鄭劍鋒 周群 彭永保

胎盤(pán)植入、中央型前置胎盤(pán)和胎盤(pán)早剝等高危出血產(chǎn)科患者剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的救治，一直以來(lái)都是產(chǎn)科麻醉的難點(diǎn)和挑戰(zhàn)之一[1-2]。具有出血兇猛、出血量大、病情變化快且易進(jìn)展為彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等特點(diǎn)[3]。但如果救治方法得當(dāng)和處理及時(shí)，病情的轉(zhuǎn)歸又往往較好。輸血治療是剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的主要救治方法之一。傳統(tǒng)的憑借醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)輸血的方法容易導(dǎo)致輸注不足引起的產(chǎn)后出血或輸注過(guò)量造成的血源浪費(fèi)。血栓彈力圖作為近年來(lái)逐漸興起的用來(lái)檢測(cè)整體凝血功能的方法，其在指導(dǎo)成分輸血中的作用和效果受到了廣泛關(guān)注。本研究以64 例擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量≥1 000 mL 的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，探索TEG 用于指導(dǎo)剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血輸血治療的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年5 月-2021 年11 月江西省婦幼保健院收治入院的64 例剖宮產(chǎn)孕婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA 分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)；（2）術(shù)前血紅蛋白（Hb）＞80 g/L；（3）術(shù)中出血量均≥1 000 mL 且進(jìn)行了輸血治療（異體血或自體血）；（4）病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前存在凝血功能異常；（2）伴血液系統(tǒng)疾?。唬?）產(chǎn)婦術(shù)前存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能損害。根據(jù)術(shù)中輸血指導(dǎo)方式的不同將孕婦分為對(duì)照組（n=28）與TEG 組（n=36）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式及管理 兩組產(chǎn)婦術(shù)前均未使用麻醉前用藥。產(chǎn)婦入室后連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏和氧飽和度，并開(kāi)放外周靜脈。隨后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管和橈動(dòng)脈置管測(cè)壓。兩組產(chǎn)婦均采用硬膜外阻滯，穿刺間隙為L(zhǎng)l～2或L2～3，向頭側(cè)置管深度3～4 cm。平臥后硬膜外腔注入試驗(yàn)量2%利多卡因3～5 mL，針刺法測(cè)出阻滯平面后分次再注入0.75%鹽酸羅哌卡因9～11 mL。胎兒娩出前，根據(jù)中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）快速補(bǔ)充500～1 000 mL 乳酸鈉林格氏液。胎兒娩出后，給予產(chǎn)婦1 g 氨甲環(huán)酸10 min 靜脈泵入。如出現(xiàn)大量失血且循環(huán)不穩(wěn)定則改行氣管插管全麻。術(shù)中根據(jù)產(chǎn)婦出血情況及生命體征使用血管活性藥物如去氧腎上腺素、去甲腎上腺素維持循環(huán)穩(wěn)定。手術(shù)臨近結(jié)束時(shí)從硬膜外腔給予稀釋后的嗎啡1～2 mg，術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛，并轉(zhuǎn)入ICU。

1.2.2 術(shù)中輸血治療 所有產(chǎn)婦術(shù)中均實(shí)行自體血回收，并將所回收紅細(xì)胞回輸。兩組產(chǎn)婦均根據(jù)術(shù)前Hb 水平，術(shù)中出血量及結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果中Hb和酸堿平衡指標(biāo)指導(dǎo)紅細(xì)胞輸注。先輸回收自體血，輸完后如Hb＞70 g/L 且循環(huán)穩(wěn)定，則不輸異體紅細(xì)胞；輸完后如80 g/L＞Hb＞70 g/L 但循環(huán)不穩(wěn)定，則適量輸注異體紅細(xì)胞，出室前均維持Hb 在70 g/L以上及循環(huán)穩(wěn)定。對(duì)照組按照文獻(xiàn)[4]中產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南推薦的紅細(xì)胞（自體+異體）、血漿、血小板1∶1∶1 的比例輸注血漿和血小板，根據(jù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)，切口滲血情況及簡(jiǎn)易試管法等適當(dāng)補(bǔ)充冷沉淀和纖維蛋白原，必要時(shí)加輸凝血酶原復(fù)合物。TEG 組根據(jù)術(shù)中出血情況采用血栓彈力圖儀（重慶鼎潤(rùn)）行間斷TEG 檢測(cè)，并參考檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)凝血物質(zhì)輸注。檢測(cè)參數(shù)包括開(kāi)始凝血時(shí)間（R值）、血塊形成時(shí)間（K 值）、夾角（Angle 角）、最大振幅（MA 值）和綜合凝血指數(shù)（CI 值）。根據(jù)上述參數(shù)進(jìn)行相應(yīng)血液制品的輸注：R 值延長(zhǎng)提示機(jī)體凝血因子下降，加輸新鮮冷凍血漿；K 值延長(zhǎng)、Angel 角偏小提示纖維蛋白原缺乏，加輸冷沉淀或纖維蛋白原；MA 值低于正常，提示血小板聚集功能降低，如伴Angel 角增加，則先補(bǔ)充冷沉淀，如單純MA 值降低則輸注機(jī)采血小板。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦的基本情況、術(shù)前和術(shù)畢送入ICU 后即刻檢測(cè)的凝血相關(guān)指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血紅蛋白（Hb）]、血液制品的輸注情況、術(shù)后ICU 住院時(shí)長(zhǎng)及術(shù)后總住院時(shí)長(zhǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)畢凝血相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前及術(shù)畢PT、APTT、FIB、PLT 和Hb 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)畢凝血相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)畢凝血相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 （續(xù)）

2.3 兩組術(shù)中出血量及血液制品輸注量的比較 兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。TEG 組術(shù)中血漿、冷沉淀和血小板的輸注量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組異體紅細(xì)胞和纖維蛋白原輸注量的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)中出血量及血制品輸注量比較（±s）

表3 兩組術(shù)中出血量及血制品輸注量比較（±s）

2.4 兩組術(shù)中血液制品輸注率比較 兩組術(shù)中各種血制品輸注率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)中血液制品輸注率比較[例（%）]

2.5 兩組術(shù)后ICU 住院時(shí)長(zhǎng)和術(shù)后總住院時(shí)長(zhǎng)比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后ICU 住院時(shí)間和術(shù)后總住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。所有產(chǎn)婦均康復(fù)出院。

表5 兩組術(shù)后ICU住院時(shí)長(zhǎng)和術(shù)后總住院時(shí)長(zhǎng)比較[d，（±s）]

表5 兩組術(shù)后ICU住院時(shí)長(zhǎng)和術(shù)后總住院時(shí)長(zhǎng)比較[d，（±s）]

3 討論

隨著近年來(lái)我國(guó)二孩、三孩政策的實(shí)施，前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)早剝及HELLP 綜合征等產(chǎn)科高危出血性疾病患者的數(shù)量明顯增加[5]，且這些患者絕大多數(shù)都需要通過(guò)剖宮產(chǎn)手術(shù)來(lái)終止妊娠[6]。盡管腹主動(dòng)脈球囊阻斷等血液保護(hù)技術(shù)的開(kāi)展和手術(shù)水平的不斷提高使得這些手術(shù)的出血量有了明顯的下降[7]，但出血仍然是威脅產(chǎn)婦生命安全的最主要因素[8]。因此，當(dāng)術(shù)中出血大量失血時(shí)，如何快速準(zhǔn)確地給予輸血治療，維持患者循環(huán)及凝血功能穩(wěn)定，防止DIC 的發(fā)生，是這類手術(shù)麻醉管理的難點(diǎn)所在[9]。

盡管孕晚期孕婦的凝血功能處于相對(duì)高凝的狀態(tài)，但隨著術(shù)中失血的持續(xù)增加和大量凝血物質(zhì)的丟失，如處理不及時(shí)，也很容易繼發(fā)凝血功能障礙，甚至進(jìn)展為DIC[10-11]。輸血治療是剖宮產(chǎn)術(shù)中大量失血的主要治療手段之一[12]，而如何才能及時(shí)、足量地輸注各種血液制品，同時(shí)又避免輸注過(guò)量，減少不必要的血源浪費(fèi)，這個(gè)平衡點(diǎn)僅憑醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)很難準(zhǔn)確地把握。傳統(tǒng)的凝血功能檢查耗時(shí)長(zhǎng)，其結(jié)果的滯后性讓其很難為產(chǎn)科術(shù)中大出血瞬息萬(wàn)變的病情治療提供及時(shí)的幫助。

TEG 是綜合應(yīng)用物理、化學(xué)方法監(jiān)測(cè)抗凝血液樣本體外凝血過(guò)程并將血液凝固動(dòng)態(tài)變化（包括纖維蛋白的形成速度、溶解狀態(tài)和血凝塊的堅(jiān)固性、彈力度）通過(guò)圖形反映出來(lái)的一種檢測(cè)方法[13]。它能反映凝血因子、血小板、纖維蛋白原、纖維蛋白溶解等各因素在止血、凝血過(guò)程中功能是否正常[14]。較單一凝血指標(biāo)的檢測(cè)更為系統(tǒng)和全面，且檢測(cè)時(shí)間短，檢測(cè)過(guò)程在手術(shù)室內(nèi)就可以完成。近年來(lái)，一些研究發(fā)現(xiàn)，TEG 在指導(dǎo)出凝血高風(fēng)險(xiǎn)疾病的救治中有很好的指導(dǎo)價(jià)值[15-16]。許瀛等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，TEG 對(duì)于肝臟移植手術(shù)中是否需要大量輸血有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，也能更有效地指導(dǎo)術(shù)中輸血。林升雄等[18]通過(guò)分析TEG 用于指導(dǎo)體外循環(huán)心臟手術(shù)患者圍術(shù)期輸血的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TEG 可有效降低血小板和冰凍血漿的輸注量，且對(duì)患者的預(yù)后無(wú)不良影響。本研究中，TEG 組血漿、冷沉淀和血小板的輸注量均低于對(duì)照組（P＜0.05），而兩組產(chǎn)婦術(shù)后的凝血功能指標(biāo)并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說(shuō)明TEG 對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的輸血治療有很好的指導(dǎo)作用，能夠減少血漿、冷沉淀和血小板的用量，且不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的術(shù)后康復(fù)帶來(lái)不利影響。這主要?dú)w功于TEG 能夠系統(tǒng)反映機(jī)體的凝血和纖溶狀況，讓醫(yī)生可以根據(jù)各種凝血物質(zhì)的功能狀況進(jìn)行相對(duì)精準(zhǔn)的補(bǔ)充。

本研究還發(fā)現(xiàn)，盡管對(duì)照組血漿、冷沉淀和血小板的輸注量均高于TEG 組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組術(shù)后的凝血狀況和轉(zhuǎn)歸并無(wú)顯著差異。這說(shuō)明在剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的輸血治療中，傳統(tǒng)的主要憑借醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)成分輸血的方法容易造成凝血物質(zhì)輸注過(guò)量[19]。這可能與產(chǎn)后大出血容易進(jìn)展為DIC，醫(yī)生在對(duì)凝血狀況缺乏準(zhǔn)確了解的情況下，對(duì)凝血物質(zhì)的輸注存在寧多勿少的傾向性有關(guān)。值得一提的是，本研究中兩組產(chǎn)婦術(shù)中纖維蛋白原的輸注量并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)合兩組產(chǎn)婦冷沉淀的輸注量相對(duì)較多的情況，筆者推測(cè)這可能與本院多數(shù)麻醉科和產(chǎn)科醫(yī)生傾向于通過(guò)輸注冷沉淀來(lái)提升纖維蛋白原水平的習(xí)慣有關(guān)。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的輸血治療中，根據(jù)TEG 檢測(cè)結(jié)果來(lái)指導(dǎo)凝血物質(zhì)輸注有很好的臨床價(jià)值，可以降低凝血物質(zhì)的輸注量，減少血源浪費(fèi)，且不會(huì)對(duì)患者術(shù)后的凝血功能和康復(fù)轉(zhuǎn)歸造成不利影響。需要指出的是，本研究為回顧性研究，樣本量也不大，在病例的選擇上可能存在信息偏倚。比如在分析數(shù)據(jù)時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組中急診手術(shù)的比例要高于TEG 組，這可能與急診手術(shù)時(shí)麻醉醫(yī)生的人員配置相對(duì)較少，麻醉醫(yī)生在忙于麻醉管理的同時(shí)，較難有精力和時(shí)間去實(shí)施TEG 檢測(cè)有關(guān)。這些因素是否會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生明顯影響，還有待進(jìn)一步的研究。