肖斌 黃子成 李建民 楊一鳴 鄺融

頜骨骨折屬于臨床常見(jiàn)骨折類(lèi)型之一，且需要通過(guò)手術(shù)治療才能獲得理想的效果。相關(guān)研究調(diào)查表明，頜骨骨折約占所有面部骨折類(lèi)型的40%，但某些情況下能達(dá)到62%。頜骨骨折的原因多是交通意外、工作意外、摔傷、他人打傷及運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生的意外損傷，小部分由于醫(yī)療行為造成的損傷（如在拔出阻生牙的過(guò)程中）[1-2]。臨床癥狀或體征為出血、腫脹、疼痛、骨折移位、感覺(jué)異常、功能障礙等，臨床多以切開(kāi)復(fù)位加內(nèi)固定的方式治療，但受不同內(nèi)固定材料固定方式的影響，患者治療后咀嚼效能與預(yù)后存在一定差異性[3-4]。目前內(nèi)固定可選的材料較多，如微型鈦板與鈦釘、結(jié)晶型聚L-乳酸（聚左旋乳酸，poly L-lactic acid，PLLA）等，兩者在生物相容性、剛性、應(yīng)力遮擋效應(yīng)等方面有差異性[5-6]。因而本研究著重探究頜骨骨折咀嚼效能恢復(fù)與不同內(nèi)固定材料固定方式及預(yù)后的相關(guān)性，旨在為口腔科臨床頜骨骨折內(nèi)固定材料固定方式的選擇提供數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年7 月韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院收治的98 例頜骨骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[7]第7 版《口腔頜面外科學(xué)》中頜面骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)X 線(xiàn)、CBCT等檢查明確為上頜骨或下頜骨骨折，且含一處或兩處骨折，骨折斷端無(wú)明顯錯(cuò)位或輕度錯(cuò)位；（3）符合手術(shù)與麻醉指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）屬陳舊性骨折；（2）伴有髁狀突頸部骨折；（3）臨床資料不完整。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀(guān)察組（n=49）和參照組（n=49）。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者自愿參與研究，且在知情同意書(shū)上署名。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備方案 術(shù)前均行影像學(xué)檢查，明確骨折詳細(xì)情況，對(duì)骨折部位及骨折線(xiàn)的走行方向深度診斷，并檢查骨折后有無(wú)其他器官損傷，特別是血管破損誘導(dǎo)的大出血等不良事件。頜骨骨折患者常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)前行全口牙齒超聲潔治，并用牙弓夾板結(jié)扎固定[8-9]?；颊呔薪?jīng)鼻插管全麻，其中上頜骨骨折以口內(nèi)切口手術(shù)入路，下頜骨骨折以口內(nèi)切口和/或頜下切口手術(shù)入路。切開(kāi)后沿骨面剝離，顯露骨折線(xiàn)，刮除骨折斷端增生的纖維、血塊及肉芽組織，解剖復(fù)位，確定正常咬合關(guān)系[10-11]。

1.2.2 參照組 采用微型鈦板及螺釘行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)。微型鈦板緊貼在頜骨骨面，根據(jù)溝壑彎折微型鈦板，后在骨面以垂直角度打孔，根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整傾斜角度，最后用鈦釘將微型鈦板固定，清洗切口后使用可吸收線(xiàn)縫合[12]。

1.2.3 觀(guān)察組 采用聚左旋乳酸可吸收內(nèi)固定系統(tǒng)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)。PLLA 使用生理鹽水沖洗后，將其接骨板緊貼在頜骨骨面，據(jù)骨面形態(tài)彎曲接骨板，期間不可重復(fù)彎折多次，以免接骨板折斷，骨面以垂直角度打孔，攻絲器攻絲后使用可吸收螺釘將PLLA 固定，清洗切口后使用可吸收線(xiàn)縫合。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月的咀嚼效能指標(biāo)。指標(biāo)包含咀嚼效率、咬合力。咀嚼效率以稱(chēng)重法測(cè)定，患者咀嚼2 g 花生，左側(cè)和右側(cè)各咀嚼20 次，收集咀嚼后花生，并用200 目篩過(guò)濾，對(duì)未過(guò)濾殘?jiān)M(jìn)行稱(chēng)重，計(jì)算花生咀嚼前后重量變化百分比作為咀嚼效率[13]。咬合力使用咬合力測(cè)定儀檢測(cè)，單位為磅（lbs）。（2）比較兩組骨折愈合時(shí)間和術(shù)后3 個(gè)月的預(yù)后。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折端有連通的骨質(zhì)通過(guò)、骨折端及周?chē)浗M織基本無(wú)疼痛及腫脹癥狀、面部輪廓未出現(xiàn)畸形、患者張口與閉口活動(dòng)基本無(wú)受限。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為術(shù)中復(fù)位及固定良好，術(shù)后固定物完全吸收，且無(wú)不良反應(yīng)；良為術(shù)中復(fù)位及固定良好，術(shù)后固定物基本吸收，切口有輕微感染；差為復(fù)位失敗，上下牙咬合位置沒(méi)有恢復(fù)，骨折端沒(méi)有得到牢固固定，切口感染化膿，術(shù)后面部出現(xiàn)局部畸形，影響患者咬合和正常進(jìn)食[14-15]。有效率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）分析術(shù)后3 個(gè)月咀嚼效能指標(biāo)與內(nèi)固定材料固定方式、預(yù)后的相關(guān)性。（4）比較兩組隨訪(fǎng)1 年后并發(fā)癥發(fā)生情況。如關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)口感染、排斥反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)以軟件SPSS 23.0 處理分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson分析咀嚼效能指標(biāo)與骨折愈合時(shí)間的相關(guān)性；采用Spearman 分析咀嚼效能指標(biāo)與療效的相關(guān)性；采用點(diǎn)二列相關(guān)分析咀嚼效能指標(biāo)與內(nèi)固定材料固定方式的相關(guān)性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 參照組男25 例，女24 例；年齡21～46 歲，平均（30.25±2.37）歲；骨折原因：24 例交通事故傷，11 例打傷，9 例墜落傷，5 例其他；骨折部位：20 例上頜骨骨折，29 例下頜骨骨折；開(kāi)放性骨折2 例，閉合性骨折47 例；1 處骨折30 例，2 處骨折19 例。觀(guān)察組男26 例，女23 例；年齡22～45 歲，平均（30.49±2.28）歲；骨折原因：22 例交通事故傷，12 例打傷，10 例墜落傷，5 例其他；骨折部位：19 例上頜骨骨折，30 例下頜骨骨折；開(kāi)放性骨折3 例，閉合性骨折46 例；1 處骨折32 例，2 處骨折17 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月咀嚼效能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組咀嚼效率、咬合力水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組咀嚼效率、咬合力水平均較治療前升高，且觀(guān)察組均高于參照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月咀嚼效能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月咀嚼效能指標(biāo)比較（±s）

2.3 兩組骨折愈合時(shí)間及療效比較 觀(guān)察組骨折愈合時(shí)間為（1.28±0.27）個(gè)月，短于參照組的（3.20±0.46）個(gè)月（t=27.883，P＜0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，觀(guān)察有效率為93.88%，高于參照組的73.47%（χ2=15.248，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后3個(gè)月療效比較[例（%）]

2.4 術(shù)后3 個(gè)月咀嚼效能指標(biāo)與內(nèi)固定材料固定方式、療效的相關(guān)性 術(shù)后3 個(gè)月咀嚼效能指標(biāo)與內(nèi)固定材料固定方式、療效均呈正相關(guān)，咀嚼效能指標(biāo)與骨折愈合時(shí)間均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后3個(gè)月咀嚼效能指標(biāo)與內(nèi)固定材料固定方式、療效的相關(guān)性

2.5 兩組隨訪(fǎng)1 年并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪(fǎng)1 年觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.20%，低于參照組的28.57%（χ2=10.797，P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組隨訪(fǎng)1年并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

頜骨骨折多由意外損傷導(dǎo)致，臨床常用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方式治療，但為提高手術(shù)治療效果，促進(jìn)骨折愈合，在內(nèi)固定材料與方式上存在不同，既往多以鈦和鈦合金固定材料治療，如微型鈦板、螺釘。但微型鈦板及螺釘行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)在治療后存在局限性，如無(wú)法排除應(yīng)力遮擋效應(yīng)、骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)、致局部骨質(zhì)疏松、不能降解、可能需二次手術(shù)等。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，在口腔頜面外科中可吸收內(nèi)固定材料的應(yīng)用廣泛，如PLLA，憑借自身可吸收、剛性較小、避免二次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到患者及臨床醫(yī)生的青睞[16]。降解，部分患者需要行二次手術(shù)取出，增加患者心理痛苦程度等。而PLLA 是結(jié)晶性高分子聚合物，具有較強(qiáng)的初始彎曲強(qiáng)度，機(jī)械強(qiáng)度高，具有良好的生物相容性，優(yōu)勢(shì)在于剛性小、避免應(yīng)力遮擋效應(yīng)、容易被人體吸收、無(wú)須二次手術(shù)等[19-20]。

本研究著重探究頜骨骨折咀嚼效能恢復(fù)與不同內(nèi)固定材料固定方式及預(yù)后的相關(guān)性，分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 個(gè)月觀(guān)察組咀嚼效率、咬合力水平均高于參照組（P＜0.05），與王新銘[17]研究結(jié)果近似，表明相比于微型鈦板及螺釘行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)，通過(guò)PLLA 可吸收內(nèi)固定系統(tǒng)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)治療后，咀嚼效能指標(biāo)改善明顯。進(jìn)一步分析預(yù)后指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組骨折愈合時(shí)間短于參照組（P＜0.05），且觀(guān)察療效有效率為93.88%，高于參照組的73.47%（P＜0.05），上述結(jié)果與齊殿錦等[18]研究結(jié)果近似，表明PLLA 可吸收內(nèi)固定系統(tǒng)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)治療頜骨骨折的預(yù)后效果好，可促進(jìn)骨折愈合，縮短康復(fù)進(jìn)程。原因?yàn)槲⑿外伆逶陬M骨骨折治療中存在局限性，如剛性較大，存在應(yīng)力遮擋效應(yīng)，會(huì)延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間；機(jī)場(chǎng)安檢時(shí)常出現(xiàn)警報(bào)，給患者帶來(lái)不便；可釋放金屬離子，電解腐蝕相鄰組織；無(wú)法術(shù)后3 個(gè)月，兩組咀嚼效率、咬合力水平均較治療前升高（P＜0.05）。對(duì)咀嚼效能指標(biāo)與內(nèi)固定材料固定方式、預(yù)后的相關(guān)性分析顯示，術(shù)后3 個(gè)月咀嚼效能指標(biāo)與內(nèi)固定材料固定方式、療效均呈正相關(guān)，咀嚼效能指標(biāo)與骨折愈合時(shí)間均負(fù)性相關(guān)（P＜0.05），上述結(jié)果表明，兩種內(nèi)固定材料固定方式可大幅度改善咀嚼效率、咬合力，有利于提高療效，縮短康復(fù)進(jìn)程。頜骨骨折治療2 個(gè)月后，其損傷位置會(huì)被纖維化替代，并轉(zhuǎn)為骨性愈合，而此階段，骨折部分生理性應(yīng)力增加，骨折端的固位力逐步減小，給骨再生創(chuàng)造條件[21]。PLLA 彎曲狀態(tài)的最大正應(yīng)力會(huì)維持12 周左右，僅會(huì)在術(shù)后3 周出現(xiàn)小幅度的波動(dòng)，不影響內(nèi)固定效果[22]。而在已纖維化但骨性愈合還未開(kāi)始的初期，PLLA 的固位力不可或缺，且隨著骨性愈合逐步完善，其降解速度驟增，會(huì)導(dǎo)致螺釘松動(dòng)，固位力下降，生理性應(yīng)力傳導(dǎo)至骨折斷端，骨缺損修復(fù)速度加快，縮減骨愈合時(shí)間。

在術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，PLLA 彎曲狀態(tài)下最大正應(yīng)力會(huì)減低≤40%，但此時(shí)骨痂塑形改造已基本完成，會(huì)啟動(dòng)降解，短時(shí)間可吸收完畢，避免并發(fā)癥發(fā)生。隨訪(fǎng)1 年后，觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.20%，低于參照組的28.57%（P＜0.05），表明PLLA 長(zhǎng)期使用不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，安全性高。原因?yàn)镻LLA 是一種可吸收高分子材料，具有可塑性、機(jī)械力學(xué)性能、可生物降解特性，多使用在顴骨、眶底、頜骨等受力相對(duì)偏小的骨折斷端之間的內(nèi)固定中[23]。且相比于微型鈦板，優(yōu)勢(shì)明顯，能有效減少應(yīng)力遮擋效應(yīng)誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松；常溫下不易反彈；不影響CT等影像學(xué)檢查等，且生物相容性良好，經(jīng)研究證實(shí)PLLA 可被人體內(nèi)完全吸收，在體內(nèi)降解過(guò)程相對(duì)復(fù)雜，簡(jiǎn)要說(shuō)明就是聚合物分子量明顯下降，裂解成小碎塊，巨噬細(xì)胞吞噬裂解的小碎片并將其轉(zhuǎn)化成H2O、CO2，經(jīng)呼吸排出體外，極少部分經(jīng)尿液與糞便排出體外，使用中無(wú)毒無(wú)害[24]。

綜上所述，頜骨骨折經(jīng)PLLA 可吸收內(nèi)固定系統(tǒng)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)治療后康復(fù)效果佳，使用PLLA可吸收內(nèi)固定系統(tǒng)后咀嚼效能與預(yù)后指標(biāo)改善明顯，在極大程度上避免并發(fā)癥的發(fā)生，因而臨床治療頜骨骨折時(shí)可優(yōu)先考慮PLLA 可吸收內(nèi)固定系統(tǒng)。