吳靜遠(yuǎn)，李 杰，葛媛莎，韓瑩瑩，譚 瀅，秦曉艷

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，北京 100029）

惡性腫瘤患者晚期常常出現(xiàn)水液代謝異常類疾病，主要包括惡性心包積液（malignant pericardial eff usion，MPCE）、胸腔積液（malignant pleural eff usion，MPE）、腹腔積液（malignant ascites，MA）等體腔積液和肢體水腫[1]。體腔積液多為腫瘤侵襲心包、胸腔、腹腔所致，常繼發(fā)于肺癌、乳腺癌、消化道腫瘤、卵巢癌、宮頸癌、惡性淋巴瘤等[2-4]。肢體水腫可分為主要繼發(fā)于乳腺癌的上肢淋巴水腫（breast cancer related lymphedema，BCRL）和繼發(fā)于腎、膀胱、卵巢、子宮等婦科和泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的下肢淋巴水腫（lower-limb lymphedema，LLL）[5-6]。據(jù)報道，MPCE 患者的生存期在1～3個月之間，MPE 患者中位生存期大多在3～12個月之間，MA 患者的平均生存期為5 個月[7-8]；據(jù)統(tǒng)計我國約有4 000 萬淋巴水腫患者，其中腫瘤術(shù)后繼發(fā)性淋巴水腫約占 2/3[9]。惡性腫瘤水液代謝異常疾病在腫瘤患者中發(fā)病率高，是患者病情加重，提示病程發(fā)展進(jìn)入晚期的表現(xiàn)之一。此時病情發(fā)展快，預(yù)后差，積液帶來的壓迫和肢體水腫的疼痛麻木感嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命[10]。目前西醫(yī)治療體腔積液以引流和化療灌注為主，雖然見效快，但具有積液增長快、抽后易反復(fù)、不良反應(yīng)發(fā)生率高的特點[11-13]；肢體水腫以局部淋巴引流、壓力繃帶治療、手術(shù)治療等為主，但存在效果局限、療效不穩(wěn)定的特點[14-15]。惡性心包積液、惡性胸腔積液、惡性腹腔積液和肢體水腫在中醫(yī)學(xué)中分別對應(yīng)支飲、懸飲、鼓脹和溢飲等范疇。中醫(yī)藥個體化、多途徑、多靶點的治療特色，與外治法、內(nèi)治法及胸腹腔灌注法等多種治療方法相結(jié)合在治療惡性腫瘤水液代謝疾病方面具有獨特優(yōu)勢[16-17]。既往文獻(xiàn)多認(rèn)為，水液代謝類疾病為陽虛水泛或從肺、脾、腎三臟虛損分別論治，這種觀點忽視了肺、脾、腎三臟是以三焦為通道構(gòu)成的有機(jī)整體，通過三焦氣化推動人體水液代謝。我們認(rèn)為惡性腫瘤水液代謝異常的主要病機(jī)是陽氣推動三焦氣化能力減弱致水濕陰邪阻滯于三焦，如何通過溫補陽氣，恢復(fù)陽化氣功能，使陽氣周流于三焦氣道，同時清除陰邪等病理產(chǎn)物當(dāng)為治療惡性腫瘤水液代謝異常疾病的治療重點。

1 三焦氣化理論

1.1 三焦的氣化功能推動全身水液代謝 三焦氣化的理論源流出自《難經(jīng)·三十八難》：“三焦也，原氣之別焉，主持諸氣。”明代趙獻(xiàn)可首次提出“三焦氣化”學(xué)說，認(rèn)為人體尿液的排泄是三焦共同參與的過程。近代張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中將此進(jìn)一步發(fā)揮為“人之一身，皆氣所撐懸也，此氣在下焦為元氣，在中焦為中氣，在上焦為大氣”，并提出 “人體之氣化以三焦為總綱”。水之上下循環(huán)，內(nèi)而滋潤臟腑、充填空竅，外而濡養(yǎng)關(guān)節(jié)、充澤肌膚，這種代謝環(huán)流的動力就在于氣化，氣化又以三焦為通道。故三焦主持諸氣，以氣化作用統(tǒng)領(lǐng)臟腑功能，疏通水道以調(diào)節(jié)津液代謝，這一涵蓋了人體水谷、氣血、津液的生化敷布以及廢液排泄的平衡功能被稱作 “三焦氣化”[18-20]。

1.2 陽氣的推動功能促進(jìn)三焦氣化 氣的彌散運動歸屬于陽，陽氣的激發(fā)、興奮、促進(jìn)等作用，可以激發(fā)和促進(jìn)精血津液的生成與運行疏布。體內(nèi)津液的氣化，輸布和排泄有賴于肺之通調(diào)、脾之轉(zhuǎn)輸和腎的蒸騰氣化，而這些功能都是陽氣在各臟腑的體現(xiàn)。若陽氣不足，激發(fā)、興奮等作用減弱，陽不制陰使陰氣相對過剩，則臟腑機(jī)能減弱，精氣血津液的生成、輸布、代謝減慢，無形之氣凝為有形之體，可見痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物聚集。三焦化生諸氣，具體表現(xiàn)為與上焦肺之清氣和心陽之氣相合為宗氣，在中焦與脾胃化生的水谷之氣相合為營衛(wèi)之氣，在下焦與腎的先天之精氣相合為元氣[21]。上焦宗氣蓄于臍下以資先天元氣，下焦元氣布于胸中以助后天宗氣，同時宗氣和元氣的生成疏布又有賴于中焦?fàn)I衛(wèi)之氣的濡養(yǎng)。三焦氣化理論是基于三焦氣道認(rèn)識基礎(chǔ)上對三焦水道發(fā)揮調(diào)節(jié)津液代謝功能的整體概括。三焦氣化是諸氣化生之本，上焦、中焦、下焦陽氣相濟(jì)是諸氣化生的關(guān)鍵。

2 三焦氣化不利與惡性腫瘤水液代謝異常疾病的形成

2.1 陽化氣不足致三焦氣化失司 “陽化氣，陰成形”是《內(nèi)經(jīng)》中的經(jīng)典理論，張介賓將其注解為“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”。物質(zhì)的彌散態(tài)屬陽，物質(zhì)的凝聚態(tài)為陰，陽主升發(fā)、興奮，所表現(xiàn)出的功能產(chǎn)物為氣，陽氣運達(dá)，氣行則水精四布，五經(jīng)并行，水道通調(diào)；陰主內(nèi)守、凝聚，需借助陽的溫煦之性，靜凝不滯[22]。人身之陽氣彌漫、充斥、擴(kuò)散至周身，必以三焦為通道。宗氣為膻中之陽，上焦心肺陽虛會導(dǎo)致宗氣不足，上焦氣化不利見心悸、胸悶、胸痛、憋氣；中焦脾胃陽虛，營衛(wèi)生化乏源見腹脹、納差、面色萎黃等；下焦腎陽虧虛則元氣無力推動，易出現(xiàn)氣短、乏力、嗜睡等?！妒?jì)總錄·痰飲統(tǒng)論》曰：“三焦氣塞，脈道壅閉，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲?！比箽饣说淖跉?、元氣、營氣、衛(wèi)氣的生成、運行、轉(zhuǎn)化，氣陽虛也應(yīng)涵蓋宗氣、元氣、營氣、衛(wèi)氣之虛，這比肺虛、脾虛、腎虛具有更寬和更廣的包容性[23]。諸氣藉三焦為道路，陽化氣不足致三焦氣化失司，宗氣不生，營衛(wèi)之氣不化，元氣不納，臟腑功能低下，導(dǎo)致機(jī)體津液輸布失常。

2.2 陰成形太過致三焦水濕內(nèi)生 人體的氣如宗氣、營氣在“陰成形”的作用下，可轉(zhuǎn)化為精血津液，滋潤濡養(yǎng)全身臟腑組織[24]。三焦通行陽氣，所以一旦陽化氣不足使陰成形太過，水液運行障礙形成痰濁、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物，三焦就成為其停滯的主要部位。陰邪易傷陽氣，病理產(chǎn)物與癌毒相互膠結(jié)又進(jìn)一步阻礙陽氣升發(fā)，形成陽氣虧虛、陰水停滯的惡性循環(huán)?！爸T病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，某一部位出現(xiàn)積液往往提示陽氣明顯不足[25]。水飲彌漫于三焦，上焦肺主行水功能失常，陽氣蒸騰氣化失司聚水生痰，停于胸脅形成懸飲，心陽不振，濁邪留于胸膈形成支飲；中焦氣化不利，脾陽虧虛，水濕內(nèi)盛，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，水飲溢于肢體則為溢飲；下焦腎主水功能失常，腎臟開闔失司，津液失布，血行不暢滯而為瘀，血不利則為水，瘀水互結(jié)發(fā)為鼓脹?；诖宋覀冋J(rèn)為惡性腫瘤水液代謝異常疾病的病理過程可以概括為陽氣不足使三焦氣化失司，陰成形太過致三焦水濕內(nèi)生，其中上焦化痰濁，中焦生水飲，下焦滯瘀血，形成懸飲、支飲、溢飲、鼓脹等水液代謝異常疾病。故陽氣虧虛為三焦氣化不利之本，陽虛水停是惡性腫瘤水液代謝異常的根本病機(jī)。

3 扶陽抑陰法在惡性腫瘤水液代謝異常疾病中的具體運用

扶陽抑陰法是指通過宣通或溫補陽氣的手段溫散或溫化寒邪，生化后天陰血津液，使陽健陰順、陰平陽秘，確保生命以火立極和陽氣的主導(dǎo)作用[26]?，F(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合對腫瘤的病因病機(jī)和當(dāng)代人的體質(zhì)將扶陽抑陰法逐漸運用至腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移全過程[27]，在此基礎(chǔ)上我們認(rèn)為可進(jìn)一步將其推廣至惡性腫瘤水液代謝異常疾病中。

3.1 扶陽為本利氣機(jī)

3.1.1 上焦宣心肺之陽，升發(fā)宗氣以斡旋三焦 宗氣聚于胸中，走息道以司呼吸，貫心脈以行氣血，“斡旋全身，統(tǒng)攝三焦”，具有激發(fā)、調(diào)節(jié)津液的產(chǎn)生、布散與代謝的作用，是心肺之間相互聯(lián)系的環(huán)節(jié)和樞紐，故宗氣虛衰可視為陽氣虛衰，上焦氣化也涵蓋了心肺的臟腑功能[28]。肺為五臟華蓋，相傅之官，居高位，主行水，是“水之上源”，心為君主之官，主一身通明，為一身陽氣所系。張錫純言“心肺陽虛，不能如離照當(dāng)空，脾胃即不能借其宣通之力，以運化傳送，于是飲食停滯胃口，若大雨之后，陰霧連旬，遍地污淖，不能干滲，則痰飲生矣?！惫手委熒辖箽饣焕碉嬐＞鬯碌膼盒孕厍环e液、心包積液可從宣通心肺之陽入手。如喻嘉言所說“離照當(dāng)空，則陰凝自散”，即通過宣發(fā)布散陽氣使陰凝消散。

賈海女等[29]通過檢索文獻(xiàn)篩選出治療惡性胸腔積液的方劑127 首，發(fā)現(xiàn)在220 味藥物中以溫性、甘味藥物出現(xiàn)頻次最多。腫瘤為頑癥痼塊，其造成的水飲為患非一朝一夕而成，單獨使用理氣化濕之品難以奏效，而溫性、甘味的溫陽藥多有開癖行滯的作用，可攻堅破壅、消痰逐濕，削伐有形之積?！夺t(yī)門法律》中指出 “痰飲陰象，陰抑其陽，用此陽藥（苓桂術(shù)甘湯）化氣，以伸其陽，此正法也?！饼R雪維等[30]的系統(tǒng)評價也支持這一觀點，苓桂術(shù)甘湯是醫(yī)家治療胸腔積液的常用方，可通過燥土生陽、導(dǎo)水補胃以化痰驅(qū)飲。在臨床觀察方面張寧蘇等[31]發(fā)現(xiàn)以苓桂術(shù)甘湯為主方辨證加減治療惡性心包積液患者總有效率高，并可顯著改善患者胸悶、氣短等癥狀。張錫純認(rèn)為治療心肺陽虛之痰飲可選用理飲湯（苓桂術(shù)甘湯合二陳湯加減，包括桂枝、干姜、白術(shù)、茯苓、甘草、白芍、橘紅、厚樸），助心肺之陽暢疏并祛除脾胃之濕，健脾化痰而利水消腫[32]。孫桂芝將五臟六腑納入三焦系統(tǒng)，并以“水”“火”相生將其概括為兩條主線，其中“肺、脾、命門”之氣化功能為三焦“陽氣相生”之“火線”，在臨床多用瓜蔞薤白半夏湯合椒目瓜蔞湯以寬胸通陽利水，通調(diào)三焦水道。此外臨床中針對懸飲、支飲為患，我們認(rèn)為還可加用升陷湯中的生黃芪、升麻、桔梗、柴胡等升發(fā)宗氣、振奮陽氣，恢復(fù)三焦斡旋氣機(jī)的功能以通暢水道。

3.1.2 中焦溫脾胃之陽，化營衛(wèi)之氣以充養(yǎng)三焦 《金匱要略方論本義》云：“烘暖中焦之陽，使胃利于消而脾快于運，不治水而飲自無留伏之患?！蔽覀冋J(rèn)為腫瘤相關(guān)的肢體淋巴水腫與中焦脾胃關(guān)系最為密切。脾在體和肌肉而主四肢，為中央之土，四肢功能的正常與否與脾陽及脾胃運化功能是否健旺息息相關(guān)。脾陽充養(yǎng)四肢衛(wèi)陽之氣，脾藏營，營舍意，營陰又滋養(yǎng)全身四肢百骸。當(dāng)水濕浸漬中焦，困阻脾陽之時，脾失轉(zhuǎn)輸而水泛肌膚發(fā)為溢飲，故淋巴水腫由于脾胃功能失常所致者，可通過內(nèi)調(diào)中焦脾陽，化營衛(wèi)之氣而激發(fā)四肢陽氣，使氣行則水腫消，如張介賓在《景岳全書·腫脹》中言：“然水氣本為同類……但陽旺則氣化，而水即為精。陽衰則氣不化，而精即為水。”故治療淋巴水腫當(dāng)溫通脾胃之陽以充養(yǎng)三焦，使臟腑機(jī)能得以恢復(fù)，生陽有力，化氣有權(quán)，津液代謝正常而水腫可消。

五苓散淡滲利濕、健脾助運、溫陽化氣，是治療太陽蓄水證的代表方，但臨床應(yīng)用不拘泥于此，可推廣應(yīng)用至水蓄三焦、泛溢肌膚而成的肢體水腫。羅崇謙等[33]運用五苓散加減治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的患者，總有效率達(dá)76%，較對照組有統(tǒng)計學(xué)意義。黃芪桂枝五物湯益氣溫經(jīng)，尤善于補營衛(wèi)氣血不足，其中黃芪與桂枝合用，益氣而振奮衛(wèi)陽，固表而不留邪。袁博等[34]納入80 例乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者，對照組予物理療法，觀察組予黃芪桂枝五物湯加減治療，14 d 療程結(jié)束后觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組，且患肢功能評分較治療前明顯改善。針對腫瘤相關(guān)的肢體淋巴水腫我們強調(diào)不可一味苦寒燥濕，應(yīng)在顧護(hù)中焦的基礎(chǔ)上健運脾胃，甘溫補脾，可運用參苓白術(shù)散加減益氣健脾，納芳化滲濕以助運，同時少少扶陽加入生黃芪以溫陽化氣，使陰邪無以聚集成形。

3.1.3 下焦補腎元之陽，培育元氣以固攝三焦 腎為先天之本，主蟄藏，為“陰陽之根本”“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”。元氣是生命活動的原動力，根植于腎經(jīng)三焦流行全身，三焦的氣化動力正是借命門之火充養(yǎng)，如張元素所云：“命門為相火之源，主三焦元氣……三焦為相火之用，分布命門元氣?！痹獨獠徊?、腎陽虧虛所致的癸水過寒，復(fù)有土濕，陽氣郁遏、疏泄不行所致的水道不利使得水飲瘀血逆行于腹腔引起鼓脹，故我們認(rèn)為惡性腹腔積液寒濁陰邪為患須從腎論治，“益火之源以消陰翳”，通過培補腎陽以資元氣使三焦通暢不受邪。

真武湯被譽為“扶陽第一方”，元氣虛則水濕難運，腎陽虛則氣化不行，兩者相合使下焦不利則水濕泛溢。本方主溫腎陽以泄水邪，兼健脾益氣相佐，為少陰病陽虛水泛第一要方也[35]。近些年對真武湯的藥理學(xué)研究也證明其強心、利尿、改善腎功能和平衡水液代謝等功效與溫陽利水的作用相吻合[36]。鮑文菁[37]納入70 例脾腎陽虛型的肝癌腹水患者，治療組采取真武湯聯(lián)合順鉑治療2 療程后，總有效率89.2%，且抽取腹水時間間隔延長，與對照組相比有統(tǒng)計學(xué)意義。駱嘉華等[38]的臨床觀察發(fā)現(xiàn)真武湯聯(lián)合腹腔化療治療脾腎陽虛型癌性腹水可提高機(jī)體免疫功能，總緩解率高于對照組且相關(guān)不良反應(yīng)少。我們認(rèn)為治療惡性腹水在溫腎利水同時，宜通暢三焦氣機(jī)，故可配伍升降散中的白僵蠶和蟬蛻疏其壅塞、消其郁滯，使氣機(jī)上下通調(diào)從而恢復(fù)水液運化[39]。

3.2 消陰為法暢水道 懸飲、支飲、溢飲、鼓脹等水液代謝異常疾病，病情往往虛實夾雜，隨著病進(jìn)而邪氣不斷深入，痰濁瘀血等有形陰邪壅塞水道，若獨復(fù)陽氣則水道不通，陽氣不得行，故應(yīng)兼顧惡性腫瘤的不同特點、不同證型，因勢利導(dǎo)化有形之陰邪，消除不同病理產(chǎn)物。如上焦易化生痰濁、中焦易產(chǎn)生水濕、下焦易留滯瘀血，在用溫陽化飲，恢復(fù)三焦氣化功能同時，還要適當(dāng)采用發(fā)汗、逐水、祛濕、利小便等逐邪之法，使已形成的痰飲、水濕、瘀血等壅遏的陰邪得以消散，從而恢復(fù)臟腑正常的生理功能。故臨床中針對上焦痰飲常加入瓜蔞、薤白祛痰化濁，中焦水濕配伍薏苡仁、澤瀉、佩蘭、藿香健脾利濕，下焦瘀血佐以益母草、澤蘭、當(dāng)歸、川芎等活血利水。又如針對乳腺癌上肢淋巴水腫肝郁氣滯證，當(dāng)疏肝理氣，可配伍郁金、預(yù)知子、合歡皮、遠(yuǎn)志等發(fā)揮解郁安神的功效，使氣行則水行。雖然治療水液代謝異常疾病以溫陽為主，但若患者水熱互結(jié)，熱邪傷及陰液，也須加以清熱滋陰之方如豬苓湯加減。

4 小結(jié)

人體的水液代謝通道是以肺、脾、腎為主藉三焦氣化構(gòu)成的有機(jī)整體，惡性腫瘤水液代謝異常疾病與三焦氣化功能密切相關(guān)，陽化氣不足致三焦氣化失司，陰成形太過致三焦水飲內(nèi)生，故以扶陽抑陰法通調(diào)三焦當(dāng)貫穿惡性腫瘤水液代謝異常疾病的全過程。其中通調(diào)上焦在于宣心肺之陽，升發(fā)宗氣以斡旋三焦；通調(diào)中焦在于溫脾胃之陽，化營衛(wèi)之氣以充養(yǎng)三焦；通調(diào)下焦在于補腎元之陽，培育元氣以固攝三焦。在恢復(fù)三焦陽氣周轉(zhuǎn)的同時消除痰濁、水濕、瘀血等陰邪病理產(chǎn)物，力求恢復(fù)體內(nèi)水液代謝平衡。