邢慧芳，張笑含，郝琦

(鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

室間隔缺損(VSD)是指左右心室之間有缺損的一種先天性心臟畸形。VSD患兒由于室間隔水平的長期左向右分流，使肺充血，若不及時治療，可能出現(xiàn)肺動脈高壓(PAH)，臨床上對于VSD伴PAH患兒多采用手術(shù)治療，且術(shù)后氣道暢通的護(hù)理也是非常重要的[1-2]。目前，對于重癥患兒多應(yīng)用開放式吸痰，可清除氣道分泌物，但可能引起痰液噴出，威脅醫(yī)務(wù)人員安全[3]。研究[4]表明，密閉式吸痰可縮短重癥患兒吸痰時間，對動脈血?dú)庥绊戄^小。本研究旨在探討密閉式吸痰對VSD伴重度PAH患兒的應(yīng)用效果及對氧代謝動力學(xué)參數(shù)的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2021年6月收治的VSD伴重度PAH患兒107 例，依據(jù)吸痰方式不同分為常規(guī)組(53 例)和密閉組(54 例)。常規(guī)組男29 例，女24例；年齡(8.00±2.37)個月；體質(zhì)量(8.54±1.28) kg。密閉組男32 例，女22 例；年齡(9.00±2.32) 個月；體質(zhì)量(8.49±1.35) kg。兩組患兒年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)·胸心外科分冊》[5]中VSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《2015年先天性心臟病相關(guān)性肺動脈高壓診治中國專家共識》[6]中PAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)超聲心動圖、心導(dǎo)管等檢查確診；患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺動脈瓣狹窄、房間隔缺損等其他先天性心臟?。幌?、肺氣腫等肺部疾??；心肌病、心包炎等其他心臟疾病等。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組

給予開放式吸痰。選取6～8號吸痰管，由兩名護(hù)士配合完成。一名護(hù)士在進(jìn)行吸痰操作前給予患者純氧，持續(xù)2 min。吸痰時，將吸痰管包裝袋拆開，取一只無菌手套戴于右手，用右手持吸痰管，連接負(fù)壓吸引裝置和吸痰管，對負(fù)壓開關(guān)進(jìn)行控制。另一護(hù)士將呼吸機(jī)和氣管插管分離，另一只無菌手套放置于呼吸機(jī)“Y”形管，將吸痰管送入導(dǎo)管內(nèi)，待遇到阻力時，將其立即上提，上提高度為1 cm，然后將負(fù)壓開放，行吸引操作，旋轉(zhuǎn)與向上提同時進(jìn)行。在吸痰間隙以及吸痰結(jié)束后，進(jìn)行呼吸囊加壓給氧，然后對吸引連接管進(jìn)行沖洗，備用，脫下手套，連接呼吸機(jī)，整理吸痰管、手套等。

1.3.2 密閉組

給予密閉式吸痰。選取6～8號密閉式吸痰三通管，其中一端連接人工氣道，另一端連接呼吸機(jī)管道，在進(jìn)行吸痰操作時，不斷開呼吸機(jī)，并于吸痰前后進(jìn)行純氧吸入，持續(xù)時間為2 min。待正式吸痰時，將負(fù)壓裝置吸引管與吸痰管的手柄尾端連接，握住吸痰管的外套膜，通過人工氣道送入管道，待氣管插管插入適當(dāng)位置(深度為0.5～1.0 cm)，按下手柄，將負(fù)壓開通，并行吸引操作，以緩慢速度按照左右方向行外提操作，待吸痰完畢，于密閉式接口一端退出吸痰管，直至拉直吸痰管的外套膜，將生理鹽水注入注水口，沖洗吸痰管，于吸痰間隙、吸痰結(jié)束時給予患兒純氧吸入。

1.4 觀察指標(biāo)

心率(HR)和動脈血壓(ABP)：比較兩組患兒吸痰前2 min、吸痰后2 min的HR和ABP(收縮壓和舒張壓)水平。采用ZD-120D型多功能監(jiān)護(hù)儀(武漢康貝諾醫(yī)療設(shè)備有限公司)測定HR和ABP水平。

氧代謝動力學(xué)參數(shù)：比較兩組患兒吸痰前2 min、吸痰即刻、吸痰后2 min、吸痰后15 min氧代謝動力學(xué)參數(shù)。取患兒清晨空腹橈動脈血2 mL，置于抗凝管中，應(yīng)用BG-800型血?dú)夥治鰞x(濟(jì)南歐萊博技術(shù)有限公司)測定動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)水平。

右心導(dǎo)管檢查：比較兩組患者吸痰前2 min、干預(yù)1個月末右心導(dǎo)管檢查指標(biāo)水平。于靜息狀態(tài)下，應(yīng)用SwanGanz漂浮導(dǎo)管行右心導(dǎo)管檢查，測定肺動脈收縮壓(PASP)，采用Fick法計算肺動脈收縮壓/體循環(huán)動脈收縮壓(Pp/Ps)。

預(yù)后情況：比較兩組患兒預(yù)后情況。統(tǒng)計呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、低氧血癥、痰液噴出等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 HR和ABP

兩組患兒吸痰后2 min HR、收縮壓、舒張壓水平較吸痰前2 min均升高，但密閉組升高幅度低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患兒HR和ABP比較

2.2 氧代謝動力學(xué)參數(shù)

吸痰前后各時間段兩組患兒PaO2，PaCO2，SaO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)組吸痰前2 min至吸痰后15 min PaO2和SaO2水平呈先降低后升高趨勢，PaCO2水平呈先升高后降低趨勢，吸痰即刻、吸痰后2 min PaO2，PaCO2，SaO2水平與吸痰前2 min比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；吸痰前2 min與吸痰后15 min PaO2，PaCO2，SaO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。密閉組吸痰前2 min至吸痰后15 min PaO2水平呈逐漸升高趨勢，PaCO2水平呈先升高后降低趨勢，SaO2水平呈先降低后升高趨勢，吸痰即刻、吸痰后2min、吸痰后15 min PaO2，PaCO2，SaO2水平與吸痰前2 min比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2和表3)。

表2 兩組PaO2和PaCO2比較 單位：mmHg

表3 兩組SaO2比較 單位：%

2.3 右心導(dǎo)管檢查

兩組患兒干預(yù)1個月末PASP和Pp/Ps水平低于吸痰前2 min，且密閉組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組右心導(dǎo)管檢查比較

2.4 預(yù)后情況

密閉組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于常規(guī)組，低氧血癥發(fā)生率低于常規(guī)組，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒痰液噴出發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表5)。

表5 兩組預(yù)后情況比較 單位：例(%)

3 討 論

VSD造成大量左向右分流時，左心室的負(fù)擔(dān)加大，逐漸引起左心室擴(kuò)大，分流的血液到達(dá)右心室，使肺血流量明顯增多，反射性地造成肺血管痙攣，最終引起PAH[7-9]。臨床上常應(yīng)用開放式吸痰對重癥患兒進(jìn)行干預(yù)，可改善其機(jī)械通氣水平，但可能引起低氧血癥[10]。研究[11]表明，密閉式吸痰可調(diào)節(jié)重癥監(jiān)護(hù)患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)，提高患兒生存質(zhì)量。應(yīng)用開放式吸痰便于觀察痰液性狀，但在進(jìn)行吸痰時需中斷機(jī)械通氣，可能引起缺氧，導(dǎo)致HR和ABP水平波動較大[12]。而密閉式吸痰使用的密閉式裝置，在進(jìn)行吸痰操作時，不需要斷開呼吸機(jī)，確保機(jī)體內(nèi)持續(xù)吸入氧氣，避免缺氧狀態(tài)的發(fā)生，減少因缺氧引起的心肌內(nèi)乳酸堆積，避免心肌功能處于受抑制狀態(tài)，降低其引起的反射性HR加快及ABP升高，降低吸氧對HR和ABP的影響[13]。本文結(jié)果顯示兩組患者吸痰后2 min，HR、收縮壓、舒張壓水平較吸痰前2 min均升高，但密閉組升高幅度低于常規(guī)組，表明密閉式吸痰可調(diào)節(jié)VSD伴重度PAH患兒HR和ABP水平；常規(guī)組吸痰即刻、吸痰后2 min PaO2，PaCO2，SaO2水平與吸痰前2 min比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；吸痰前2 min與吸痰后15 min PaO2，PaCO2，SaO2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。密閉組吸痰即刻、吸痰后2 min、吸痰后15 min PaO2，PaCO2，SaO2水平與吸痰前2 min比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明密閉式吸痰可調(diào)節(jié)VSD伴重度PAH患兒氧代謝動力學(xué)參數(shù)。開放式吸痰可靈活轉(zhuǎn)動吸痰方向，使呼吸道分泌物有效排出，但因吸痰需斷開呼吸機(jī)，可能使機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)氧代謝動力學(xué)水平波動較大[14]。而密閉式吸痰由于吸痰過程是在密閉情況下進(jìn)行，可使患者肺容量得到良好保存，利于其肺泡的擴(kuò)張，使氧合狀態(tài)得到良好的維持，且該方式并不需斷開呼吸機(jī)，可確保氧氣、一氧化氮的持續(xù)吸入，保證了其肺容量，避免了血氧飽和度與肺容量的降低，從而降低對血流動力學(xué)水平的影響，維持氧代謝動力學(xué)參數(shù)的平穩(wěn)[15]。

開放式吸痰較為徹底，但易引起嗆咳，可能引起痰液噴出，使再生氣溶膠形成，導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染以及疾病傳播[16]。密閉式吸痰可使患兒持續(xù)吸入氧氣、一氧化氮，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，避免了肺容量大幅度降低，使機(jī)體氧合狀態(tài)良好，降低低氧血癥的發(fā)生；整個吸痰操作在密閉狀態(tài)下進(jìn)行，避免了因暴露引起的污染，且通過吸痰可清除呼吸道分泌物，避免因痰液堆積于肺內(nèi)支氣管所引起的感染，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生；該方式并不使患兒的呼吸道通路處于開放狀態(tài)，避免了因嗆咳引起的痰液噴出；由于沒有中斷呼吸機(jī)連接，沒有中斷機(jī)械通氣，加之肺容量的保存沒有出現(xiàn)肺泡萎陷，增加了氣體交換的面積，改善了吸痰時氧合，調(diào)節(jié)PAH狀態(tài)，利于右心導(dǎo)管檢查指標(biāo)水平的調(diào)節(jié)[17-19]。本研究結(jié)果顯示密閉組呼吸肌相關(guān)性肺炎、低氧血癥發(fā)生率低于常規(guī)組；兩組患兒痰液噴出發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患兒干預(yù)1個月末PASP和Pp/Ps水平較吸痰前2 min降低，且密閉組低于常規(guī)組，表明兩種吸痰方式對VSD伴重度PAH患兒均有較高安全性，且密閉式吸痰可避免痰液噴出，可調(diào)節(jié)右心導(dǎo)管檢查指標(biāo)水平。

綜上所述，對于VSD伴重度PAH患兒而言，在進(jìn)行吸痰操作時，密閉式吸痰雖吸痰費(fèi)用較高，但吸痰操作便捷，對患兒HR、ABP、氧代謝動力學(xué)參數(shù)影響較小，安全性較高，并能避免因痰液噴出引起的交叉感染，調(diào)節(jié)右心導(dǎo)管檢查指標(biāo)水平，療效優(yōu)于開放式吸痰。