任雅鑫 郝晶 唐艷

華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 河北唐山 063210

2020年我國(guó)約30%的老年人患糖尿病,其中同時(shí)患有≥3種合并癥者超過(guò)40%,嚴(yán)重影響了健康老齡化的進(jìn)程并帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)壓力[1-2]。積極的應(yīng)對(duì)方式可以有效且低成本的控制糖尿病發(fā)展,降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]。而健康認(rèn)知評(píng)價(jià)是影響應(yīng)對(duì)方式的重要因素,也是判斷患者心理健康重要指標(biāo)[6]。并行過(guò)程模型(EPPM)是健康風(fēng)險(xiǎn)中應(yīng)用最廣泛的理論之一[4]。Jiyeon So[5]于2013年提出將情感認(rèn)知評(píng)價(jià)理論和性格應(yīng)對(duì)風(fēng)格的概念,融入EPPM。Jiyeon So認(rèn)為在健康認(rèn)知評(píng)價(jià)過(guò)程中,如果個(gè)人感受到高水平的自我效能和反應(yīng)效能,且效能信念大于感知到的威脅時(shí),個(gè)體會(huì)參與威脅控制過(guò)程,形成保護(hù)動(dòng)機(jī),既個(gè)體對(duì)一項(xiàng)事件有積極的感覺(jué)時(shí),他們傾向于認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)很低,好處很高;而個(gè)體對(duì)一項(xiàng)事件有負(fù)面情緒,那么他們往往會(huì)做出高風(fēng)險(xiǎn)和低收益的判斷。對(duì)該事件的判斷在很大程度上影響個(gè)體的應(yīng)對(duì)方式。本研究旨在運(yùn)用Jiyeon So擴(kuò)展EPPM模型探討老年糖尿病患者痛苦、心理韌性及健康認(rèn)知評(píng)價(jià)間的關(guān)系及作用機(jī)制。糖尿病痛苦是患者因糖尿病而產(chǎn)生的特有負(fù)性情緒,而心理韌性體現(xiàn)了患者面對(duì)挑戰(zhàn)的自我效能感。根據(jù)該模型進(jìn)行假設(shè),心理韌性與糖尿病痛苦是影響健康認(rèn)知評(píng)價(jià)的個(gè)體因素,且兩者可能存在相互關(guān)系;而社會(huì)支持則可以影響患者心理狀況,最終影響患者的應(yīng)對(duì)方式。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 在2021年8月～2022年3月間,采用分層隨機(jī)整群抽樣,在河北省唐山市17個(gè)下轄區(qū)縣中采取隨機(jī)數(shù)字表法抽取路南區(qū)、路北區(qū)、灤南縣,在被抽到的三個(gè)區(qū)縣中分別隨機(jī)抽取路南區(qū)的1個(gè)小區(qū),路北區(qū)的1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和灤南縣的1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn),依據(jù)社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心健康檔案,整群調(diào)取老年2型糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn),被醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為糖尿病;(1)年齡≥60周歲;(3)神志清楚、生活自理、溝通順暢;(5)自愿配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重危及生命的疾患;(2)近期發(fā)生其他應(yīng)激事件。本研究根據(jù)Kendall方法估計(jì)樣本量,共調(diào)查28個(gè)條目,取研究變量的10倍,無(wú)效率10%,需312例。共發(fā)放340份問(wèn)卷,拒絕填寫(xiě)19份,不完整7份,有效率92.35%,最終得到樣本量314例。研究獲得華北理工大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022109)。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般情況調(diào)查表 包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住及經(jīng)濟(jì)情況、保險(xiǎn)、患病、用藥情況、基本負(fù)擔(dān)等。

1.2.2領(lǐng)悟社會(huì)支持量表 Zimet編制,姜乾金[7]漢化,測(cè)量自我領(lǐng)悟多層面社會(huì)支持3個(gè)維度分為家庭支持、朋友支持和其他支持3個(gè)維度,每個(gè)維度4個(gè)條目,總分范圍為12～84分。12～36分為低支持水平,37～60分為中等支持水平,61～84分為高支持水平?？偭勘砼c分量表Cronbach’s α信度系數(shù)為0.840、0.818、0.820、0.813。

1.2.3糖尿病相關(guān)痛苦量表(DDS) 由William H. Polonsky等研制,趙青青等[8]漢化,用于評(píng)估糖尿病相關(guān)心理痛苦,包括共情感負(fù)擔(dān)(EB)、醫(yī)生相關(guān)痛苦(PD)、生活規(guī)律相關(guān)痛苦(RD)、人際關(guān)系相關(guān)痛苦(ID)4個(gè)維度,17個(gè)條目。采用Likert 6級(jí)計(jì)分法,總分17～102分,分?jǐn)?shù)越高,痛苦狀況越嚴(yán)重。<34分為無(wú)或輕度痛苦,34～51分為中等痛苦,>51分為嚴(yán)重痛苦。Cronbach’s α信度系數(shù)為0.93。

1.2.4中文版心理韌性量表 心理韌性量表是美國(guó)Connor編制,由于肖楠漢化為中文版,共25個(gè)題目,3個(gè)維度,5級(jí)評(píng)分,計(jì)0～4分,總分為0～100,分越高,心理韌性越強(qiáng)。Cronbach’s α信度系數(shù)為0.91,分半信度為0.86。<25分心理韌性極差,26～50分較差,51～75分較好,76～100分好[9]。

1.2.5健康相關(guān)認(rèn)知行為量表(CAHS) 由Therasa和Kessler[10]編制。評(píng)估面對(duì)應(yīng)激時(shí)個(gè)體認(rèn)為此次與健康相關(guān)的潛在壓力事件的意義,適用于慢病人群。研究選用23個(gè)初級(jí)評(píng)價(jià)條目,共4個(gè)維度,分為威脅(5個(gè)條目)、挑戰(zhàn)(6個(gè)條目)、有害/失去(8個(gè)條目)、良性/不相關(guān)(4個(gè)條目)。其中挑戰(zhàn)及良性/不相關(guān)為正性評(píng)價(jià),威脅及有害/失去為負(fù)性評(píng)價(jià),采用5級(jí)評(píng)分法,因負(fù)性評(píng)價(jià)條目更多,總分得分越高表明越傾向于負(fù)性方式評(píng)價(jià)健康事件。量表Cronbach's α信度系數(shù)介于0.72～0.88。

1.2.6應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷 Folkman和Lararus編制,解亞寧[11]漢化,評(píng)估患者面對(duì)壓力所采取的認(rèn)知行為方式,分積極和消極兩種應(yīng)對(duì)方式。結(jié)果為積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)的比值。兩個(gè)維度得分越高表明患者越傾向于采取該應(yīng)對(duì)方式。共20個(gè)條目,4級(jí)評(píng)分法,Cronbach’s α信度系數(shù)為0.78。

1.3調(diào)查方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法。采取統(tǒng)一方法對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)。獲得患者同意后使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查時(shí)長(zhǎng)控制在30min以內(nèi),一次沒(méi)有填寫(xiě)完整者,隔天在相同時(shí)間相同地點(diǎn),由同個(gè)調(diào)查員進(jìn)行二次補(bǔ)充調(diào)查。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)檢查回收。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、Pearson相關(guān)性分析。使用AMOS 24.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型, Bootstrap方法檢驗(yàn)中介效應(yīng),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 老年糖尿病患者314例,男185例,女129例;年齡60～93歲,平均(73.84±8.12)歲。文化程度:小學(xué)及以下110例,初中107例,高中或中專70例,大學(xué)及以上27例。婚姻狀況:未婚20例,已婚195例,離異或喪偶99例。糖尿病病程:<6年53例,6～10年50例,11～15年62例,>15年149例。

2.2健康認(rèn)知評(píng)價(jià)、社會(huì)支持、心理韌性、糖尿病痛苦水平得分情況 本次調(diào)查健康認(rèn)知評(píng)價(jià)得分(48.25±0.37),其中有害/失去維度得分最高;社會(huì)支持處于中等水平;心理韌性較差;糖尿病痛苦得分為中等偏高水平。見(jiàn)表1。

表1 健康認(rèn)知評(píng)價(jià)、社會(huì)支持、心理韌性、糖尿病痛苦得分情況

2.3健康認(rèn)知評(píng)價(jià)、社會(huì)支持、心理韌性、糖尿病痛苦水平的相關(guān)性分析 在健康認(rèn)知評(píng)價(jià)中威脅、有害/失去維度與心理韌性及其各維度呈負(fù)相關(guān),與糖尿病痛苦及其各維度呈正相關(guān);挑戰(zhàn)、良性/不相關(guān)與心理韌性及其各維度呈正相關(guān),與糖尿病痛苦及其各維度呈負(fù)相關(guān);健康認(rèn)知評(píng)價(jià)總分與心理韌性及其各維度呈負(fù)相關(guān)(除樂(lè)觀維度),與糖尿病痛苦及其各維度呈正相關(guān)。糖尿病痛苦及其各維度與心理韌性和社會(huì)支持及其各維度呈負(fù)相關(guān)。心理韌性及其各維度與社會(huì)支持及其各維度呈正相關(guān)(P<0.05、0.01),見(jiàn)表2。

表2 健康認(rèn)知評(píng)價(jià)、社會(huì)支持、心理韌性、糖尿病痛苦水平的相關(guān)分析(r)

2.4社會(huì)支持、糖尿病痛苦、心理韌性影響健康認(rèn)知評(píng)價(jià)的作用機(jī)制 以上述相關(guān)分析為前提,利用結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證社會(huì)支持、糖尿病痛苦、心理韌性對(duì)健康認(rèn)知評(píng)價(jià)的影響及作用機(jī)制。利用Maximum likelihood對(duì)假設(shè)模型結(jié)構(gòu)的回歸權(quán)重進(jìn)行估計(jì)和檢驗(yàn),最后形成以心理韌性為自變量、糖尿病為中介變量共同作用于健康認(rèn)知評(píng)價(jià)和以社會(huì)支持為自變量作用于心理韌性、糖尿病痛苦的結(jié)構(gòu)方程模型,見(jiàn)圖1。

圖1 結(jié)構(gòu)方程模型

2.4.1效應(yīng)分析 結(jié)果表明,χ2/df=3.923、CFI =0.917、IFI=0.918,模型擬合度較理想。圖1顯示,4個(gè)潛變量的因子載荷均>0.7。心理韌性直接影響健康認(rèn)知評(píng)價(jià)(β=-0.72)、直接影響糖尿病痛苦(β=-0.70),糖尿病痛苦直接影響健康認(rèn)知評(píng)價(jià)(β=0.21),社會(huì)支持直接影響心理韌性(β=0.56)、直接影響糖尿病痛苦(β=-0.15),均P<0.05。

2.4.2效應(yīng)檢驗(yàn) 由結(jié)構(gòu)方程模型可初步判斷在心理韌性對(duì)健康認(rèn)知評(píng)價(jià)的影響路徑中糖尿病痛苦起中介作用。社會(huì)支持影響心理韌性及糖尿病痛苦。使用Boostrapping方法再次進(jìn)行檢驗(yàn),結(jié)果顯示,中介效應(yīng)95%CI不包含0。上述結(jié)果說(shuō)明,糖尿病痛苦在心理韌性影響健康認(rèn)知評(píng)價(jià)的損耗路徑中起部分中介作用,占總效應(yīng)的16.9%。另外結(jié)果顯示社會(huì)支持對(duì)心理韌性存在正向預(yù)測(cè)作用,對(duì)糖尿病痛苦存在負(fù)向預(yù)測(cè)作用,見(jiàn)表3。

表3 研究假設(shè)的檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

已有的研究較少涉及糖尿病患者的健康認(rèn)知評(píng)價(jià)狀況,本研究結(jié)果顯示健康認(rèn)知評(píng)價(jià)總分為(48.25±0.37)分,各維度得分:良性/不相關(guān)(8.59±0.21)分、挑戰(zhàn)(10.78±0.21)分、威脅(11.57±0.24)分、有害/失去(17.32±0.31)分。因CAHS量表負(fù)性條目多于正性,故分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明認(rèn)知評(píng)價(jià)水平偏負(fù)性和消極。與其他類(lèi)型疾病研究相比,威脅和有害/失去得分更高,良性/不相關(guān)得分較低[12],其原因可能與糖尿病的疾病特點(diǎn)有關(guān)。糖尿病病程長(zhǎng),是一項(xiàng)終身疾病,若管理得當(dāng),短時(shí)期內(nèi)不會(huì)威脅患者生命安全[13]。相比其他嚴(yán)重疾病帶來(lái)的威脅,糖尿病患者感受到的威脅較低,但大部分患者仍對(duì)自身健康狀況持悲觀態(tài)度,認(rèn)為疾病對(duì)生活有害,僅有小部分患者將與疾病斗爭(zhēng)的過(guò)程看作一次挑戰(zhàn)。個(gè)體認(rèn)知與患者心理素質(zhì)、個(gè)性有關(guān),心理韌性高的患者在面對(duì)疾病及承擔(dān)疾病帶來(lái)的后果時(shí)更傾向于自我鼓勵(lì),樂(lè)觀積極的迎接挑戰(zhàn)[14]。

有研究認(rèn)為低收入患者的健康認(rèn)知評(píng)價(jià)低于高收入者[15],另有研究指出患者的年齡、性別、學(xué)歷等均不是影響因素,這可能與疾病的發(fā)病率與疾病知識(shí)的普及有關(guān)[16-17]。Jiyeon So[5]將健康認(rèn)知評(píng)價(jià)的影響因素分為心理因素、情緒因素和環(huán)境因素。因此,挖掘老年糖尿病患者健康認(rèn)知評(píng)價(jià)的心理韌性、糖尿病痛苦、社會(huì)支持因素的異質(zhì)性,重視身心健康,對(duì)于提高其應(yīng)對(duì)方式具有重要意義。

本研究表明,心理韌性有直接影響健康認(rèn)知評(píng)價(jià)的作用。性格堅(jiān)強(qiáng)樂(lè)觀的患者傾向于正向評(píng)價(jià),如把糖尿病的管理看作是生命中的一次挑戰(zhàn),不會(huì)影響自己的未來(lái)規(guī)劃等。而心理韌性低的患者則對(duì)自身的健康狀況呈負(fù)向評(píng)價(jià),對(duì)糖尿病的發(fā)生發(fā)展感到害怕和不可控,認(rèn)為會(huì)威脅到自己的正常生活。有研究證實(shí)心理韌性高的患者自我管理水平高,應(yīng)對(duì)方式更積極[18]。說(shuō)明心理韌性不僅影響患者的健康認(rèn)知評(píng)價(jià),其作為身心健康的調(diào)節(jié)機(jī)制之一,也能減少患者癥狀以外的管理和情緒負(fù)擔(dān)。

其次,心理韌性也可以通過(guò)糖尿病痛苦間接影響健康認(rèn)知評(píng)價(jià),糖尿病痛苦的中介效應(yīng)為16.9%,其削弱了心理韌性對(duì)健康認(rèn)知評(píng)價(jià)總分的負(fù)向影響。而糖尿病痛苦也直接影響了健康認(rèn)知評(píng)價(jià)(β=0.21)。這可能由于糖尿病痛苦是糖尿病患者因?qū)ρ强刂?、現(xiàn)有其他疾病、潛在并發(fā)癥及其治療等擔(dān)憂所產(chǎn)生的負(fù)面情緒負(fù)擔(dān)[19-20]。王曉旭等[21]研究表明高心理韌性患者在壓力出現(xiàn)時(shí)可以快速反應(yīng)并積極面對(duì),而低心理韌性患者在同等壓力中易產(chǎn)生負(fù)面情緒;而過(guò)高的負(fù)面情緒則會(huì)影響健康認(rèn)知評(píng)價(jià),使評(píng)價(jià)趨向于有害和威脅。本研究糖尿病痛苦總分(45.81±0.89)分,較任曉虹等[22]的研究結(jié)果更高,主要不同為情感負(fù)擔(dān)及醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系維度得分更高。原因可能是本研究對(duì)象年齡較大,缺乏與醫(yī)務(wù)人員的有效溝通,溝通大多依賴其照顧者;其次是老年患者多伴有其他慢性疾病,預(yù)后不良,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。多數(shù)患者因擔(dān)心拖累他人而承受了更多的壓力?；颊邞?yīng)拓展溝通渠道,積極與醫(yī)護(hù)人員溝通,多與家人及其他支持者交流意見(jiàn),減輕情緒負(fù)擔(dān)。

此外,由結(jié)構(gòu)模型可知,社會(huì)支持是心理韌性、糖尿病痛苦的影響因素。患者可能由于健康狀況下降,家人陪伴缺失等原因,更容易產(chǎn)生痛苦心理。高水平社會(huì)支持可以降低壓力,影響心理韌性和應(yīng)對(duì)方式,對(duì)被支持者及其支持人員均有積極意義[23-24]。而既往對(duì)社會(huì)支持的干預(yù)措施多集中于來(lái)自家庭的支持[25]而忽略來(lái)自朋友及社會(huì)層面的支持。如果患者能夠獲得多種形式的支持,則可能改變既往單一來(lái)自家庭成員的支持,使患者的身心健康狀況更穩(wěn)定。因此,未來(lái)的研究方向需要重視多種類(lèi)型支持的效果、如何提供支持以及提供者的觀點(diǎn)。

綜上所述,本研究通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型得出老年糖尿病患者健康認(rèn)知評(píng)價(jià)威脅、有害/失去維度得分更高,心理韌性和糖尿病痛苦是其影響因素,并分析了內(nèi)在作用機(jī)制。為進(jìn)一步制定該人群的身心健康干預(yù)措施提供新思路。但本研究地域范圍僅為唐山地區(qū),有待今后進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)查范圍。