邢曉煜 張晶

南陽市中心醫(yī)院心臟大血管外科 河南南陽 473000

隨著人們飲食和行為方式的變化,我國冠心病人群的發(fā)病數(shù)量也在激增,且有逐步年輕化的發(fā)展趨勢(shì),作為臨床常見及多發(fā)病種,冠心病給社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān),因而,對(duì)冠心病患者進(jìn)行有效的治療和護(hù)理,從而更好的實(shí)現(xiàn)早期控制病情,減輕患者的負(fù)擔(dān)就顯得尤為重要[1-3]。冠心病的治療包括口服藥物治療以及冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療,后者包含了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( percutaneous coronary intervention,PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(Coronary Artery Bypass Grafting,CABG),直接改善患者冠狀動(dòng)脈血流供應(yīng)不足[4];對(duì)冠心病患者的術(shù)后護(hù)理更為關(guān)鍵,對(duì)于疾病的精準(zhǔn)控制有重要的作用。PRECEDE模式[5]又稱為格林模式,可以把強(qiáng)化、傾向和促成因素用在環(huán)境或者教育的診斷,將患者的教育和社會(huì)環(huán)境有效融合,引導(dǎo)患者對(duì)疾病形成正確的認(rèn)知,進(jìn)而改變患者的行為,影響其預(yù)后。目前,PRECEDE護(hù)理模式護(hù)理在冠心病術(shù)后的應(yīng)用尚不多見,本研究旨在為臨床應(yīng)用此模式提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2021年1月～2022年4月我院收治的96例行手術(shù)治療的冠心病患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各48例。觀察組中男31例,女17例;年齡平均(54.37±5.62)歲;有冠心病家族史者12例,無家族史者36例;合并高血壓14例,合并糖尿病6例,合并高脂血癥8例;小學(xué)及以下文化程度25例,初中文化10例,高中文化7例,大學(xué)及以上文化程度6例;PCI30例,CABG18例。對(duì)照組男27例,女21例;年齡平均(54.55±4.97)歲;有冠心病家族史者14例,無家族史者34例;合并高血壓15例,合并糖尿病6例,合并高脂血癥5例;小學(xué)及以下文化程度22例,初中文化13例,高中文化6例,大學(xué)及以上文化程度7例;PCI 32例,CABG16例。患者一般資料的比較無差異(P>0.05),本實(shí)驗(yàn)已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病,符合PCI、CABG手術(shù)適應(yīng)證;年齡≥18周歲;簽署知情同意書;具備基本的閱讀及理解能力;臨床資料完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 合并重要臟器功能異常;存在手術(shù)禁忌證;患有精神系統(tǒng)疾病;有酗酒或者濫用藥物病史;既往有心臟手術(shù)病史;妊娠或者哺乳期女性;患有惡性腫瘤。

1.3護(hù)理方案 對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理,包括:給予患者飲食及運(yùn)動(dòng)建議,普及冠心病的基礎(chǔ)知識(shí),如:冠心病的發(fā)病機(jī)制、常見治療方式、高危因素以及預(yù)后,告知患者規(guī)范性用藥、低鹽低脂飲食、改變行為方式對(duì)預(yù)防冠心病再發(fā)的必要性,給予必要的用藥指導(dǎo),在患者有疑問時(shí)進(jìn)行及時(shí)的處理,解答患者問題。在發(fā)現(xiàn)患者存在焦慮等負(fù)性情緒時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

觀察組患者采用PRECEDE模式護(hù)理,包括:(1)傾向因素:收集患者當(dāng)前對(duì)于冠心病的認(rèn)知程度以及患者自身的行為習(xí)慣,據(jù)此制定出針對(duì)性的健康教育方案,并進(jìn)行建檔,記錄患者知識(shí)認(rèn)知以及行為習(xí)慣的變化。按照制定的教育方案對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo),著重就冠心病的相關(guān)知識(shí)、飲食和用藥指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)方案的建議、心理健康、患者如何對(duì)自身進(jìn)行管理展開講解。(2)促成因素:宣教控油控鹽有效避免漏服、多服藥物的現(xiàn)象。健康教育資料則涵蓋了冠心病的基礎(chǔ)知識(shí)、推薦的生活作息方式、健康常識(shí)、常見用藥以及心理學(xué)指導(dǎo)。(3)強(qiáng)化因素:采用連續(xù)監(jiān)督、及時(shí)反饋、支持鼓勵(lì)方式,協(xié)助患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。針對(duì)監(jiān)督過程中患者所存在的問題,制定合適的解決方案,促使患者進(jìn)行改進(jìn),而對(duì)于表現(xiàn)良好的患者進(jìn)行及時(shí)的鼓勵(lì),從而形成閉合環(huán)路,促進(jìn)良性循環(huán)。同時(shí)通過建立微信群聊的方式,由醫(yī)務(wù)人員分享手術(shù)治療后患者的注意事項(xiàng)、治療成功的案例來增強(qiáng)患者的治療信心,同時(shí)可以鼓勵(lì)預(yù)后較好的患者分享自身的治療經(jīng)驗(yàn),促使醫(yī)務(wù)人員同患者、患者與患者之間進(jìn)行有效溝通。

1.4監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.4.1冠心病術(shù)后再入院率 統(tǒng)計(jì)出院后1年之內(nèi)的再入院情況,再入院人數(shù)/該組患者總?cè)藬?shù)即為該組的再入院率。

1.4.2健康行為量表評(píng)分(HPL)[6]干預(yù)前后采用HPL對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,HPL包含心理健康、健康責(zé)任感、營養(yǎng)、壓力調(diào)節(jié)、軀體活動(dòng)和人際交往共6個(gè)維度、52個(gè)條目,每個(gè)條目的得分范圍為1～4分?？偡衷?72～208、132～171、92～131、52～91分別認(rèn)定為很好、良好、一般、差。

1.4.3冠心病自我管理行為量表(CSMS)[7]干前預(yù)后采用CSMS對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,包括治療依從性管理、不良嗜好管理、急救管理、日常生活和情緒認(rèn)知的管理、癥狀管理、疾病知識(shí)管理共計(jì)7個(gè)條目,每個(gè)條目的得分為1～5分,總體得分范圍為27～135分,得分越高,提示患者自我管理行為的能力越好。

1.4.4服藥依從性 記錄兩組患者手術(shù)治療后的服藥情況。(1)不依從:患者不按照服藥次數(shù)、服藥劑量服藥或者直接停藥;(2)部分依從:患者間斷遵醫(yī)囑服藥;(3)完全依從:患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求進(jìn)行服藥,無漏服、錯(cuò)服的現(xiàn)象。后兩者均可認(rèn)定為患者依從。

1.4.5護(hù)理工作滿意度 于出院前采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表 (NSNS)就患者對(duì)于護(hù)理工作的滿意度進(jìn)行評(píng)估,NSNS共包含19項(xiàng),每一項(xiàng)分值為1～5分,分別代表非常不滿意、不滿意、一般滿意、滿意、非常滿意5個(gè)等級(jí),得分越高滿意度越好。將非常滿意、滿意、一般滿意均認(rèn)定為患者滿意。

2 結(jié)果

2.1兩組患者冠心病術(shù)后再入院率比較 觀察組、對(duì)照組冠心病術(shù)后再入院率分別為2.08%、16.67%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者冠心病術(shù)后再入院率比較[例(%)]

2.2兩組患者干前預(yù)后HPL評(píng)分對(duì)比較 干預(yù)前,兩組患者心理健康、健康責(zé)任感、營養(yǎng)、壓力調(diào)節(jié)、軀體活動(dòng)和人際交往維度評(píng)的評(píng)分無明顯差異;干預(yù)后,兩組患者上述評(píng)分均上升,且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組,其評(píng)分差值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.3兩組患者CSMS評(píng)分對(duì)比 干預(yù)前兩組患者CSMS中治療依從性管理、不良嗜好管理、急救管理、日常生活和情緒認(rèn)知的管理、癥狀管理、疾病知識(shí)管理的比較均無差異;干預(yù)后兩組患者上述評(píng)分均升高,且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組,其差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者CSMS評(píng)分比較(n=48,分)

表4 兩組患者服藥依從性對(duì)比[例(%)]

表5 兩組患者護(hù)理工作滿意度對(duì)比[例(%)]

2.4兩組患者服藥依從性對(duì)比 觀察組的服藥依從率為93.75%,高于對(duì)照組(79.17%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5兩組患者護(hù)理工作滿意度對(duì)比 觀察組和對(duì)照組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意率分別為95.83%、77.08%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

冠心病為心內(nèi)科常見病種,由冠狀動(dòng)脈狹窄或者阻塞所致,具有發(fā)病率、病死率高的特點(diǎn),由于冠心病患者的治療周期長(zhǎng),確?；颊咭?guī)范化用藥、形成良好的生活習(xí)慣是促使患者預(yù)后良好的關(guān)鍵[8-9]。在臨床工作中,多數(shù)患者對(duì)冠心病的認(rèn)知有限,部分患者會(huì)因?yàn)槭中g(shù)治療后臨床癥狀明顯緩解而忽視長(zhǎng)期用藥的必要性,出現(xiàn)對(duì)治療方案的依從性差、對(duì)自我行為的約束和管理能力差等現(xiàn)象,這也直接影響了患者的長(zhǎng)期預(yù)后。因此,需要尋找科學(xué)有效的護(hù)理模式來對(duì)冠心病手術(shù)治療的患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。PRECEDE模式護(hù)理已經(jīng)在多種疾病的護(hù)理中顯示出優(yōu)勢(shì),主要有兩個(gè)特點(diǎn):一是由果及因,避免用主觀猜測(cè)來代替需求診斷;二是把影響健康的多重因素均考慮在內(nèi),認(rèn)為影響健康的因素是多元的,因而健康教育也是多層面的[10-12]。

本研究結(jié)果表明觀察組冠心病術(shù)后再入院率低于對(duì)照組不同護(hù)理方案干預(yù)后,兩組患者HPL、CSMS評(píng)分均上升,且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組采用了PRECEDE模式護(hù)理患者,而該模式中傾向因素可以對(duì)影響患者行為的因素進(jìn)行評(píng)估,總結(jié)患者出現(xiàn)當(dāng)前行為習(xí)慣的原因,并且通過針對(duì)性教育促進(jìn)患者的知識(shí)更新,有助于患者在思想上重視疾病;促成因素引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,幫助患者限鹽控油,合理搭配膳食;強(qiáng)化因素一方面可以通過鼓勵(lì)的方式強(qiáng)化患者的良性改變,另一方面又可以查漏補(bǔ)缺,對(duì)于患者不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)為進(jìn)行糾正,糾正后繼續(xù)給予正向鼓勵(lì)加以強(qiáng)化[13-14]。因而,PRECEDE模式護(hù)理的針對(duì)性更強(qiáng),可以加強(qiáng)患者的自我管理,促使患者形成良好的健康行為,進(jìn)而通過形成良性循環(huán)降低患者術(shù)后再入院率。這也進(jìn)一步解釋了觀察組患者服藥依從性更好的現(xiàn)象。同時(shí),PRECEDE模式護(hù)理突破了傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式,把周圍環(huán)境加入到護(hù)理方案中,并且強(qiáng)調(diào)了患者參與在健康教育中的重要性,可以把周圍環(huán)境與患者健康結(jié)合,從而改變患者的行為習(xí)慣。王青等[15]的研究也肯定了PRECEDE模式干預(yù)的護(hù)理效果。

綜上所述,PRECEDE模式護(hù)理可降低冠心病患者術(shù)后再入院率,提升健康行為,提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度和自我管理效能,促使患者規(guī)范用藥,且患者接受度高,是一種可供借鑒的護(hù)理模式。