王依瀾 黃葉芳 文 怡 王 靜 胡云華

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，四川 成都 610075）

中醫(yī)婦科學(xué)是中醫(yī)藥院校的一門重要學(xué)科，在我國常見婦科疾病的診療中，中西醫(yī)結(jié)合已經(jīng)成為臨床治療的趨勢，不僅需要學(xué)生掌握扎實(shí)的理論知識，還需要培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力，強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐并重。成都中醫(yī)藥大學(xué)本學(xué)科目前的教學(xué)方式主要以理論講授、教學(xué)查房、臨床見習(xí)等傳統(tǒng)方法進(jìn)行，隨著招生人數(shù)的不斷擴(kuò)大、中醫(yī)藥診療的高速發(fā)展，傳統(tǒng)的方法已經(jīng)不能滿足該學(xué)科的教學(xué)需求，傳統(tǒng)的中醫(yī)藥教學(xué)存在著“理論多、實(shí)踐少”的弊端[1]，學(xué)校應(yīng)該不斷提升教學(xué)質(zhì)量、改善實(shí)驗(yàn)室條件、改革教學(xué)方法來滿足中醫(yī)婦科學(xué)的臨床教學(xué)要求。有研究[2]表明，應(yīng)用中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）能夠很好地培養(yǎng)學(xué)生四診的實(shí)踐能力和中醫(yī)的辨證能力。我國自20 世紀(jì)80 年代引入PBL 教學(xué)方法，在醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)中也取得了良好的效果[3]。為了培養(yǎng)學(xué)生主動參與的積極性，激發(fā)對婦科主動學(xué)習(xí)的興趣，加深對于婦科典型疾病特點(diǎn)的掌握，提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和醫(yī)患溝通能力，現(xiàn)在直觀教學(xué)角度下，將以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）結(jié)合學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（SSP）的教學(xué)模式結(jié)合起來，應(yīng)用于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)婦科學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，強(qiáng)化中醫(yī)特色，強(qiáng)調(diào)望聞問切四診合參?；谠撃康模疚尼槍μ囟ㄈ巳?，將以上教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行對比，對基于直觀教學(xué)法的PBL 結(jié)合SSP 教學(xué)模式的質(zhì)量進(jìn)行分析與探討。

直觀教學(xué)法是17 世紀(jì)捷克教育家夸美紐斯提出的，結(jié)合當(dāng)前時代技術(shù)特點(diǎn)，是運(yùn)用圖片、模型、多媒體、實(shí)踐等方式進(jìn)行教學(xué)的一種方法，有助于加強(qiáng)學(xué)生對疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的積極性，達(dá)到提高學(xué)習(xí)效率的目的。直觀教學(xué)能將抽象的理論知識通過生動的方法，轉(zhuǎn)化為具體而客觀的知識，加深學(xué)生對理論知識的掌握[4]。在醫(yī)學(xué)專業(yè)中運(yùn)用直觀教學(xué)法，通過分析患者的診斷、治療來達(dá)到學(xué)習(xí)的目的，還能使學(xué)習(xí)過程更加貼合臨床，培養(yǎng)臨床思維模式[5]。

SP 最早由美國的Paulal 引入中國[6]，是一個病人演員，經(jīng)過訓(xùn)練，持續(xù)地扮演一個特定的病人角色[7]。SP 要按照劇本進(jìn)行與交流者的對話，并表達(dá)性格特征和情感反應(yīng)以及個人和家庭背景故事[8]。國外許多學(xué)科已經(jīng)將SP 納入他們的項(xiàng)目來支持對學(xué)生的教學(xué)和各種臨床實(shí)踐的評估。

PBL 教學(xué)模式是Bloom B S[9]在比較了多種教學(xué)模式后于1956 年首先提出的。我國最早是1986 年由上海第二醫(yī)科大學(xué)和原西安醫(yī)科大學(xué)引進(jìn)[10]，20 世紀(jì)90 年代以來，引進(jìn)PBL 的院校逐漸增多，這些院校分別在基礎(chǔ)課、臨床課和實(shí)驗(yàn)課中部分試行了PBL，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選用2020 年9 月—2021 年1 月開設(shè)了中醫(yī)婦科學(xué)實(shí)訓(xùn)課程的成都中醫(yī)藥大學(xué)2018 級中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共138 名，按照隨機(jī)數(shù)字表分成實(shí)驗(yàn)組與對照組，實(shí)驗(yàn)組68 名，對照組70 名。實(shí)驗(yàn)組中男生24 名，女生44 名；平均年齡20.5 歲。對照組中男生20 名，女生50 名；平均年齡20.3 歲。2 組在人數(shù)、性別比例、年齡、教學(xué)課時、理論教學(xué)內(nèi)容等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組學(xué)生性別、年齡構(gòu)成情況 (名)

1.2 SSP 的選擇（1）招募中醫(yī)婦科學(xué)研究生，填寫申請表，該類人員相對固定，便于管理及培訓(xùn)。（2）選取有一定表演能力及溝通技巧的SSP 4～5 名，根據(jù)已制定的培訓(xùn)方案進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練，模擬陰道不規(guī)則流血、慢性腹痛、急腹癥、陰部瘙癢、胎漏、停經(jīng)等。（3）系統(tǒng)訓(xùn)練后由課題組成員按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，按要求，每位SSP 應(yīng)掌握對1 種疾病的模擬技能。

1.3 教學(xué)方法完成對SSP 的系統(tǒng)培訓(xùn)，將研究對象進(jìn)行分組，實(shí)驗(yàn)組采用基于直觀教學(xué)法的PBL 結(jié)合SSP教學(xué)模式，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。

實(shí)驗(yàn)組：（1）教師先通過婦科模型、動畫、多媒體等技術(shù)手段，對中醫(yī)婦科學(xué)中疾病的發(fā)展、診斷、治療進(jìn)行講解，幫助學(xué)生進(jìn)一步掌握具體的理論知識。（2）教師設(shè)計好中醫(yī)婦科學(xué)常見臨床問題的場景，如陰道不規(guī)則流血、慢性腹痛、急腹癥、陰部瘙癢、胎漏、停經(jīng)等，由SSP 分別來扮演，引導(dǎo)學(xué)生對SSP 進(jìn)行病史采集和相關(guān)?？茩z查。（3）學(xué)生完成對SSP 的病史采集和檢查后，教師完成歸納總結(jié)，提供相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室、影像、病理學(xué)檢查結(jié)果，并提出相關(guān)專業(yè)問題，指導(dǎo)學(xué)生采用小組討論的方式進(jìn)行思考、討論、查閱文獻(xiàn)。（4）以小組為單位完成病例分享報告幻燈片，講解SSP 相關(guān)疾病的診療思路及病情分析，并闡述該疾病的病因、病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查、體征、治療進(jìn)展等。（5）學(xué)生完成講解后，可提出相關(guān)問題由全班討論，教師回答。教師對學(xué)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行評價，指出其中的問題并予以改正。

對照組：（1）教師首先進(jìn)行4 學(xué)時的理論教學(xué)，授課及教學(xué)的形式以教師講解為主導(dǎo)。（2）理論教學(xué)后，利用SSP 進(jìn)行查房示教，讓學(xué)生對SSP 進(jìn)行病史采集及相關(guān)查體。（3）學(xué)生完成對理論知識的學(xué)習(xí)以及對SSP 的病史采集后，教師提出病例相關(guān)問題，學(xué)生對病例進(jìn)行分析和探討，獨(dú)立回答問題及講解疾病的診療思路和病情分析等。（4）學(xué)生完成病例分析后，教師對學(xué)生的回答進(jìn)行評價。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 學(xué)生成績考核教學(xué)結(jié)束后，對基于直觀教學(xué)法的PBL 結(jié)合SSP 教學(xué)模式的實(shí)驗(yàn)組以及傳統(tǒng)教學(xué)模式的對照組進(jìn)行相同的婦科理論知識和臨床綜合實(shí)踐能力考核。理論考核成績占50%，以卷面成績?yōu)闇?zhǔn)。臨床綜合實(shí)踐能力考核占50%，包括病史采集10 分、專科檢查10 分、疾病診斷治療10 分、病情分析10 分、醫(yī)患溝通10 分。

1.4.2 問卷調(diào)查根據(jù)課堂情況設(shè)計教學(xué)效果問卷調(diào)查評價表，并由實(shí)驗(yàn)組與對照組學(xué)生完成9 個問題，每個問題10 分，收集調(diào)查資料，進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析比較。具體問題為：（1）該教學(xué)模式是否能提高您的學(xué)習(xí)興趣？（2）該教學(xué)模式是否能加強(qiáng)您對理論知識的掌握？（3）該教學(xué)模式是否能提高您在課后的學(xué)習(xí)效率？（4）該教學(xué)模式是否能提高您的臨床實(shí)踐技能？（5）該教學(xué)模式是否能強(qiáng)化您的自學(xué)能力？（6）該教學(xué)模式是否能鍛煉您檢索查閱文獻(xiàn)、并進(jìn)行歸納總結(jié)的能力？（7）該教學(xué)模式是否能提高您與患者的醫(yī)患溝通技巧？（8）該教學(xué)模式是否能增加您的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神？（9）該教學(xué)模式是否能加強(qiáng)師生交流、活躍課堂氣氛？每個問題由學(xué)生進(jìn)行不記名評分，范圍0～10 分。同時發(fā)放教學(xué)滿意度調(diào)查問卷表進(jìn)行評價，分為十分滿意、基本滿意、不滿意3 個等級，其中滿意度=（十分滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法本研究所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間和組內(nèi)數(shù)據(jù)的比較，以P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核成績在學(xué)期期末對實(shí)驗(yàn)組和對照組的學(xué)生進(jìn)行了相同的婦科理論知識和臨床綜合實(shí)踐能力考核。主要包括卷面成績、病史采集、?？茩z查、疾病診斷治療、病情分析、醫(yī)患溝通，比較2 組學(xué)生的成績。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生卷面成績明顯高于對照組學(xué)生，2 組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生?？茩z查、病情分析、醫(yī)患溝通成績明顯高于對照組學(xué)生，2 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 2 組學(xué)生考核成績比較 （，分）

表2 2 組學(xué)生考核成績比較 （，分）

2.2 問卷調(diào)查在學(xué)期期末對實(shí)驗(yàn)組和對照組的學(xué)生進(jìn)行了相同的教學(xué)效果問卷調(diào)查，來反映學(xué)生對教學(xué)模式的反饋情況。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生問卷調(diào)查中，提高學(xué)習(xí)興趣、提高臨床實(shí)踐技能、提高醫(yī)患溝通技巧、加強(qiáng)課堂交流與活躍氛圍方面得分明顯高于對照組學(xué)生，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。教學(xué)滿意度調(diào)查問卷表結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)滿意度明顯高于對照組學(xué)生，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表4。

表3 2 組學(xué)生教學(xué)反饋比較 （，分）

表3 2 組學(xué)生教學(xué)反饋比較 （，分）

表4 2 組學(xué)生對教學(xué)滿意度評價比較 [例(%)]

3 討論

中醫(yī)婦科學(xué)作為一門理論與實(shí)踐并重的學(xué)科，需要學(xué)生學(xué)習(xí)理論知識和臨床實(shí)踐，教學(xué)目的就是要化解學(xué)生認(rèn)知理解能力與教材之間的沖突，其核心內(nèi)容是培養(yǎng)學(xué)生掌握扎實(shí)的中醫(yī)婦科學(xué)理論和臨床實(shí)踐技能。理論知識枯燥乏味，直觀教學(xué)法的合理應(yīng)用，可以調(diào)動學(xué)生參與學(xué)習(xí)的積極性[11]。在直觀教學(xué)法中，通過圖片、模型、動畫等教學(xué)材料，將抽象的解剖、病理機(jī)制、診療等理論知識，轉(zhuǎn)化成具體客觀的認(rèn)知，使學(xué)生提高對枯燥理論的學(xué)習(xí)興趣。在教學(xué)過程中，避免死記硬背，通過模型來想象理解疾病，進(jìn)一步提高學(xué)習(xí)效率。

PBL 相比于傳統(tǒng)的課堂授課，有利于培養(yǎng)學(xué)生的診療思維[12]，中國現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)院校大部分開展了PBL 教學(xué)，但相對固定的PBL 教學(xué)模式在學(xué)生后期學(xué)年中也出現(xiàn)了學(xué)習(xí)積極性、主動性下降等問題[13]。針對目前PBL 出現(xiàn)的問題，從培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率為出發(fā)點(diǎn)，將PBL 教學(xué)模式多元化。通過培訓(xùn)SSP，進(jìn)行情景模擬，并對學(xué)生進(jìn)行小組分組，督促學(xué)生分工合作，以小組為單位完成任務(wù)，結(jié)果證明此法有利于調(diào)動學(xué)生的積極性、主動性、創(chuàng)造性，有傳統(tǒng)教學(xué)法無可比擬的優(yōu)點(diǎn)，值得在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域推廣。

對SSP 的培養(yǎng)，本次選取成都中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)婦科學(xué)碩士研究生作為SSP，在其學(xué)習(xí)扮演SP 的過程中，十分便于指導(dǎo)和培養(yǎng)，也能鞏固其醫(yī)學(xué)知識和專業(yè)技能。以往研究提示，PBL 結(jié)合SP 教學(xué)模式能夠有效地提高醫(yī)患溝通的教學(xué)水平，優(yōu)化教學(xué)效果[14]，基于PBL教學(xué)法的創(chuàng)新在醫(yī)學(xué)教育中的探索也進(jìn)一步擴(kuò)展[15，16]。本次研究采用直觀教學(xué)法，強(qiáng)化了學(xué)生對理論知識的掌握，創(chuàng)新培養(yǎng)了SSP，成本低，將SSP 與PBL 結(jié)合起來，使學(xué)生在臨床實(shí)踐方面也取得了良好的效果，值得在中醫(yī)婦科學(xué)教學(xué)中進(jìn)行推廣。但是此法也存在一定的問題，如中醫(yī)四診培訓(xùn)困難、學(xué)生在小組任務(wù)中參與積極性不一，需要教師在接下來的教學(xué)探索中，進(jìn)一步思考與改進(jìn)。