尤元梅 袁松

1皖北衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)系 安徽宿州 234000; 2宿州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科

痛風(fēng)是體內(nèi)嘌呤代謝障礙引起的一種代謝性疾病,男性多見,除高尿酸血癥外可表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎、慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)畸形等[1]。痛風(fēng)相關(guān)性腎損害、藥物分布改變和合并癥患病率也相對增加,安全有效的痛風(fēng)藥物治療具有重要意義[2]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(gouty arthritis,GA)是痛風(fēng)的主要臨床表現(xiàn),常為首發(fā)癥狀[3],起病急,常在午夜或是清晨發(fā)作,常急性發(fā)作和緩解交替,好發(fā)于跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等處,受累關(guān)節(jié)及其周圍軟組織明顯紅腫、發(fā)熱等。GA歸屬于中醫(yī)學(xué)“熱痹”“風(fēng)濕熱痹”等范疇[4]。秋水仙堿是GA急性發(fā)作期臨床治療中效果較好的藥物[5],主要作用于中性粒細胞、單核細胞和巨噬細胞,減少其趨化性和各種炎性細胞因子的釋放,干擾炎癥小體傳感器蛋白-3(NLRP-3)炎癥復(fù)合物的激活,從而減少下游細胞因子如白細胞介素-1β(IL-1β)和白細胞介素-18(IL-18)的分泌[6];另有研究表明秋水仙堿可引起痛風(fēng)患者升糖類抗原72-4 (CA72-4) 檢測結(jié)果的異常升高[7]。本研究旨在通過觀察痛風(fēng)康聯(lián)合針刺療法治療濕熱蘊結(jié)型GA,評價其關(guān)節(jié)腫痛、功能改善情況及實驗室指標變化,并與采用秋水仙堿治療的對照組對比分析,以研究痛風(fēng)康聯(lián)合針刺療法對濕熱蘊結(jié)型GA的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年4月～2022年4月宿州市中醫(yī)醫(yī)院骨科收治住院的60例濕熱蘊結(jié)型GA患者作為研究對象,采用隨機數(shù)字表的方法分為中藥組和西藥組,每組各30例。其中中藥組男25例,女5 例,年齡 35～74歲,平均(53.34±10.25)歲,病程2～16年,平均(9.31±2.60)年;西藥組男 27例,女3例,年齡 35～75歲,平均(54.63±10.12)歲,病程2～17年,平均(9.29±2.72)年。兩組患者性別、年齡、病程比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2納入標準 (1)符合《2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟痛風(fēng)分類標準》診斷標準[8];(2)符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》中濕熱蘊結(jié)證的中醫(yī)證候診斷標準[9];(3)年齡在20～70歲;(4)疼痛視覺模擬評分(VAS)≥3 分;(5)同期未服用治療GA藥物;(6)患者簽屬知情同意通知書。

1.3排除標準 (1)有嚴重性心血管疾病或由其他疾病導(dǎo)致痛風(fēng)者;(2)由其他骨關(guān)節(jié)疾病引起的關(guān)節(jié)病變者;(3)合并嚴重血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病者;(4)伴有精神或心理障礙依從性差,不能配合者;(5)妊娠、哺乳期婦女[10]。

1.4治療方法

1.4.1飲食治療 兩組患者依照中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制定的《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南》進行基礎(chǔ)飲食調(diào)理。禁食含嘌呤較高的食物如肝、腎等動物內(nèi)臟,貝殼、海魚等海產(chǎn)品,肥肉、濃肉湯、濃咖啡等;選擇含嘌呤較低的食物如谷類、雞蛋、牛奶、蔬菜、水果;嚴格戒煙戒酒;充足飲水等。

1.4.2藥物治療 西藥組口服秋水仙堿片(國藥準字 H53021389,0.5 mg/片)。首次劑量1.0mg,隨后0.5 mg/h,24h內(nèi)不超過6mg;臨床癥狀緩解后,每次0.5mg,3次/d。中藥組口服痛風(fēng)康湯劑聯(lián)合針刺療法,痛風(fēng)康方劑組成:羌活15g、防己15g、澤瀉 9g、萆薢9g、苦參6g、黃柏6g、五加皮6g、桑寄生9g、白術(shù)9g、蒼術(shù)6g、黨參6g、當歸9g、炙甘草15g,上述藥物均來自宿州市中醫(yī)醫(yī)院中藥房。水煎,每日1劑,早中晚分服。針刺療法:患者取俯臥位或坐位,根據(jù)患側(cè)發(fā)病部位選取委中、足三里、三陰交、公孫、太白、昆侖穴位配大椎、曲池、合谷穴。穴位皮膚常規(guī)消毒后,采用一次性針灸針常規(guī)操作進針,采用提插、捻轉(zhuǎn)等方法針刺得氣后, 留針30 min, 1次/d, 治療2周。

1.5觀察指標

1.5.1關(guān)節(jié)疼痛評分 采用VAS評分,0～10分,0分代表無痛,10分代表難以忍受的劇烈性疼痛[11-12]。

1.5.2關(guān)節(jié)腫脹程度評分 關(guān)節(jié)腫脹完全消退為0分;關(guān)節(jié)輕度腫脹,未至關(guān)節(jié)骨突部水平為2分;關(guān)節(jié)中度腫脹,水平與關(guān)節(jié)骨突部齊平為4分;局部高度腫脹,已超過骨突部水平為6分[13]。

1.5.3療效標準 根據(jù)2002年中國醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》分為痊愈:臨床癥狀及體征完全消失,血UA恢復(fù)正常水平;顯效:主要臨床癥狀明顯改善,血UA水平和關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常;有效:癥狀有所好轉(zhuǎn),血UA水平及關(guān)節(jié)功能均有所改善;無效:血UA水平和主要臨床癥狀無改善甚至加重?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%[14]。

1.5.4實驗室指標 所有受試者均于治療前及治療后采集空腹靜脈血,分離血清,測定空腹血UA水平,采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附檢測方法測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-1β。

1.5.5不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察患者是否出現(xiàn)皮疹、皮膚變態(tài)反應(yīng)及胃腸道不適等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1兩組關(guān)節(jié)疼痛、腫脹評分比較 兩組治療后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹評分均較治療前下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05),說明兩種治療方法對關(guān)節(jié)癥狀均有緩解效果;治療后兩組間評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05),說明兩種治療方法緩解關(guān)節(jié)癥狀的療效相當。見表2。

表2 兩組關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫痛評分比較分)

2.2兩組炎癥因子TNF-α、IL-1β比較 治療后兩組TNF-α、IL-1β水平均較治療前下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05),說明兩種治療方法均可降低TNF-α、IL-1β;治療后兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明兩種治療方法療效相當。見表3。

表3 兩組TNF-α、IL-1β水平比較

2.3兩組空腹血UA水平比較 治療后兩組空腹血UA水平均較治療前下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05),說明兩種治療方法均能降低空腹血UA水平;治療后兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05),說明兩種治療方法對降低空腹血UA水平療效相當。見表4。

表4 兩組空腹血UA水平比較

2.4兩組臨床療效比較 中藥組總有效率93.33%,西藥組總有效率90.00% ,兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05),表明兩組臨床療效相當。見表5。

表5 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生率 中藥組在治療過程中出現(xiàn)胃腸道不適1例,出現(xiàn)頭暈1例;西藥組出現(xiàn)胃腸道不適6例,出現(xiàn)皮膚變態(tài)反應(yīng)2例,出現(xiàn)頭暈2例。中藥組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%,西藥組為33.33%,兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明中藥組與西藥組相比,不良反應(yīng)發(fā)生率較低,安全性較高。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展,痛風(fēng)發(fā)病機制中免疫學(xué)及分子生物學(xué)方面的研究備受人們關(guān)注。Toll樣受體4/核因子κB(TLR4/NF-κB)信號通路被公認為與痛風(fēng)的發(fā)病和炎癥反應(yīng)有關(guān)。Toll樣受體(TLRs)屬于模式識別受體家族,通過識別相關(guān)病原體啟動先天免疫反應(yīng),通常誘導(dǎo)小膠質(zhì)細胞和星形膠質(zhì)細胞的激活和產(chǎn)生促炎細胞因子(如 TLR2、TLR3、TLR4)[15]參與調(diào)節(jié)體內(nèi)重要細胞因子、炎癥因子、黏附分子等的表達導(dǎo)致炎癥性疼痛。尿酸鹽晶體沉積在患者的關(guān)節(jié),固有吞噬細胞被激活,導(dǎo)致各種炎癥細胞因子的釋放,從而引發(fā)急性炎癥反應(yīng)[16]。前期實驗研究已證實通過中藥組方痛風(fēng)康可降低大鼠踝關(guān)節(jié)腫脹度,降低大鼠關(guān)節(jié)滑膜組織中 TLR4 mRNA、髓樣分化因子88 mRNA(MyD88 mRNA)、腫瘤壞死因子受體相關(guān)因子6mRNA(TRAF6 mRNA )、NF-κB p65 相對表達量以及降低血清細胞間黏附分子-1(ICAM-1)、TNF-α、IL-1β等炎癥指標水平[17-18]。本次研究結(jié)果顯示,中藥組方對于改善濕熱蘊結(jié)型GA患者的臨床癥狀、降低血UA水平及炎癥指標TNF-α、IL-1β療效確切,且效果與傳統(tǒng)西藥秋水仙堿療效相當。中藥組對于患者肝腎功能損害小、胃腸道反應(yīng)較小、無皮膚變態(tài)反應(yīng),僅1例患者有頭暈現(xiàn)象,總體不良反應(yīng)發(fā)生率低于西藥組。

GA多為過食肥甘厚味、飲食失節(jié)、過度嗜酒釀生濕熱郁毒之邪,流竄于肌肉、筋骨和關(guān)節(jié)之間,致經(jīng)絡(luò)閉阻不通,氣血運行不暢,從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛[19],多數(shù)學(xué)者認為濕、熱、瘀為該病發(fā)病主要病機,屬本虛標實之證[20]。治療應(yīng)以清熱利濕、消腫止痛為原則[21]。痛風(fēng)康湯劑清熱與利濕并重且能通絡(luò)止痛,故主治濕熱閉阻于經(jīng)絡(luò)之痹癥。方中重用羌活、防己為君:羌活辛散祛風(fēng),苦燥勝濕,且善通痹止痛,防己辛能行散,苦寒降泄,既能祛風(fēng)除濕止痛,又能清熱。兩藥相合共成清熱除濕、通絡(luò)止痛之功。臣以澤瀉、萆薢利水滲濕;苦參、黃柏、白鮮皮清熱燥濕;五加皮、桑寄生補肝腎、強筋骨,分別從除濕、清熱、強筋骨三方面助君藥之力。佐以白術(shù)、蒼術(shù)燥濕健脾,以運化水濕邪氣;黨參、當歸益氣養(yǎng)血;使藥以炙甘草調(diào)和諸藥。針刺療法以清熱祛風(fēng)、除濕通絡(luò)為準則,選取患側(cè)委中、足三里、三陰交、公孫、太白、昆侖穴位配大椎、曲池、合谷穴,局部穴疏調(diào)氣血、通絡(luò)止痛,大椎清熱散風(fēng),曲池、合谷清熱解表、祛風(fēng)除痹。

綜上所述,痛風(fēng)康方藥聯(lián)合針刺療法治療濕熱蘊結(jié)型GA患者療效顯著,有望成為濕熱蘊結(jié)型GA的重要治療方法,本次研究未觀察其長期治療效果,其多靶點、多環(huán)節(jié)作用機制有待于進一步研究。