痛[16]，與當歸、赤芍等活血藥聯(lián)用還能促進瘀血排出，幫助新鮮氣血布散，達到推陳致新的效果。

“散火”是外治的核心。LABC邪火熾盛、陰陽俱盛，通過去腐、通絡將腫瘤局部的陰邪消解后，再以散火的方法消解“高功能、高代謝”的陽邪，從而抑制腫瘤生長，降低陽熱屬性，打擊局部病灶?！端貑枴分袕娬{(diào)“火郁發(fā)之”，火熱邪氣本身具有向外發(fā)散、向上升騰的趨勢，且LABC 腫物接近體表，故此，因勢利導，從體表發(fā)散火熱邪氣最為便捷、有效。用藥方面，胡凱文重視辛涼芳香之品的應用，取其辛香以發(fā)散肌表，取其寒涼以制其火，如冰片、薄荷、姜黃、金銀花、連翹等。其中冰片已被證實具有較強的血管舒張作用[17]，還能夠促進藥物透皮吸收[18]，薄荷中的薄荷醇也具有類似功效[19-21]。胡凱文認為，辛味輕清宣揚，能夠促進邪火透發(fā)，而苦寒藥物，其氣下降，不利宣散，過用苦寒未免有冰遏邪氣之慮，恐邪氣外散不得，反而內(nèi)陷，成為壞證，因此慎用苦寒。但對于皮膚緊繃、焮赤光亮者，則宜酌情增加寒藥，以防皮膚破潰。

3.1.2 箍圍，截斷血脈 箍圍法是外科常用治法，可作用于癌腫周圍，限制腫瘤的發(fā)展[22]?！锻庵螠世K》中提出“敷瘡四圍，中留頂，出毒氣”，通過箍圍的方法，能夠收斂邪氣，促進邪火從中透發(fā)，增強祛邪的效力。同時，箍圍法還能起到類似截法的作用，《理瀹駢文》中指出“病所經(jīng)由之處，截之則邪自斷，無妄行傳變之虞”。通過箍圍法收束癌腫根腳，阻斷血脈，防止邪火外散走竄。此外，在箍圍藥中酌加扶正，還能聚集正氣來復，促進護場形成[23]。用藥方面，胡凱文重視咸寒、苦寒之品，如海藻、昆布、青黛等，取其寒性制約邪火的擴散，喜用礦物藥1～2 味，如寒水石、牡蠣等，認為其質(zhì)重沉降，有利于使正氣聚集、堅固；另一方面重用扶正補益之品，如黃芪、當歸、白及等，助養(yǎng)氣血，積蓄正氣。

總體而言，攻邪與箍圍并重，前者以去腐、通絡、散火三法聯(lián)合，直接作用于癌腫表面，后者則作用于癌腫周圍，通過兩者的協(xié)同作用，將邪火控制在相對局限的范圍之內(nèi)，令具備火熱屬性的陽邪向外發(fā)散，構(gòu)成形質(zhì)的陰邪消解并排出，從而達到控制癌腫的目的。用藥上，辛甘發(fā)散之藥屬陽，同氣相求，利于邪火發(fā)散，用以攻邪；酸味、苦味之藥屬陰，利于正氣固澀，用以箍圍。

3.2 外用藥物注意事項 可用于外治的藥物劑型及用法較為豐富，在臨床實際中應根據(jù)治療目的加以區(qū)分。

去腐目的在于促進膿血排除，故常以水煎劑濕熱敷或溻漬?！锻饪凭x》認為溻漬法能夠“宣通行表、發(fā)散邪氣”?！妒備洝分幸仓赋觯骸暗?、瘤、腫毒，宜溻漬之，疏導腠理，調(diào)通血脈，使無凝滯也。”[24]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，實際操作中，將紗布浸于藥液之中，絞干后敷于患處，并不時以原藥液浸潤，癌腫表面焮赤灼手者，宜冷溻法，待藥液冷卻后使用，時間通常以20 min 為宜；癌腫表面色澤晦暗者，宜熱溻法，藥液溫度通常以40 ℃左右為宜，時間通常以30 min 為宜[25]。一方面，藥液有利于帶走膿血，便于清潔；另一方面，紗布的纖維介質(zhì)與患處的摩擦也有利于促進氣血流轉(zhuǎn)，加快病邪排出。

通絡、散火時，由于所選藥物多伴芳香，故選擇劑型時應注意避免有效成分的損耗。顆粒劑和水煎劑在制備時經(jīng)過了煎煮，芳香氣味已較原藥材衰減，而粉劑、散劑能夠最大程度保留藥物的原始性味，故多以粉劑或散劑外敷為宜。實際操作中，將藥粉或散劑以適宜的賦形劑調(diào)勻為糊，對皮膚清潔消毒后，將藥糊均勻涂抹在癌腫表面及周圍。皮膚完整者，可用黃酒調(diào)制，以增強通行之力；皮膚破潰者，可用香油、紫草油等油膏調(diào)制，減少對皮膚的刺激。

箍圍時，為增加收斂之功，多以食醋為賦形劑，取酸澀收斂之義，操作時調(diào)粉散為糊，均勻涂抹于紗布表面，貼敷固定于癌腫周圍。

4 病案舉例

患者張某，女性，45 歲。2020 年6 月13 日初診，主訴“發(fā)現(xiàn)右乳腫物1 年，破潰9 月余”。患者1 年前發(fā)現(xiàn)右乳一黃豆大小腫物，未予重視。2019 年9 月，發(fā)現(xiàn)腫物破潰，于當?shù)蒯t(yī)院局麻下行右乳膿腫切開引流術(shù)并取病理。病理提示：（右側(cè)乳腺）多形性癌。免疫組化：ER（-），PR（-），Her-2（-），Ki-67（陽性率約95%），建議行新輔助化療，患者及家屬拒絕。2019 年10 月，患者于甘肅省腫瘤醫(yī)院間斷接受表柔比星+多西他賽聯(lián)合化療8 周期，評效PR。2020 年4月10 日-5 月21 日，于甘肅省腫瘤醫(yī)院行多程放療，聯(lián)合卡培他濱化療2 周期，治療后患者右乳局部破潰范圍增大不愈。2020 年6 月13 日門診以“發(fā)現(xiàn)右乳腫物1 年余、破潰9 月余”收入我科。刻下癥見：右側(cè)乳腺可見一約8 cm×10 cm 破潰創(chuàng)面，邊界欠清，創(chuàng)面內(nèi)可見一大小約2 cm×2 cm 竇道，深約1 cm，乳頭顯示不清，創(chuàng)面周圍皮膚色紅，局部可見黃濁膿液、血液及清稀滲液，伴惡臭，無明顯疼痛，納眠可，喜熱飲，畏寒，二便調(diào)，舌紅苔白，脈沉細。西醫(yī)診斷：右乳腺癌；中醫(yī)診斷：乳巖，辨證：正虛毒盛證。治法：通絡散火，扶正溫陽。

治療過程：該患局部火毒熾盛，全身陰陽兩虛，入院后以外治處理局部病灶為先，予自擬中藥方外敷、箍圍。外敷藥：連翹30 g，金銀花30 g，薄荷15 g，天花粉30 g，浙貝母20 g，白芷20 g，蟬蛻9 g，穿山甲9 g，牡丹皮10 g，淡竹葉15 g，忍冬藤15 g，山慈菇20 g，赤小豆10 g，土貝母20 g，冰片1 g，人工牛黃0.3 g。箍圍藥：海藻20 g，昆布15 g，青黛15 g，大黃30 g，姜黃30 g，赤芍30 g，白及6 g，人工牛黃0.15 g。諸藥取配方顆粒，外敷藥以紫草油調(diào)勻，敷于創(chuàng)面；箍圍藥以食醋調(diào)勻，敷于創(chuàng)面四周皮膚色紅漫腫處，日1 次。6 月21 日查房，見右乳破潰面明顯縮小，6 月27 日查房，見右乳破潰面縮小，一般狀況好轉(zhuǎn)，加中藥湯劑口服，方用陽和湯加減。處方：黃芪90 g，熟地黃60 g，鹿角膠30 g，干姜15 g，當歸15 g，細辛6 g，麻黃9 g，忍冬藤30 g，蒲公英30 g，生甘草15 g，桃仁15 g，赤芍15 g。7 月5 日查房，患者右乳創(chuàng)面進一步縮小，大小約5 cm×6 cm，無明顯疼痛，臭味不甚，局部仍有少許黃綠色滲液，患者當日出院，囑出院后繼續(xù)規(guī)律換藥。7 月1 7 日復診，患者創(chuàng)面縮小至4 cm×3 cm，局部皮膚顏色稍紅。8 月17 日復診，患者創(chuàng)面已 無明顯滲出。8 月30 日復診，患者創(chuàng)面大小3.2 cm×2.0 cm，原竇道處可見一2.0 cm×1.5 cm結(jié)痂，無異味，無滲液，治療至今病情穩(wěn)定。

按：本案患者主因“發(fā)現(xiàn)右乳腫物1 年余、破潰9 月余”入院，入院時右乳大范圍破潰，伴惡臭、膿血等，初步診斷為局部晚期 乳腺癌，TNM 分期T4bN0M0，臨床分期IIIB 期，既往接受多程放化療?；颊呙庖呓M化提示三陰性乳腺癌，放 化療療效較差，西醫(yī)方面缺乏有效的治療手段。中醫(yī)方面，考慮局部屬火毒熾盛，全身屬 陰陽兩虛，綜合考慮，以局部癥狀為重，急則治其標，以外用藥攻邪、箍圍，故以天花粉、浙貝母等去腐排膿，穿山甲、蟬蛻等 通絡散結(jié)，金銀花、連翹、薄荷、冰片等辛涼散火，紫草油調(diào)敷，保護創(chuàng)面；箍圍藥以海藻、昆布、青黛等醋調(diào)箍圍，取其酸收之義，令邪氣漸收，又以姜黃、白芷、冰片等辛香活絡共為佐使，令正氣漸復。通過 攻邪和箍圍兩方面的作用，令局部瘡瘍根腳收束、護場漸生。內(nèi)服藥方面，以陽和湯為底方加減，取陽和通腠之功，幫助患者扶助正氣，改善體質(zhì)。本案患者內(nèi)外同治2月余，局部創(chuàng)面明顯縮小，無滲液、異味等，生活質(zhì)量明 顯改善，可見“內(nèi)外同治”對局部晚期乳腺癌特別是伴皮膚破潰者有著不容忽視的臨床價值。

5 小結(jié)

LABC 是乳腺癌診療中的難點，放化療等往往效果不佳，而中醫(yī)中藥多能發(fā)揮較好 的作用。胡凱文臨證40余年，在臨床實踐中總結(jié)出對乳腺癌的獨特認識。在病機上，認為 局部腫物為陰陽合邪，生長發(fā)育迅速，具有“陽動”的屬性；在辨證上，認為惡性腫瘤對局部與全身的影響有著不均衡性；在治療上，提倡內(nèi)外同治，局部治療與全身治療并舉，以外用藥打擊局部病灶，配合內(nèi)服藥物調(diào)暢全身氣機，平調(diào)陰 陽寒熱，從而扶助正氣，改善體質(zhì)，顯著提升了患者生存質(zhì)量，顯示出較好的療效，期待在未來能為更多患者帶來幫助。