祝昌昊，朱鵬宇，張 婧 ，王耀光*

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381；3.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

流行病學調(diào)查顯示，泌尿系感染僅次于呼吸道感染，現(xiàn)已位居院外感染類型第二位[1]。近30 年來我國泌尿系感染的發(fā)病例數(shù)呈增多趨勢，且女性泌尿系感染的標化發(fā)病率是男性的7.13 倍[2]。研究證實，中藥既可以抑制和殺滅細菌，減少或替代抗生素使用，也可以減輕機體炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)人體免疫功能，促進疾病康復[3]。通過中醫(yī)藥治療泌尿系感染可以控制感染，糾正化驗指標，降低疾病復發(fā)率。黃文政教授是首屆全國名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承項目指導老師，對慢性腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合診治有著豐富的臨床經(jīng)驗，對尿路感染的病因病機、辨證論治有其獨到的見解。

1 腎虛為本，膀胱濕熱為標

1.1 以“腎膀二元論”析病因病機 《諸病源候論·淋病諸候》曰：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也……腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀。數(shù)而且澀，則淋瀝不宣，故謂之淋?！薄妒備洝ぶT淋門》云：“腎虛則不能制小便，膀胱夾熱則水道澀，腎虛膀胱熱，則胞內(nèi)氣脹，小腹堅滿，而生淋澀之病也?！秉S文政認為泌尿系感染之淋證其病變臟腑主要在腎和膀胱，病機屬腎虛、膀胱熱?！澳I膀二元論”指中醫(yī)學從腎、膀胱認識本病的發(fā)病途徑。本病病位在腎與膀胱，而腎與膀胱臟腑聯(lián)絡(luò)，互為表里，經(jīng)脈相通，關(guān)系緊密。腎主水，司開合，膀胱主氣化，行水道，腎和膀胱臟腑功能失調(diào)，腎虛水液失司，膀胱氣化受損，致水道不利，氣機郁滯，因而濕熱蘊結(jié)下焦，故見尿頻、尿急、尿痛、淋漓不盡、小腹脹滿諸癥。臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)，本病發(fā)病人群尤其以圍絕經(jīng)期女性患者為多。發(fā)病多由素體腎氣不足，勞累過度，正氣虧損，外邪侵襲，過食肥甘，房室不潔，起居無常所致，證候表現(xiàn)多為本虛標實[4]。本虛指腎虛，可兼見肝脾虛，標實多為膀胱濕熱，或有下焦瘀血。腎虛兼膀胱濕熱是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，亦是重要的病機特點。腎中精氣虛損于前，膀胱濕熱下注于后，腎虛是膀胱濕熱的原因，膀胱濕熱是腎虛的結(jié)果，故腎虛是發(fā)病之關(guān)鍵，膀胱濕熱為致病因素，而腎虛、膀胱濕熱又互為因果。

1.2 急則治其標，緩則治其本 黃文政臨床診療以淋證辨治本病，主張依據(jù)疾病緩急分期論治。根據(jù)臨床表現(xiàn)將其分為急性期和慢性緩解期?！凹眲t治其標，緩則治其本”是從癥狀為標、病因為本的角度，強調(diào)當癥狀急迫或危重時治療標證為先，在癥狀較輕或病情平緩時祛除病因為要，是對疾病某一階段抉擇治則方向的高度概括。正如《素問·標本病傳論》所說：“先熱而后生中滿者，治其標……先病而后生中滿者，治其標……小大不利，治其標。”急性期以膀胱濕熱之證候為主，患者可表現(xiàn)為排尿頻急、淋瀝澀痛及腰腹不適等，部分患者可出現(xiàn)惡寒發(fā)熱等全身癥狀，此時期應(yīng)以清利濕熱為主，補腎為輔。黃文政常選用清熱解毒、利濕通淋中藥，如白頭翁、馬齒莧、萹蓄、瞿麥、滑石、車前子、澤瀉、冬葵子、白花蛇舌草等。慢性緩解期以腎虛表現(xiàn)為主，患者僅表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀即尿道綜合征，或無癥狀性菌尿，病情反復，纏綿難愈。此時期徒清熱利濕則腎愈虛，治療應(yīng)以補腎為主，佐以清熱利濕。黃文政常采用補腎中藥有生地黃、山茱萸、山藥、制附子、肉桂、小茴香、芡實、白果、益智仁等。

2 辨證分3 型，施治有主方

2.1 濕熱下注，三焦氣化不利，柴苓湯加減 本證患者以小便頻數(shù)、灼熱刺痛、短澀淋瀝及腰腹作痛、舌紅苔黃、脈滑數(shù)為主要臨床表現(xiàn)。本證病機多為濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化不利，則小便頻數(shù)、灼熱刺痛，濕熱壅塞，氣機失宣，則小便短澀，腰為腎之府，濕熱阻滯腎絡(luò)，則腰痛，濕熱蔓及少腹則腹痛。治療原則以清利下焦?jié)駸?、疏利三焦氣化為主，常用柴苓湯加減治療。柴苓湯出自《景岳全書》，其方由白術(shù)、茯苓、澤瀉、柴胡、豬苓、黃芩組成，主治身熱，煩渴，具有解表清熱、健脾利濕的功效。本方為《傷寒論》小柴胡湯合五苓散變化而成。方中以柴胡和解少陽，配伍黃芩疏利三焦氣化；以澤瀉利水泄?jié)?，加上甘淡滲濕之豬苓、茯苓，加強膀胱氣化，暢利水道；白術(shù)苦溫以健脾勝濕。諸藥合用，共奏疏表透邪、清熱利濕之功。縱觀全方，疏利下焦，清熱泄?jié)?，分利水濕，故以此方治療泌尿系感染之濕熱下注、三焦氣化不利證有效。

2.2 氣陰不足，下焦?jié)駸?，清心蓮子飲化?本證患者以尿頻尿急、排尿不盡、小腹不舒、腰部隱痛、疲乏無力、咽干口燥、心悸氣短、失眠健忘、舌紅苔薄或苔少、脈細為主要臨床表現(xiàn)。本證病機多為發(fā)病日久，濕熱內(nèi)蘊，氣陰虧耗，實熱尚存，虛火內(nèi)擾，治療原則為益氣養(yǎng)陰，清解余邪，常用清心蓮子飲化裁治療。清心蓮子飲出自《太平惠民和劑局方》，藥物由黃芪、太子參、柴胡、黃芩、茯苓、麥冬、地骨皮、車前子、蓮子組成。方中黃芪、太子參、蓮子補脾益腎，益氣養(yǎng)陰；柴胡、黃芩疏利三焦，調(diào)暢氣機；丹參、車前子、茯苓活血利水，清熱通淋；麥冬、地骨皮清解虛熱，養(yǎng)陰生津。此證氣陰不足，陽氣虛損或陰損及陽，常伴陽虛寒凝表現(xiàn)，清心蓮子飲加附子、肉桂、小茴香益氣陰，溫腎陽，清虛火，止淋濁，切合病機。

2.3 腎陰不足，陰虛火旺，知柏地黃丸加味 本證患者以尿道灼熱澀痛，尿意頻數(shù)、余瀝不盡，腰膝酸軟、口干欲飲、五心煩熱、舌紅苔薄、脈沉細為主要臨床表現(xiàn)。本證病機多為素體腎陰虧虛或久病暗耗真陰，下焦?jié)駸崃魬伲委熢瓌t以滋補腎陰，兼祛濕熱，常用知柏地黃丸加味治療。方中以生地黃易熟地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津而防滋膩戀邪，山茱萸、山藥補益肝腎；知母、黃柏、澤瀉、茯苓滋陰潤燥、清熱利濕，又以牡丹皮涼血活血。對于久病遷延不愈或疾病治療后期患者，本方能起扶正固本、清解余邪、防止復發(fā)的作用。

2.4 宏微相參，加減用藥，隨證治之 黃文政認為實驗室檢查可作為中醫(yī)望診的延伸，為泌尿系感染的診斷與治療提供了一個新的角度。如在本病急性期常見血白細胞及中性粒細胞水平升高，尿常規(guī)可見白細胞，尿培養(yǎng)細菌陽性等，可加用白頭翁、馬齒莧以清熱解毒涼血。臨證根據(jù)癥狀不同酌情加減用藥：若尿時灼熱刺痛或連及少腹者，加大血藤、敗醬草、苧麻根清熱涼血；小便短澀不暢加冬葵子、王不留行、沉香、琥珀理氣活血、利尿通淋；尿頻、尿失禁加芡實、白果固精縮尿；排尿不盡加六一散以通利小便；水腫甚者加焦檳榔、土茯苓利水消腫；少腹酸脹不適加白芍、炙甘草；腰腹墜脹沉重加鹿銜草、功勞葉、仙鶴草；腰痛加狗脊、杜仲、細辛；疲乏少力加菟絲子、沙苑子；躁擾不眠加合歡皮、夜交藤；少腹瘙癢加地膚子、白鮮皮。

3 久病入絡(luò)，當活血利水，化瘀通絡(luò)

久病入絡(luò)理論最早源于《難經(jīng)》，清代葉天士明確提出“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”的久病入絡(luò)的概念，黃文政認為，尿路感染慢性緩解期臟腑虛損，病邪未凈，久病耗氣傷陰，氣陰虧虛，濕邪內(nèi)蘊，郁久化熱，濕熱壅遏下焦，膀胱氣化不利，血行壅滯不暢，熱傷血絡(luò)，日久成瘀，終致濕熱瘀結(jié)，損傷腎絡(luò)的病機特點。此時活血利水、化瘀通絡(luò)是重要的治療原則，臨證又可根據(jù)兼證不同酌情加減合方，靈活化裁。黃文政對于反復發(fā)作性尿路感染、無菌性尿道綜合征患者常合用桃核承氣湯加減，患者典型癥狀為尿道不舒、尿后灼熱感或尿后疼痛，抗生素因反復應(yīng)用而耐藥，病程長且易反復發(fā)作[5]。根據(jù)瘀血證候表現(xiàn)不同，用藥亦有所差異。若氣滯血瘀，排尿困難加冬葵子、王不留行；若瘀結(jié)少腹，拘攣疼痛加赤芍、白芍；若病久纏綿，頑固不愈可加地龍、土鱉蟲[6]。本病多兼血尿，若熱傷血絡(luò)，尿中見血，可合茜根散加減；脾氣不攝，血溢脈外合補中益氣湯加減；腎氣不固，血溢尿道合無比山藥丸加減；陰虛濕熱瘀結(jié)，肉眼血尿，如洗肉水，合豬苓湯加化血丹化裁[7]。

4 病案舉例

張某，女，60 歲，2017 年11 月11 日初診。主訴：尿頻尿急間作5 月余?；颊? 個月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急，少腹墜痛不適，于當?shù)蒯t(yī)院抗炎治療后癥狀稍緩解，時有反復，遂來門診就診。診見：尿頻，腰酸，小腹墜，畏涼，疲乏，口干欲飲，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦細。西醫(yī)診斷：泌尿系感染；中醫(yī)診斷：淋證；辨證為氣陰不足，濕熱未凈，脾腎陽虛。方以清心蓮子飲化裁：生黃芪30 g，太子參15 g，麥冬15 g，柴胡15 g，黃芩10 g，丹參30 g，蓮子15 g，地骨皮15 g，車前子15 g（包煎），肉桂6 g，黑順片6 g，小茴香6 g，蒲公英15 g，敗醬草30 g，桑寄生15 g。7 劑，水煎服，日1 劑早晚分服。11 月21 日2 診?；颊咝「箟嫓p，仍尿頻時作，腰酸，口干，舌紅苔少，脈弦細。前方去蓮子、地骨皮、車前子，加白花蛇舌草30 g，白芍15 g，炙甘草10 g，繼服4劑。11月25日3診?；颊咝”銜常「箟嫓p，偶有尿頻，口干，腰酸楚，舌紅苔少，脈沉細。查尿常規(guī)（-）。前方去黑順片、肉桂、小茴香，加益智仁10 g，天花粉15 g，鹿銜草15 g，繼服7 劑。12 月2 日4 診?；颊呖诟桑岢?，余癥悉除，舌紅苔薄，脈沉細。前方去益智仁，加沙參15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，繼服7 劑。12 月9 日5 診。患者前癥減輕，囑后續(xù)予中成藥知柏地黃丸鞏固善后，隨訪至今未復發(fā)。

按：患者老年女性，臟腑虛損，正氣不足，且罹患淋證日久，元陽耗傷，以致腎陽不足，命門火衰，膀胱失約，尿道不利，從而影響三焦水液輸布。淋久傷氣耗陰，氣陰兩虛，濕熱留戀膀胱而致氣陰不足，濕熱壅滯，脾腎陽虛，已成寒熱錯雜、虛實并見之勢，故當平補氣陰，調(diào)整陰陽。初診方用清心蓮子飲加肉桂、附子、小茴香以益氣養(yǎng)陰、清熱利濕、溫補命門、引火歸元。又加蒲公英、敗醬草以清熱解毒涼血，桑寄生補益肝腎。2 診腰酸腹墜，去蓮子、地骨皮、車前子，加白芍、炙甘草以酸甘化陰，白花蛇舌草清熱利濕。3診畏寒除，尿頻作，故去黑順片、肉桂、小茴香，加益智仁、鹿銜草補虛益腎，天花粉養(yǎng)陰生津。5 診諸癥將愈，予知柏地黃丸以滋補腎陰，兼清余邪。