張燕妮 王只欣 秦丹 岳燕林

慢性腎臟病伴礦物質(zhì)和骨代謝紊亂（chronic kidney disease-related mineral and bone disorder，CKDMBD）是指由腎功能下降而引起的礦物質(zhì)和骨代謝紊亂的系統(tǒng)性病變[1]。CKD-MBD 是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）進(jìn)展過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床上表現(xiàn)為鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）或維生素D 代謝異常，骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨量、骨線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常，或心血管和其他軟組織的鈣化[2]。盡管K-DOQI 指南對(duì)于鈣磷控制有相應(yīng)的治療措施及目標(biāo)，但臨床研究表明，CKD-MBD 患者礦物質(zhì)和骨代謝紊亂（MBD）狀況仍然較難改善[3]。而優(yōu)化的臨床護(hù)理對(duì)于CKD-MBD 維持性血液透析患者的預(yù)后非常重要。目前對(duì)于CKD-MBD維持性血液透析患者的臨床護(hù)理主要有延續(xù)性護(hù)理、集束化護(hù)理及血磷管理干預(yù)等方式，均取得了一定的效果[4-6]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）是目前國(guó)際上流行的一種企業(yè)管理方式，它通過(guò)PDCA，即計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢驗(yàn)（check）、應(yīng)用（act）四個(gè)步驟逐步改進(jìn)過(guò)程和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，在各行業(yè)中取得了明顯成效。目前，CQI 在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域主要用于醫(yī)院科室的感染管理、靜脈用藥的安全管理及疾病并發(fā)癥的管理[7-9]。而采用CQI 改善CKD-MBD 維持性血液透析患者的研究目前未見(jiàn)報(bào)道。本研究引入CQI 管理，對(duì)CKD-MBD維持性血液透析患者進(jìn)行干預(yù)，從而明確CQI 在改善CKD-MBD 維持性血液透析患者中所起的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月1 日-2021 年4 月1 日川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、南充東方醫(yī)院和南充市蓬安縣人民醫(yī)院血液凈化中心收治的205 例CKDMBD 維持性血液透析患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[10]第8 版《診斷學(xué)》中CKD-MBD 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）可定期入院進(jìn)行血液透析治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心腦血管疾病或肝臟功能異常；（2）合并酮癥酸中毒等CKD-MBD 并發(fā)癥；（3）合并精神系統(tǒng)或神經(jīng)功能異常。按照醫(yī)師建議下患者的治療意愿，分為觀察組（CQI 管理模式，n=154）和對(duì)照組（常規(guī)管理模式，n=51）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬自愿參加并簽署知情同意書(shū)，患者均自愿參與本研究。

1.2 方法 根據(jù)患者的具體情況選擇不同的血液凈化方式，包括血液透析（HD）、血液透析濾過(guò)（HDF）和血液透析聯(lián)合灌流（HD+HP）等。對(duì)照組采用常規(guī)管理模式，具體為：動(dòng)態(tài)觀察、動(dòng)態(tài)宣教、動(dòng)態(tài)調(diào)整。觀察組采用CQI 管理模式。首先建立CQI 團(tuán)隊(duì)，分別由當(dāng)?shù)匮和肝鲋行牡尼t(yī)生、護(hù)士、家庭成員擔(dān)任，3 個(gè)團(tuán)隊(duì)設(shè)立一個(gè)總負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)，由川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)士擔(dān)任，提供醫(yī)療技術(shù)支持和遠(yuǎn)程會(huì)診等，各單位之間建立互通的網(wǎng)絡(luò)管理體系。具體措施為：（1）計(jì)劃，各CQI 團(tuán)隊(duì)的所有醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)和研究CKD-MBD 相關(guān)指南，根據(jù)患者具體情況制訂綜合管理方案和規(guī)范化管理操作流程，并一對(duì)一及時(shí)調(diào)整管理方案。（2）實(shí)施，由團(tuán)隊(duì)研究員向患者介紹CQI 管理方法，強(qiáng)化健康管理模式，并定期開(kāi)展各種形式的健康宣教，如醫(yī)療咨詢(xún)、集中授課、給予圖文并茂且簡(jiǎn)單易懂的宣傳材料、健康講座、播放視頻、腎友交流會(huì)等；建立患者相關(guān)微信群或公眾號(hào)，不定時(shí)發(fā)布相關(guān)信息并回復(fù)患者的疑慮；根據(jù)每位患者具體情況制作相關(guān)飲食食譜；根據(jù)患者個(gè)體情況推薦適宜的運(yùn)動(dòng)方式；根據(jù)患者個(gè)體情況講解藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)，并告知患者不能擅自停藥或減量；定期與家屬溝通，建立家庭支持與配合；樹(shù)立患者的自信心，保持良好的心態(tài)。在研究期間，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診及危重患者的綠色通道，實(shí)施CKD-MBD 的全過(guò)程管理，保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。（3）檢驗(yàn)，每次隨訪測(cè)量患者的體重、血壓、并進(jìn)行飲食回顧，血液檢查包括血紅蛋白、白蛋白、鈣、磷、PTH 等化學(xué)指標(biāo)，根據(jù)患者病情制訂隨訪計(jì)劃，包括隨訪內(nèi)容、隨訪時(shí)間、治療方案等。未按時(shí)隨訪的患者經(jīng)過(guò)電話聯(lián)系來(lái)院隨訪。（4）應(yīng)用，根據(jù)每階段復(fù)查指標(biāo)進(jìn)行總結(jié)，并將有益的結(jié)論加以應(yīng)用，并在后續(xù)管理中進(jìn)一步評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)患者進(jìn)行為期1 年的CQI 或常規(guī)管理后，收集兩組血壓、血紅蛋白、白蛋白、血鈣、血磷、血清鐵蛋白、PTH 水平。以上指標(biāo)參考值分別為：血紅蛋白：110～130 g/L，白蛋白：＞35 g/L，血鈣：2.1～2.5 mmol/L，血磷：1.13～1.78 mmol/L，血清鐵蛋白：200～500 μg/L，PTH：130～600 pg/mL。采用歐洲五維健康量表（EQ-5D）評(píng)估患者生活質(zhì)量情況，包括行動(dòng)能力、自我照顧、日?；顒?dòng)、疼痛不適及焦慮沮喪5 個(gè)方面，每個(gè)方面包含3 個(gè)等級(jí)水平，1 表示在此方面沒(méi)有問(wèn)題、2 表示有中度問(wèn)題、3 表示有重度問(wèn)題。采用視覺(jué)模擬量表（EQ-VAS）評(píng)分評(píng)估患者健康狀態(tài)，評(píng)分范圍為0～100 分，分值越高，表示自我健康狀態(tài)越好。比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，組內(nèi)比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、體重指數(shù)、透析齡、每周透析次數(shù)和原發(fā)病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組基線資料比較

表2 兩組原發(fā)病比較[例（%）]

表2 （續(xù)）

2.2 兩組干預(yù)前后指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較 干預(yù)前，觀察組血紅蛋白、白蛋白和血鈣達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組血紅蛋白、白蛋白、血磷和血清鐵蛋白達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者血紅蛋白、血磷及血清鐵蛋白達(dá)標(biāo)率均高于干預(yù)前，對(duì)照組血紅蛋白和白蛋白達(dá)標(biāo)率均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較[例（%）]

表3 （續(xù)）

2.3 兩組干預(yù)前后指標(biāo)水平比較 干預(yù)后，觀察組收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、血鈣、血磷、血清鐵蛋白、PTH、疼痛不適、焦慮沮喪、EQ-5D 評(píng)分和EQ-VAS 評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前，對(duì)照組白蛋白、血磷、疼痛不適評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前，但血紅蛋白水平低于干預(yù)前（P＜0.05）。觀察組收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、白蛋白、血清鐵蛋白、行動(dòng)能力、自我照顧、日?；顒?dòng)、疼痛不適、焦慮沮喪、EQ-5D和EQ-VAS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，血磷和PTH 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4、5。

表4 兩組干預(yù)前后指標(biāo)比較[M（P25，P75）]

表4 （續(xù)）

表4 （續(xù)）

表4 （續(xù)）

表5 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量和健康狀況比較[分，M（P25，P75）]

表5 （續(xù)）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率和肺部感染發(fā)生率均低于對(duì)照組（χ2=19.809，P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

維持性血液透析是治療終末期腎?。‥SRD）的最佳方法，但長(zhǎng)期血液透析會(huì)使患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥。其中，CKD-MBD 是維持性血液透析患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥。CKD-MBD 包括多種礦物質(zhì)和骨代謝異常，如鈣、磷、維生素D、PTH 和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）-23[2]。CKD 患者中，礦物質(zhì)和骨軸失調(diào)及局部炎癥、彈性蛋白降解和血管平滑肌成骨分化可引起血管鈣化，從而增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。臨床觀察和研究顯示，與CKD-MBD 相關(guān)的血鈣、血磷及PTH 等指標(biāo)無(wú)論過(guò)高或過(guò)低，均可能導(dǎo)致患者全因死亡率和心血管死亡率的增加，并且對(duì)患者生存質(zhì)量造成影響[12]。因此，維持血鈣、血磷及PTH 水平盡量達(dá)到正常參考值范圍，對(duì)于CKD-MBD 患者病情的緩解和健康的維持具有重要意義[13]。在本研究所納入的CKD-MBD 維持性血液透析患者中，血鈣水平處于正常參考范圍內(nèi)，而血磷和PTH 處于異常水平。透析1 年后，CQI 管理模式干預(yù)下的CKD-MBD 患者血磷水平和PTH 水平明顯改善，且血紅蛋白、血磷、血清鐵蛋白達(dá)標(biāo)率均有所增加。而常規(guī)管理模式干預(yù)下的患者僅血鈣和血清鐵蛋白達(dá)標(biāo)率輕微升高，血紅蛋白、白蛋白、血磷和PTH 達(dá)標(biāo)率均有所下降。表明CQI 管理模式可改善CKD-MBD 維持性血液透析患者血磷和PTH 水平異常狀態(tài)，而常規(guī)管理模式下，患者血磷和PTH 水平異常狀態(tài)較前加重。

貧血管理是治療CKD 的重要部分，而影響貧血的主要因素有患者的飲食狀況、腎臟促紅素的生成減少，人體內(nèi)血清鐵及鐵蛋白的相對(duì)或者絕對(duì)缺乏，機(jī)體對(duì)鐵元素的利用，維生素B12和葉酸的缺乏等[14-15]。嚴(yán)重貧血與不良臨床事件發(fā)生密切相關(guān)[16]，而高血清鐵蛋白水平與維持性血液透析患者慢性血細(xì)胞減少癥風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[17]。研究表明，血清鐵蛋白水平越高，維持性血液透析患者5 年生存率越低，高血清鐵蛋白水平是維持性血液透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18-19]。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良不僅是反映CKD 進(jìn)展的標(biāo)志，更是促進(jìn)CKD 進(jìn)展的因素之一。有研究表明，長(zhǎng)期透析治療可引起白蛋白水平降低[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，CQI 管理模式干預(yù)后，患者飲食情況較管理前有所改善，血紅蛋白水平明顯上升，血清鐵蛋白達(dá)標(biāo)率為47.40%，較管理前提高，血清白蛋白水平保持穩(wěn)定。而常規(guī)管理模式干預(yù)后，患者血紅蛋白水平較前無(wú)明顯改善，反之出現(xiàn)明顯降低趨勢(shì)，血清鐵蛋白的達(dá)標(biāo)率為29.41%，與管理前的23.53%相比改善不明顯，表明CQI 管理模式能夠改善患者飲食狀況、糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良，維持患者血清白蛋白水平，糾正患者貧血狀態(tài)及鐵缺乏，降低患者由于高血清鐵蛋白引起的一系列臨床不良事件發(fā)生率，從而提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存周期。

生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)患者生存時(shí)間的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[21]。EQ-5D 量表可通過(guò)效用值積分體系將健康狀態(tài)轉(zhuǎn)化成健康效用值，是健康產(chǎn)出的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)[22]。本研究中，CQI 管理模式干預(yù)下的CKDMBD 維持性血液透析患者的EQ-5D 評(píng)分在干預(yù)前后均高于常規(guī)管理模式患者，且CQI 管理模式干預(yù)后患者EQ-5D 評(píng)分顯著提高，提示患者生活質(zhì)量狀態(tài)對(duì)于預(yù)后的改善有一定的影響。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，CQI 管理模式干預(yù)后，患者疼痛不適和焦慮沮喪評(píng)分有顯著改善，而常規(guī)管理模式干預(yù)后的患者僅疼痛不適顯著改善。推測(cè)可能與CQI 管理模式對(duì)患者感受的影響有關(guān)，在治療過(guò)程中，個(gè)性化治療方案的制定和規(guī)范化的管理，以及定期的健康宣教，讓患者焦慮情緒得以緩解，同時(shí)，明顯改善的血液學(xué)指標(biāo)也對(duì)患者的感受產(chǎn)生正面影響，使其疼痛不適和焦慮沮喪評(píng)分得以顯著改善。而常規(guī)管理模式干預(yù)下的CKD-MBD 維持性血液透析患者疼痛不適明顯緩解，可能與其生理指標(biāo)的改善有關(guān)。但其焦慮沮喪評(píng)分未明顯改善，可能與管理模式不同有關(guān)。因此，在治療中應(yīng)重視患者對(duì)護(hù)理的感受，其對(duì)于患者生活質(zhì)量的改善可能具有一定的作用。另外，筆者發(fā)現(xiàn)CQI 管理模式干預(yù)后，CKD-MBD 患者EQ-VAS 評(píng)分明顯改善，提示CQI 管理模式對(duì)于患者整體健康狀態(tài)有明顯改善。

CQI 管理模式是現(xiàn)代質(zhì)量管理的核心和精髓，是基于全面質(zhì)量管理發(fā)展而來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式，旨在持續(xù)性提高工作指標(biāo)、不斷改善服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)水平。通過(guò)采用CQI 管理模式對(duì)CKD-MBD 維持性血液透析患者進(jìn)行護(hù)理和治療，可改善患者血壓、血紅蛋白、血磷、PTH、生活質(zhì)量和健康狀態(tài)，維持患者營(yíng)養(yǎng)水平，降低患者不良事件發(fā)生率。并可結(jié)合改善指標(biāo)和未改善指標(biāo)，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員提高和改進(jìn)治療護(hù)理方式，對(duì)于CKD-MBD 維持性血液透析患者的預(yù)后改善具有積極作用。