于博洋，覃素嬌，談佳，黃冬清

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生院，廣西 百色 533000；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530000)

骨質(zhì)疏松癥(OP)是一種以低骨量、骨微結(jié)構(gòu)破壞為特點(diǎn)，導(dǎo)致骨脆性增加及骨折風(fēng)險(xiǎn)增高的疾病。骨質(zhì)疏松癥作為最常見(jiàn)的骨骼疾病[1]，影響著數(shù)千萬(wàn)人，并帶來(lái)極重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與家庭負(fù)擔(dān)。知-信-行理論認(rèn)為，健康行為的轉(zhuǎn)變，可以分為知識(shí)掌握、內(nèi)心信念建立、行為改變?nèi)齻€(gè)階段。三者是交錯(cuò)重疊的關(guān)系，掌握正確的疾病知識(shí)，有利于樹立堅(jiān)定的信念，從而發(fā)生行為的改變。自我效能是內(nèi)心信念的具體概念之一。既往研究顯示[2]，自我效能的建立，與疾病知識(shí)的掌握密不可分，而自我效能對(duì)自我管理行為有顯著正向影響。掌握疾病相關(guān)知識(shí)較多者自我效能感明顯更好，同時(shí)自我效能越高的患者自我管理行為水平越高，健康結(jié)局越好。本研究提出假設(shè)，自我效能感可能在疾病相關(guān)知識(shí)與自我管理行為之間發(fā)揮中介作用。

健康素養(yǎng)是個(gè)體獲取、理解和處理基本健康信息或服務(wù)并作出正確的與健康相關(guān)決策的能力。既往研究認(rèn)為[3]，個(gè)體健康素養(yǎng)水平與疾病相關(guān)知識(shí)、自我管理行為呈正相關(guān)，這表明健康素養(yǎng)可以作為調(diào)節(jié)因素調(diào)節(jié)個(gè)體的自我管理行為，使其產(chǎn)生良性循環(huán)，改善健康結(jié)局?；诖吮尘?，本研究擬構(gòu)建有調(diào)節(jié)作用的中介模型，旨在探索自我效能感在疾病相關(guān)知識(shí)與自我管理行為間的中介作用及健康素養(yǎng)的調(diào)節(jié)作用，以明確疾病相關(guān)知識(shí)對(duì)自我管理行為的內(nèi)在影響機(jī)制，為提高或改善骨質(zhì)疏松癥患者自我管理行為提供理論依據(jù)及實(shí)證支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2021年7月—2021年11月在廣西壯族自治區(qū)某三甲醫(yī)院收治的316 例骨質(zhì)疏松癥患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織制定的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；意識(shí)清楚，溝通良好，無(wú)視覺(jué)、聽覺(jué)障礙且具有初中及以上文化水平；自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯智力、聽力及認(rèn)知障礙者；有精神疾病病史者；正在服用神經(jīng)系統(tǒng)藥物者。

1.2 研究工具

1.2.1 骨質(zhì)疏松癥知識(shí)量表

采用2005年陳玉平等[4]修訂的骨質(zhì)疏松癥知識(shí)量表(OKT)中文版本測(cè)定患者的骨質(zhì)疏松癥知識(shí)水平。該量表共包含3 個(gè)維度，26 項(xiàng)條目，總分0～26 分，得分越高表明知識(shí)掌握越好。該問(wèn)卷各維度及總表Cronbach＇s α系數(shù)為0.87。

1.2.2 骨質(zhì)疏松自我效能量表

骨質(zhì)疏松自我效能量表(OSES)由美國(guó)學(xué)者Horan等1998年編制，中國(guó)學(xué)者胡蓉芳等[5]漢化，該量表包括2 個(gè)維度，共12 條，用于測(cè)定體育鍛煉行為和增加鈣攝入行為的自信程度。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，得分范圍12～60 分，得分越高表明自我效能越好。兩個(gè)維度的Cronbach＇s α系數(shù)為0.94。

1.2.3 慢性病自我管理量表

慢性病自我管理量表(CSMS)由國(guó)外Lorig等[6]編制，包括3 個(gè)維度，共計(jì)15 條，評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)鍛煉管理、認(rèn)知癥狀管理、與醫(yī)生溝通能力管理。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，得分范圍15～75分，得分越高，說(shuō)明患者自我管理行為越好。該表的Cronbach＇s α系數(shù)為0.866。

1.2.4 健康素養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷

健康素養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷(HeLS)由學(xué)者孫浩林等[7]在Jordan教授等編制的(HeLMS)量表基礎(chǔ)上編制而成，有4 個(gè)維度，共24 個(gè)條目，評(píng)價(jià)患者信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿能力及經(jīng)濟(jì)支持能力，應(yīng)用Likert 5級(jí)計(jì)分法。得分范圍24～120 分，得分越高說(shuō)明患者健康素養(yǎng)水平越好，Cronbach＇s α系數(shù)為0.947。

1.3 質(zhì)量控制

正式調(diào)查前，對(duì)研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇患者，并采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向患者告知調(diào)查目的及意義，以減少調(diào)查者偏倚。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并回收，若發(fā)現(xiàn)漏填條目及時(shí)請(qǐng)患者補(bǔ)充，確保數(shù)據(jù)的完整性。在問(wèn)卷錄入階段，剔除無(wú)效問(wèn)卷，由雙人獨(dú)自錄入數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、核對(duì)、分析。本次研究共發(fā)放338 份問(wèn)卷，回收316 份，有效回收率93.5%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本文共納入316 例骨質(zhì)疏松患者，其中男154 例(48.7%)，女162 例(51.3%)，年齡(66.00±12.07) 歲。

2.2 骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)疏松知識(shí)和自我效能及自我管理能力得分以及健康素養(yǎng)的相關(guān)性分析

骨質(zhì)疏松知識(shí)與自我效能、自我管理行為及健康素養(yǎng)均呈正相關(guān)，健康素養(yǎng)與自我效能及自我管理行為呈正相關(guān)，自我效能與自我管理行為呈正相關(guān)(見(jiàn)表1)。

表1 骨質(zhì)疏松患者各變量相關(guān)性分析(n=316)

2.3 骨質(zhì)疏松患者自我效能在骨質(zhì)疏松知識(shí)和自我管理行為間的中介效應(yīng)分析

采用Hayes編制的PROCESS宏中的Model4，在控制性別的情況下檢驗(yàn)自我效能在骨質(zhì)疏松知識(shí)和自我管理行為間的中介效應(yīng)(見(jiàn)表2)。結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松知識(shí)對(duì)自我管理行為得分(β=1.17，P<0.001)、自我效能得分(β=2.17，P<0.001)的正向預(yù)測(cè)作用顯著。放入中介變量后，自我效能得分(β=0.50，P<0.001)、骨質(zhì)疏松知識(shí)(β=0.62，P<0.001)對(duì)自我管理行為的預(yù)測(cè)作用仍顯著，表明骨質(zhì)疏松知識(shí)可以直接預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松患者的自我管理行為，且自我效能在骨質(zhì)疏松知識(shí)與自我管理行為間發(fā)揮部分中介作用。此外，骨質(zhì)疏松知識(shí)對(duì)自我管理行為的直接效應(yīng)及自我效能中介效應(yīng)的bootsrap95%置信區(qū)間的上、下限均不包含0(見(jiàn)表3)，表明骨質(zhì)疏松知識(shí)不僅能直接預(yù)測(cè)自我管理行為，而且能通過(guò)自我效能的中介作用預(yù)測(cè)自我管理行為，其中介效應(yīng)占總效應(yīng)的64%，直接效應(yīng)占總效應(yīng)的36%。

表2 自我效能作為中介變量的回歸分析(n=316)

表3 總效應(yīng)和直接效應(yīng)及中介效應(yīng)分解表

2.4 骨質(zhì)疏松癥患者健康素養(yǎng)的調(diào)節(jié)效應(yīng)分析

采用Hayes編制的PROCESS宏中的Mode58，檢驗(yàn)健康素養(yǎng)的調(diào)節(jié)效應(yīng)。結(jié)果顯示骨質(zhì)疏松知識(shí)與健康素養(yǎng)的交互項(xiàng)可顯著預(yù)測(cè)自我效能得分(β=0.08，P<0.01)，自我效能得分與健康素養(yǎng)的交互項(xiàng)對(duì)自我管理能力的預(yù)測(cè)作用亦顯著(β=0.00，P<0.001)。表明健康素養(yǎng)不僅在骨質(zhì)疏松知識(shí)對(duì)自我效能的預(yù)測(cè)中起調(diào)節(jié)作用，還可以調(diào)節(jié)自我效能對(duì)自我管理行為的預(yù)測(cè)作用(見(jiàn)表4)。為清晰說(shuō)明健康素養(yǎng)的調(diào)節(jié)效應(yīng)，將健康素養(yǎng)按正負(fù)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差分為高低兩組，進(jìn)一步簡(jiǎn)單斜率分析顯示，健康素養(yǎng)水平較低(M-1SD)時(shí)，骨質(zhì)疏松知識(shí)與自我效能得分間具有正向預(yù)測(cè)作用(simple slope=0.96，t=5.22，P<0.001)；健康素養(yǎng)水平較高(M+1SD)時(shí)，骨質(zhì)疏松知識(shí)對(duì)自我效能產(chǎn)生正向預(yù)測(cè)作用較大(simple slope=1.53，t=7.10，P<0.001)。表明隨著個(gè)體健康素養(yǎng)水平的提高，骨質(zhì)疏松知識(shí)對(duì)自我效能的預(yù)測(cè)作用呈逐漸增高趨勢(shì)。當(dāng)健康素養(yǎng)水平較低(M-1SD)時(shí)，自我效能對(duì)自我管理行為具有正向預(yù)測(cè)作用(simple slope=0.56，t=9.86，P<0.001)；健康素養(yǎng)水平較高(M+1SD)時(shí)，自我效能雖然也對(duì)自我管理行為具有正向預(yù)測(cè)作用，但其預(yù)測(cè)作用較小(simple slope=0.33，t=6.06，P<0.001)，表明隨著個(gè)體健康素養(yǎng)水平的提高，自我效能對(duì)自我管理行為的預(yù)測(cè)作用呈逐漸降低趨勢(shì)(見(jiàn)表5)。骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)疏松知識(shí)與自我管理行為的具體路徑見(jiàn)圖1。

表4 健康素養(yǎng)作為調(diào)節(jié)變量的回歸分析(n=316)

表5 健康素養(yǎng)的調(diào)節(jié)效應(yīng)(n=316)

圖1 有調(diào)節(jié)的中介模型

3 討 論

3.1 骨質(zhì)疏松知識(shí)與自我管理行為的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松知識(shí)能正向預(yù)測(cè)自我管理行為，即個(gè)體疾病相關(guān)知識(shí)水平越高其自我管理行為越好。這與健康信念模型、社會(huì)認(rèn)知理論、計(jì)劃行為理論是一致的[8]。據(jù)計(jì)劃行為理論中描述，態(tài)度是行為產(chǎn)生的重要組成部分，它由發(fā)生行為的信念和預(yù)判發(fā)生行為后的結(jié)果兩個(gè)部分組成，而這兩個(gè)部分都與疾病相關(guān)知識(shí)的知曉和掌握有密切關(guān)系[9]。既往研究表明[10]，骨質(zhì)疏松癥患者的骨質(zhì)疏松知識(shí)掌握率僅為34.26%，這與本研究結(jié)果相似。表明骨質(zhì)疏松癥疾病相關(guān)知識(shí)宣教少，覆蓋率不高，針對(duì)性不強(qiáng)。因此，因人制宜的個(gè)體化知識(shí)宣教在骨質(zhì)疏松癥患者的臨床防治工作中應(yīng)重點(diǎn)落實(shí)，提高知識(shí)的掌握度，提升骨質(zhì)疏松患者的自我管理行為。

3.2 自我效能的中介作用

自我效能量表是反映個(gè)體對(duì)自己是否有能力完成某一行為所進(jìn)行的推測(cè)與判斷，即得分越高表明自我效能越好。本研究結(jié)果表明，自我效能在骨質(zhì)疏松癥患者骨質(zhì)疏松知識(shí)與自我管理行為的預(yù)測(cè)作用中起部分中介作用，即骨質(zhì)疏松知識(shí)可以通過(guò)自我效能的提高而提升骨質(zhì)疏松癥患者的自我管理行為。一項(xiàng)研究表明[11]，與低疾病相關(guān)知識(shí)的個(gè)體相比，疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度高的患者出現(xiàn)低自我效能的概率更低，故疾病相關(guān)知識(shí)是改善患者自我效能的積極因素，可以預(yù)測(cè)患者的自我效能，與本研究結(jié)論一致。分析其原因，骨質(zhì)疏松癥作為最常見(jiàn)的骨骼疾病，患者掌握和理解骨質(zhì)疏松知識(shí)后可使患者因疾病所帶來(lái)的的病恥感及擔(dān)憂預(yù)后所導(dǎo)致的壓力得以有效緩解，從而提高患者的自我效能。此外中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示，自我效能可預(yù)測(cè)自我管理行為，即個(gè)體的自我效能越高，其自我管理行為越好。因此，為提高患者的自我管理行為，臨床工作人員可以將關(guān)注點(diǎn)放在提高患者的自我效能中，可以借鑒Bandura[12]社會(huì)認(rèn)知理論中提出的方式引導(dǎo)患者：一是幫助患者構(gòu)建自我管理的有效手段來(lái)增強(qiáng)其信心，以提高自我效能感；二是及時(shí)主動(dòng)地給予患者骨質(zhì)疏松知識(shí)、信息及情感支持；三是引導(dǎo)患者保持良好的心理狀態(tài)。

3.3 健康素養(yǎng)的調(diào)節(jié)作用

自我效能的中介作用受到健康素養(yǎng)的調(diào)節(jié)且存在個(gè)體差異。健康素養(yǎng)可增強(qiáng)骨質(zhì)疏松知識(shí)對(duì)自我效能的正向作用，同時(shí)也增強(qiáng)自我效能對(duì)自我管理行為的正向作用。與低健康素養(yǎng)的個(gè)體相比，骨質(zhì)疏松知識(shí)對(duì)自我效能的預(yù)測(cè)作用在高健康素養(yǎng)個(gè)體中較為顯著。本研究結(jié)果表明，健康素養(yǎng)可作為因骨質(zhì)疏松知識(shí)差導(dǎo)致自我效能低的保護(hù)因素。首先，健康素養(yǎng)與骨質(zhì)疏松知識(shí)呈顯著正相關(guān)，高健康素養(yǎng)可以使患者更容易從疾病中獲取知識(shí)，并理解及利用有益信息達(dá)到維持和促進(jìn)健康的目的。其次，高健康素養(yǎng)的個(gè)體更容易保持良好積極的心態(tài)，主動(dòng)參與診療康復(fù)過(guò)程，可以更好地將信念轉(zhuǎn)化成為行動(dòng)。本研究結(jié)果表明，健康素養(yǎng)作為機(jī)體的調(diào)節(jié)能力之一，能夠在影響自我管理行為的因素中起調(diào)節(jié)、保護(hù)作用。因此，在臨床工作中應(yīng)著重增強(qiáng)骨質(zhì)疏松癥患者的內(nèi)在保護(hù)因素，提高其健康素養(yǎng)水平。同時(shí)，鼓勵(lì)患者尋求外在保護(hù)因素，通過(guò)自主學(xué)習(xí)骨質(zhì)疏松知識(shí)，了解病因及預(yù)防手段增強(qiáng)健康素養(yǎng)，從而在一定程度上強(qiáng)化骨質(zhì)疏松知識(shí)和自我效能對(duì)自我管理行為的積極影響。

綜上所述，自我效能在骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)疏松知識(shí)與自我管理行為間起中介效應(yīng)。健康素養(yǎng)在骨質(zhì)疏松知識(shí)對(duì)自我效能的影響和自我效能對(duì)自我管理行為的影響中起調(diào)節(jié)效應(yīng)。提示醫(yī)院和護(hù)理工作者可以從自我效能與健康素養(yǎng)入手，重視骨質(zhì)疏松患者自我效能與健康素養(yǎng)的提高，促進(jìn)骨質(zhì)疏松患者加強(qiáng)其自我管理行為，形成良性循環(huán)，提高生活質(zhì)量。