姜姣 戈艷蕾 付愛(ài)雙 郭霞 劉晨 曹進(jìn)麗

1華北理工大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 河北唐山 063000;2附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)指的是兒童由于發(fā)生反復(fù)上呼吸道阻塞導(dǎo)致了呼吸不暢伴有睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂,是兒童在睡眠期間常見(jiàn)的慢性疾病[1]。如果患兒未能及時(shí)診斷和治療,將導(dǎo)致多系統(tǒng)的損害例如腺樣體面容及心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷等,嚴(yán)重影響兒童的生活質(zhì)量[2-4]。本文就目前現(xiàn)有研究對(duì)兒童OSAHS的病因及治療進(jìn)行綜述。

1 OSAHS概述

OSAHS主要臨床表現(xiàn)為影響患者精神睡眠情況,出現(xiàn)夜間打鼾、日間神經(jīng)行為問(wèn)題,可伴有神經(jīng)認(rèn)知障礙、行為問(wèn)題,甚至出現(xiàn)累及心肺等多器官的嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。因此早期識(shí)別、診斷治療本病具有重要意義,且對(duì)改善預(yù)后具有積極的作用。目前本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用國(guó)際睡眠疾病分類第三版(ICSD-3),即具備夜間打鼾、呼吸費(fèi)力或白天困倦、多動(dòng)任何一項(xiàng)臨床癥狀和多導(dǎo)睡眠檢測(cè)(PSG)中的一項(xiàng):(1)符合≥1 次/h阻塞性呼吸,(2)>25%睡眠時(shí)間的低通氣表現(xiàn)和PaCO2>50mmHg伴有矛盾性胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、打鼾或鼻內(nèi)壓波形變平[6]。

2 OSAHS病因

OSAHS的發(fā)病原因是睡眠期間間斷或持續(xù)性出現(xiàn)上呼吸道阻塞的癥狀,進(jìn)而造成了睡眠中發(fā)生通氣不暢嚴(yán)重導(dǎo)致呼吸阻塞。其主要病因除解剖因素外,還需考慮到神經(jīng)、功能性改變和感染等外部因素對(duì)氣道功能產(chǎn)生的不利影響[7]。

2.1扁桃體、腺樣體肥大(adenoidal hypertrophy,ATH) 目前認(rèn)為扁桃體、特別是ATH是兒童OSAHS的主要發(fā)病原因[8]。造成OSAHS的主要原因是扁桃體過(guò)度肥大可擠壓周圍組織造成口咽部狹窄,導(dǎo)致兒童呼吸道氣流受阻或終止。肥胖兒童多伴有腺樣體和扁桃體肥大,是造成發(fā)生OSAHS的首要原因。除此之外肥胖兒童上氣道淋巴組織過(guò)度增生伴有咽部、頸部、胸壁及腹壁等部位的脂肪增加,導(dǎo)致了通氣驅(qū)動(dòng)之間失衡以及肺容積的減少,從而降低了患者的呼吸功能[9],也是導(dǎo)致肥胖兒童發(fā)生OSAHS的原因。

2.2鼻及鼻竇病變 部分兒童鼻部的疾病影響鼻腔的正常通氣功能導(dǎo)致OSAHS。常見(jiàn)疾病包括先天性后鼻孔閉鎖(Charge 綜合征)和鼻竇囊性纖維化。Charge 綜合征受累于結(jié)構(gòu)及功能異常等多方面,既可導(dǎo)致顱骨及面部結(jié)構(gòu)的異常,又可累及周圍神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)嗅覺(jué)、視覺(jué)等多方面減退,且該病后鼻孔閉鎖的發(fā)生率高達(dá)51%～100%,可導(dǎo)致睡眠過(guò)程中出現(xiàn)呼吸道阻塞,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停的癥狀。鼻竇囊性纖維化是一種遺傳性外分泌腺疾病,其主要發(fā)病機(jī)制是呼吸道上皮細(xì)胞氯離子通道調(diào)節(jié)異常造成水電解質(zhì)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,這種改變最終會(huì)導(dǎo)致機(jī)體分泌大量的酸性糖蛋白,引發(fā)黏液流變學(xué)改變,造成大量黏稠的分泌物從外分泌腺流出堵塞呼吸道而影響呼吸功能出現(xiàn)OSAHS的表現(xiàn)[10]。

2.3顱面畸形 顱骨及面部結(jié)構(gòu)的異常均可導(dǎo)致OSAHS的發(fā)生,但對(duì)于其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。有學(xué)者對(duì)此類患者的顱面結(jié)構(gòu)特征進(jìn)行了深入的研究,發(fā)現(xiàn)其顱面結(jié)構(gòu)常表現(xiàn)為Ⅱ類骨面型——下頜后縮、舌骨前下移位,這類骨型易導(dǎo)致軟腭厚、長(zhǎng)進(jìn)而導(dǎo)致上氣道變狹窄[11]?？谇怀C治器和上頜快速擴(kuò)弓器 (rapid maxillary expansion,RME) 對(duì)此類患者預(yù)后有效也進(jìn)一步間接說(shuō)明了顱面畸形與疾病發(fā)生有關(guān)。

2.4喉部病變 喉軟骨軟化主要癥狀為聲門下降,在進(jìn)食后及睡眠時(shí)出現(xiàn)吸氣性喉鳴。單純喉軟骨軟化患兒一般無(wú)明顯的癥狀或癥狀較輕微[12],重癥患兒經(jīng)常在進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)或睡眠時(shí)出現(xiàn)梗阻癥狀,如氣促、鼻孔煽張等,可伴有呼吸困難、發(fā)紺及OSAHS 等癥狀[13]。

2.5顱腦疾病 呼吸的產(chǎn)生及構(gòu)建需要呼吸循環(huán)回路和控制呼吸回路系統(tǒng)的共同參與,良好的呼吸睡眠需要上述兩者的結(jié)構(gòu)和功能都保持完整的狀態(tài),呼吸控制系統(tǒng)主要由后組顱神經(jīng)控制。顱腦疾病表現(xiàn)為腦干異常時(shí),腦干呼吸中樞損傷會(huì)導(dǎo)致臉部及下頜部結(jié)構(gòu)的異常最終導(dǎo)致肌張力減退速度和喉氣管軟化[14]進(jìn)程加快,同時(shí)腦干病變易導(dǎo)致控制呼吸功能的顱神經(jīng)受損,上述均導(dǎo)致了腦干病變而易發(fā)生OSAHS。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的腦干疾病最常見(jiàn)的是Mobius、Klippeleil和Arnold-Chiari綜合征[15]。Arnold-Chiari綜合征的發(fā)病機(jī)制是腦部(多指小腦、腦干下部和第四腦室)畸形導(dǎo)致腦組織結(jié)構(gòu)破壞出現(xiàn)異常的突起,當(dāng)其穿過(guò)枕骨大孔嵌入椎管內(nèi)時(shí)出現(xiàn)小腦疝形成及腦干受壓的情況,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)顱神經(jīng)和上頸髓脊神經(jīng)麻痹-高頸髓延髓綜合征,最終會(huì)導(dǎo)致中樞性的睡眠暫停。

2.6神經(jīng)系統(tǒng)疾病 癲癇是最常見(jiàn)的引起OSAHS的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,癲癇可導(dǎo)致氣道解剖結(jié)構(gòu)異常和腦功能等改變,導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)的異常變化[16]?？拱d癇藥物的應(yīng)用也可加劇OSAHS發(fā)病的概率,如卡馬西平可通過(guò)增加患兒的體質(zhì)量、苯二氮卓類和巴比妥類可通過(guò)影響呼吸肌的緊張程度等作用機(jī)制增加患病的風(fēng)險(xiǎn)。

3 OSAHS治療

OSAHS既往多采用手術(shù)治療,主要的術(shù)式為腺樣體、扁桃體切除術(shù),但術(shù)后易遺留通氣功能不全等并發(fā)癥。隨著對(duì)本病的深入研究發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療方法可在保證最小創(chuàng)傷的前提下改善患者的生活質(zhì)量,主要包括口腔矯治器(oral appliance,OA)、持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)及藥物的應(yīng)用,同時(shí)輔以日常生活中的口腔矯治[17]。對(duì)于OSAHS,單一的治療方法效果不佳且復(fù)發(fā)率高,多學(xué)科聯(lián)合治療是目前主要的研究趨勢(shì)[18]。

3.1手術(shù)治療 手術(shù)切除腺樣體扁桃體可以從病根上改善患者的癥狀,研究顯示70%的患者可以通過(guò)切除術(shù)去除上氣道阻塞得到緩解臨床癥狀的效果[19];但扁桃體切除后患兒的免疫功能是否受到影響仍有待考證,且該類手術(shù)術(shù)后呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)的情況改善不明顯[20-21]。軟腭-咽成形術(shù)能夠在手術(shù)的基礎(chǔ)上保有軟腭的形態(tài)及功能,更有效地在擴(kuò)大峽部面積的基礎(chǔ)上起到減少軟腭松弛、避免咽腔再狹窄的作用,與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比雖然近期治愈率差別不大,但是在長(zhǎng)期效果及患者預(yù)后方面效果更好[22]。扁桃體的部分切除術(shù)具有損傷小、出血風(fēng)險(xiǎn)小、恢復(fù)時(shí)間快及治療效果滿意等優(yōu)勢(shì),其中囊內(nèi)部分切除術(shù)更適合于單純扁桃體肥大引起OSAHS的患者[23]。

3.2非手術(shù)治療

3.2.1無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)治療 《中國(guó)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南(2020)》[3]推薦NPPV為治療OSAHS方法,其模式包括連續(xù)正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure,CPAP)和雙水平氣道正壓通氣(Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP)。前者可達(dá)到改善肺通氣、換氣功能以降低氣道中的阻力和降低呼吸肌做功改善膈肌功能的雙重目的[24],后者則通過(guò)在吸氣時(shí)給予較大的正壓及呼氣時(shí)給予較低水平的正壓達(dá)到擴(kuò)充氣道,防止塌陷的目的[25]。NPPV治療中患兒每天需要治療>4h[26],由于佩戴不舒適及治療時(shí)間長(zhǎng)易產(chǎn)生抵觸心理,研究顯示有46%～83%的患者無(wú)法耐受[27];患兒對(duì)其依從性差且不能從根本上解決上氣道的軟硬組織異常的問(wèn)題,所以目前應(yīng)用比較局限。

3.2.2藥物治療 目前臨床上常用的治療藥物是糠酸莫米松鼻噴劑和孟魯司特鈉咀嚼片。前者本質(zhì)上是鼻用糖皮質(zhì)激素,其作用原理是抑制機(jī)體免疫功能,通過(guò)抑制炎癥因子(白三烯、組胺等)釋放和縮小腺樣體體積[28]以改善通氣狀況。后者是一種白三烯受體拮抗劑,該類藥物在腺樣體肥大者中存在過(guò)度表達(dá)的現(xiàn)象[29],能降低氣道內(nèi)炎性應(yīng)激促進(jìn)氣道擴(kuò)張[30]?？傮w而言藥物治療可接受程度高,但對(duì)危重癥患者的治療效果有待考證。

3.2.3健康管理理念的家庭-社區(qū)一體化治療 近年來(lái)以跨理論模型為指導(dǎo)的健康教育逐漸受到關(guān)注,家庭聯(lián)合社區(qū)對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)可達(dá)到在無(wú)創(chuàng)易實(shí)施的前提下實(shí)現(xiàn)對(duì)兒童的管理。其中應(yīng)用口腔矯治器可減少兒童睡眠中因吸氣負(fù)壓引起咽部閉合造成呼吸流量不暢的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而提高睡眠質(zhì)量[31]?？谇患」δ艿腻憻捯部筛纳泼娌考」δ軤顟B(tài)、降低AHI值[32-33]。肥胖也被證明與疾病的發(fā)生呈正相關(guān)[34-35],兒童患者缺乏一定的自控能力,所以需要家庭-社區(qū)一體化的管理,為兒童患者樹立正確的健康教育理念,在日常中培養(yǎng)健康的生活方式及飲食習(xí)慣以達(dá)到更好的輔助治療效果。

綜上所述,導(dǎo)致兒童OSAHS的病因較多,治療時(shí)主要針對(duì)病因診治,既要考慮到氣道結(jié)構(gòu)異常也要考慮到神經(jīng)、顱腦等疾病。對(duì)于不宜手術(shù)治療者,也可選擇口腔矯治器、藥物及日常的口腔肌功能鍛煉,CAPA則可酌情使用。目前針對(duì)于兒童OSAHS的診療主要研究方向傾向于多學(xué)科,隨著診療不斷深入,期望能形成更完整的治療體系以改善此類兒童的長(zhǎng)期預(yù)后。