陳曉蕓 蔡巧玲

牙體硬組織非齲性疾病包含牙齒磨損、楔形缺損、隱裂牙、牙酸蝕等，是一種常見的口腔疾病。其發(fā)病因素不由細(xì)菌或急性創(chuàng)傷導(dǎo)致，也非先天發(fā)育因素影響，而是由于磨損、酸蝕、咬合習(xí)慣等導(dǎo)致的牙體慢性損傷[1]。由于近年來人們物質(zhì)生活愈發(fā)豐富，飲食習(xí)慣等發(fā)生變化，牙體硬組織非齲性疾病發(fā)病率逐年上升，且隨病程發(fā)展可危及牙髓和牙周健康[2]。而牙體硬組織非齲性疾病一個(gè)非常典型的癥狀則是牙齒敏感。牙齒敏感是由于外界的溫度變化和化學(xué)、機(jī)械刺激對(duì)暴露的牙本質(zhì)造成影響，從而造成牙齒出現(xiàn)酸軟、疼痛的感覺[3]。采用脫敏劑治療牙齒敏感是當(dāng)前最普遍的方式，其具有價(jià)格低廉、操作簡單等優(yōu)勢(shì)，但遠(yuǎn)期療效不確切。而隨著激光技術(shù)逐漸在口腔醫(yī)學(xué)中應(yīng)用，將其與脫敏劑聯(lián)合應(yīng)用于牙齒敏感的治療也引起了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。鑒于此，本研究旨在觀察激光照射聯(lián)合藥物脫敏劑在牙體硬組織非齲性疾病患牙中的應(yīng)用效果，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月-2020 年5 月于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的66 例牙體硬組織非齲性疾病患者（共158 顆患牙），納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]《牙體牙髓病學(xué)》第4 版中關(guān)于牙體硬組織非齲性疾病的標(biāo)準(zhǔn)，牙本質(zhì)暴露且有牙本質(zhì)敏感癥狀；（2）冷氣刺激后視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分在5 分及5 分以上；（3）年齡18～70 歲。（4）有良好依從性；（5）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）6 個(gè)月內(nèi)有脫敏治療史；（2）日常使用抗敏感牙膏；（3）合并齲病、牙髓壞死、牙髓炎、隱裂、楔缺、牙折等；（4）正畸治療結(jié)束不滿6 個(gè)月；（5）1 個(gè)月內(nèi)使用過抗驚厥劑、止痛藥、消炎藥物、鎮(zhèn)靜藥物；（6）處于妊娠期或哺乳期女性；（7）對(duì)本研究使用藥物過敏；（8）隨訪脫落。隨機(jī)分為兩組，觀察組33 例患者共計(jì)83 顆患牙，對(duì)照組33 例患者共75 顆患牙，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均由同一名醫(yī)生獨(dú)立操作完成。對(duì)所有患者進(jìn)行診斷，以確定具體患牙。首先用棉球?qū)σ伤苹佳绤^(qū)域的牙面進(jìn)行擦拭清潔，然后用探針的尖端劃過敏感區(qū)域牙面，記錄該區(qū)域敏感程度。然后采用氣槍，由距牙面約5 mm 處向牙面垂直吹氣，持續(xù)時(shí)間約1 s，記錄敏感程度。

隨后對(duì)患牙進(jìn)行脫敏治療。對(duì)照組采用藥物進(jìn)行脫敏，首先對(duì)患牙表面進(jìn)行清潔，隔濕處理，用氣槍干燥牙面，采用索維克牙齒脫敏劑（生產(chǎn)廠家：陜西恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，注冊(cè)證編號(hào)：陜械注準(zhǔn)20172630003，規(guī)格：60 g）進(jìn)行治療，取適量于棉棒上，涂于敏感牙齒的牙面敏感區(qū)，以打圈手法進(jìn)行涂抹，保證脫敏劑于牙齒表面充分接觸，保持約30 s 后漱口清除脫敏劑。觀察組先進(jìn)行激光治療再采用藥物進(jìn)行脫敏。先采用Er∶YAG/Nd∶YAG激光治療系統(tǒng)（品牌：Fotona，型號(hào)：SP Dynamis），頻率設(shè)置為10 Hz 左右，能量設(shè)定為40 mJ，于患牙面垂直距離1 mm 左右采用Er∶YAG 激光進(jìn)行牙面照射，對(duì)患牙牙面進(jìn)行移動(dòng)照射約20 s。治療后再涂抹脫敏劑，步驟同對(duì)照組。所有患者于治療后1、4、8 周到院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）冷氣刺激法：教會(huì)患者使用VAS 方法，于治療前與治療后即刻、1、4、8 周等5 個(gè)時(shí)間段對(duì)患者進(jìn)行冷氣測(cè)試，利用棉卷隔開患牙與鄰牙，采用冷空氣用三用槍在距牙面約5 mm 處垂直向患牙牙唇、頰面吹氣。囑患者在標(biāo)有0～10 刻度的橫線上，依據(jù)自己敏感反應(yīng)水平劃線，輕度：2～4 分，中度：5～7 分，重度：8～10 分。記錄評(píng)分最高患牙的數(shù)據(jù)。（2）機(jī)械刺激法：冷氣刺激測(cè)試結(jié)束后5 min，采用牙科探針向患牙施加約0.39 N 力，并記錄患牙疼痛情況，疼痛測(cè)量評(píng)分方法同冷氣刺激。（3）生活質(zhì)量：采用簡化牙本質(zhì)敏感影響程度量表（DHEQ-15 對(duì)患者治療前和治療后8 周的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含功能限制（3 個(gè)條目）、飲食習(xí)慣變化（6 個(gè)條目）、情感變化（6 個(gè)條目）三個(gè)維度，共15 個(gè)條目，每個(gè)條目最高7 分，由對(duì)條目描述內(nèi)容同意程度量化為分?jǐn)?shù)，從強(qiáng)烈不同意到強(qiáng)烈同意共7 個(gè)等級(jí)，分別計(jì)1～7 分，得分越高生活質(zhì)量越差）[5]。（4）療效判定標(biāo)準(zhǔn)，治療后8 周參考《牙體牙髓病學(xué)》第4 版中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，顯效：VAS 評(píng)分下降大于2 分（含2 分）；有效：VAS 評(píng)分下降不足2 分；無效：VAS 評(píng)分不變甚至惡化?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 22.0 軟件分析處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。兩組患牙敏感原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.121，P=0.941），見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組患牙敏感原因比較（顆）

2.2 兩組療效對(duì)比 觀察組總有效率高于對(duì)照組（χ2=8.012，P=0.005），見表3。

表3 兩組患牙臨床療效對(duì)比[顆（%）]

2.3 兩組冷氣刺激VAS 評(píng)分對(duì)比 治療前兩組VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后各時(shí)段VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組冷氣刺激VAS評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表4 兩組冷氣刺激VAS評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

2.4 兩組機(jī)械刺激VAS 評(píng)分對(duì)比 治療前兩組經(jīng)機(jī)械刺激后的VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組各時(shí)段VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組機(jī)械刺激VAS評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表5 兩組機(jī)械刺激VAS評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

2.5 兩組生活質(zhì)量對(duì)比 治療前兩組DHEQ-15 各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療8 周后，觀察組DHEQ-15 各維度評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組生活質(zhì)量（DHEQ-15）對(duì)比[分，（±s）]

表6 兩組生活質(zhì)量（DHEQ-15）對(duì)比[分，（±s）]

3 討論

牙齒作為人類身體中最堅(jiān)固的器官之一，承擔(dān)了許多工作，例如撕裂、磨碎等，咬合是其發(fā)揮作用的基本方式。但在咀嚼過程中，牙面之間、牙齒于食物之間會(huì)發(fā)生摩擦，導(dǎo)致牙體磨耗，長時(shí)間大量進(jìn)行咀嚼行為或咀嚼硬物，易造成牙齒磨損[6-7]。而由于當(dāng)前飲食習(xí)慣的變化，酸性食物，如碳酸飲料等風(fēng)行，出現(xiàn)牙齒酸蝕的情況越來越多，而胃腸道疾病也可能導(dǎo)致牙齒酸蝕，牙齒的無機(jī)質(zhì)出現(xiàn)脫礦。牙頸部晶體結(jié)構(gòu)出現(xiàn)缺損、牙齒出現(xiàn)折裂等也會(huì)導(dǎo)致牙齒出現(xiàn)敏感現(xiàn)象。過敏癥狀通常發(fā)作在日常遇冷熱酸甜及刷牙等情況下，疼痛感尖銳，給生活和日常飲食等帶來了嚴(yán)重困擾[8-9]。牙髓和牙本質(zhì)聯(lián)系十分緊密，牙本質(zhì)小管內(nèi)的液體是傳遞感受的重要介質(zhì)，若牙釉質(zhì)的完整性遭到破壞，牙面出現(xiàn)磨損、開裂等，牙本質(zhì)小管暴露，當(dāng)其受到外界刺激導(dǎo)致牙本質(zhì)小管內(nèi)液體多向流動(dòng)，刺激牙髓，會(huì)使得牙髓神經(jīng)出現(xiàn)疼痛，這也是當(dāng)前臨床上認(rèn)可度最高的一種說法。當(dāng)前臨床藥物脫敏治療的原理多是利用脫敏劑封閉已暴露的牙本質(zhì)小管[10-11]。但該方法僅作用于牙本質(zhì)表面，封閉程度僅達(dá)到牙齒表面以下幾微米深度，口腔動(dòng)態(tài)、咀嚼、唾液沖刷、吞咽活動(dòng)均可能將封閉物質(zhì)磨耗、沖刷掉，遠(yuǎn)期往往難以達(dá)到理想效果[12]。Er∶YAG 激光進(jìn)行牙齒脫敏治療是近年較為新穎的治療方案，其作用原理是采用波長為2 940 nm 的激光來激發(fā)水分子，使得牙齒表面形成致密的封閉層[13-14]。

本研究中，觀察組各階段經(jīng)冷氣和機(jī)械刺激后的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，且即刻改善效果觀察組更佳（P＜0.05），提示激光照射聯(lián)合藥物脫敏劑有利于改善牙體硬組織非齲性疾病病程發(fā)展中的牙齒敏感。索維克的主要成分之一是硝酸鉀，鉀離子可滲透牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)，直達(dá)牙髓腔，對(duì)小管中的神經(jīng)末梢產(chǎn)生作用，減緩、阻斷神經(jīng)纖維的復(fù)極化，從而降低神經(jīng)纖維的敏感性，使得疼痛感消除[15-16]。但鉀離子在牙本質(zhì)小管內(nèi)通常需要進(jìn)行一段時(shí)間的游走才能發(fā)揮最大效用，對(duì)照組的即時(shí)療效不如觀察組可能也是由此造成的。而隨著時(shí)間推移，鉀離子濃度降低也可能導(dǎo)致脫敏效果降低，使得遠(yuǎn)期療效可能受到影響。Er∶YAG 激光的波長對(duì)水分子有較強(qiáng)的吸收作用，其不僅可以使牙本質(zhì)發(fā)生脫水，牙本質(zhì)小管內(nèi)的液體也會(huì)蒸發(fā)，其中不溶性鹽類在牙本質(zhì)小管的管腔內(nèi)沉積，從而對(duì)小管產(chǎn)生封閉作用，使得牙本質(zhì)小管直徑變小甚至完全封閉，小管數(shù)量減少，進(jìn)而達(dá)到脫敏的目的[17-18]。而據(jù)趙敏等[19]研究，Er∶YAG 激光處理患牙表面后再進(jìn)行藥物脫敏治療可使藥物的有效成分更深地滲透進(jìn)牙本質(zhì)小管內(nèi)部，提高遠(yuǎn)期療效。而該結(jié)果的原因則可能是由于激光治療時(shí)水汽化過程中壓力增高，照射處組織出現(xiàn)輕微爆破現(xiàn)象，從而使得脫敏藥物可以更好滲入進(jìn)牙本質(zhì)，因此脫敏效果更好[20]。本研究中觀察組療效更佳，DHEQ-15評(píng)分較對(duì)照組更低（P＜0.05），也說明了激光照射聯(lián)合藥物脫敏劑療效更好，對(duì)于患者生活質(zhì)量改善更好。受限于本次納入樣本的數(shù)量和具體情況、研究時(shí)長和隨訪時(shí)長等因素，激光照射聯(lián)合藥物脫敏劑的治療方案仍待在日后的臨床實(shí)踐中不斷完善，其遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步觀察，相關(guān)理論期望在日后繼續(xù)進(jìn)行探索。

牙本質(zhì)敏感是一種癥狀，并不是疾病本身，所以如何預(yù)防和阻止牙本質(zhì)暴露才是保持脫敏遠(yuǎn)期療效和防止出現(xiàn)新的過敏部位的有效方法。因此，針對(duì)病因治療，如采用正確的刷牙方式、治療夜磨牙及胃腸道疾病等是至關(guān)重要的，也是應(yīng)該樹立的臨床思維。

綜上所述，激光照射聯(lián)合藥物脫敏劑應(yīng)用于牙體硬組織非齲性疾病的脫敏治療中，有利于改善患者牙齒敏感現(xiàn)象，即刻療效迅速，效果確切，且治療操作簡便，易于接受，對(duì)患者生活質(zhì)量有較大改善，值得推廣。