段飛 陳羿 江泰豐

分化型甲狀腺癌（DTC）其惡性程度較輕，臨床多采用手術進行治療[1-2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，DTC惡性程度較低，很少發(fā)生全身轉移，但易出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，淋巴結清掃一直是手術的難點，中央淋巴結清掃術（CLND）治療DTC 有一定的效果，但清掃神經時容易損傷神經，不利于術后恢復，若清掃不徹底，則影響患者預后[3-4]。多功能保留頸清掃術是一種新型的淋巴結清掃手術，便于手術醫(yī)師辨認神經，進而可以降低靜脈神經損傷風險。研究指出，多功能保留頸清掃術能夠減少咽部與聲音的損傷[5-6]。然而，多功能保留頸清掃術應用于DTC 對咽部與聲音的影響尚不清楚。鑒于此，本研究選取九江市第一人民醫(yī)院收治的112 例DTC 患者，探究多功能保留頸清掃術的具體應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月-2021 年9 月本院收治的112 例DTC 患者。納入標準：（1）符合文獻[7]中DTC 的臨床診斷標準；（2）年齡26～80 歲；（3）術前影像學檢查無遠處轉移；（4）均未行放化療。排除標準：（1）有手術禁忌證；（2）精神疾??；（3）意識不清；（4）合并其他惡性腫瘤。根據隨機數字表法將患者分為觀察組（n=56）和對照組（n=56）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者、家屬均知情同意。

1.2 方法 術前準備：全麻，完全暴露患者頸部。對照組予以CLND，觀察組在對照組的基礎上予以多功能保留頸清掃術。

對照組全麻后，仰臥位并將肩部墊高，做切口，分離上下皮瓣，充分暴露甲狀腺，外拉甲狀腺以暴露峽部，用血管鉗分離峽部與氣管，行甲狀腺腺葉切除+峽部切除+CLND（清除氣管表面、胸骨上窩、腺體周圍淋巴結）。

觀察組CLND 同對照組，切口同對照組，切除相關組織，在多功能保留頸清掃術操作過程中需注意保留患者頸叢鎖骨上神經，進一步分離頸內靜脈，其次從上至下進行淋巴結清掃，此外進行創(chuàng)面清洗，觀察患者無明顯出血點后，進一步放置引流管，依次縫合切口，多功能保留頸清掃術結束。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組術中出血量、手術時間、總住院時間。（2）比較兩組咽部與聲音改善情況。咽部反流癥狀指數量表（RSI），患者根據自身情況進行打分，0 分表示完全沒有該癥狀，5 分表示該癥狀非常嚴重，將各項評分相加，最終得分越高提示癥狀越明顯。條目有聲音障礙或聲音嘶??；持續(xù)清嗓；躺下或飯后咳嗽；呼吸困難；煩人的咳嗽；咽喉異物感；痰過多或鼻涕倒流；吞咽食物、水或藥片困難；胃痛、胸痛或燒心。嗓音障礙指數量表（VHI）評分，0 分表示無影響，1 分表示很少有影響，2 分表示有時有影響，3 分表示經常有影響，4 分表示總是有影響，將各項評分相加，最終得分越高提示嗓音障礙越嚴重。該量表將嗓音異常對患者生活質量的影響分為功能、生理、情感3 部分，每部分包括10 個問題，要求患者對每個問題進行打分，0～40 分，總分范圍0～120 分。（3）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括兩組面部水腫、抬肩困難、頸淋巴漏。

1.4 統(tǒng)計學處理 數據分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男40 例，女16 例；年齡26～79 歲，平均（55.85±7.85）歲；病程1～25 個月，平均（17.52±3.12）個月。對照組男41 例，女15 例；年齡27～80 歲，平均（56.74±7.99）歲；病程1～27 個月，平均（18.12±3.24）個月。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術中出血量、手術時間及總住院時間比較 與對照組相比，觀察組術中出血量較少，總住院時間較短，手術時間較長（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術中出血量、手術時間及總住院時間比較（±s）

表1 兩組術中出血量、手術時間及總住院時間比較（±s）

2.3 兩組咽部與聲音情況比較 術前，兩組RSI、VHI 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，兩組RSI、VHI 評分均低于術前，且觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組咽部與聲音情況比較[分，（±s）]

表2 兩組咽部與聲音情況比較[分，（±s）]

*與術前比較，P＜0.05。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.135，P=0.714），見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

隨著人們生活節(jié)奏的加快，精神壓力增加及生活作息不規(guī)律，從而導致DTC 等疾病的發(fā)病率逐年升高[8-11]。隨著醫(yī)療科技的不斷突破，將CLND 應用于甲狀旁腺次全切除術中，可以緩解患者病情，但該部位解剖結構層次復雜，手術容易損傷神經，同時由于手術視野的局限性，清掃范圍較小，嚴重影響清掃效果[12]。因此，臨床急需尋找有效清除DTC 淋巴結，減少對咽部與聲音影響的方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組術中出血量較少，總住院時間較短，手術時間較長（P＜0.05），提示多功能保留頸清掃術聯(lián)合CLND 應用于DTC 患者，可縮短總住院時間，但手術時間延長。分析原因為多功能保留頸清掃術需要對患者咽部與聲音神經進行全面探查，切口較小，同時術中進行良好的止血，故不會明顯增加術中出血量，對患者術后拔管及恢復影響較小，并根據神經走行進行徹底清掃，手術操作用時較多；而常規(guī)手術相對保守，只能進行小范圍清掃，對特殊解剖部位放棄清掃，效果不佳[13]。因此，多功能保留頸清掃術聯(lián)合CLND 應用于DTC 患者雖然在一定程度上延長了手術時間，但可降低術中出血量及縮短總住院時間。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術后，兩組RSI、VHI 評分均低于術前，且觀察組均低于對照組（P＜0.05），可改善咽部與聲音功能。分析原因為CLND 為DTC 患者常用的術式，雖具有一定效果，采取多功能保留頸清掃術是目前臨床治療DTC 患者的有效方法，有利于保留頸叢鎖骨上神經，可有效降低傷害，改善咽部與聲音。VHI 量表是1997 年由美國Vanderbilt 大學醫(yī)學中心Barbara Jacobson 教授等提出，是目前應用最廣的發(fā)音障礙患者自我評估量表，是了解嗓音疾病對患者生理功能、社會及心理功能影響的一個簡便、經濟、有效手段[14]。相關研究指出，由于初次手術造成的瘢痕使組織粘連度增加，二次手術極易損傷喉返神經及甲狀腺旁腺，除此之外二次手術對患者的心理也會造成極大打擊，因此在初次手術中進行CLND 是極其必要的[15-16]。采取多功能保留頸清掃術治療DTC 患者，促進術后各項功能的恢復。本研究和上述相關研究一致，表明了聯(lián)合應用于DTC 患者，可提高咽部與聲音功能。此外觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低，提示多功能保留頸清掃術聯(lián)合CLND 應用于DTC 患者具有一定的安全性。多功能保留頸清掃術切口較小且創(chuàng)口多集中于頸外靜脈、頸叢鎖骨，創(chuàng)傷性較低，安全性較好[17-20]。

綜上所述，多功能保留頸清掃術聯(lián)合CLND 應用于DTC 患者，降低患者術中出血量，縮短總住院時間，改善患者咽部與聲音感覺，且安全，具有一定的推廣價值。