胡夢(mèng)君

(鷹潭市人民醫(yī)院，江西 鷹潭 335000)

維持性血液透析(MHD)是治療腎功能衰竭的常用手段，可清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量。為保證MHD順利進(jìn)行，提供功能較好、可長(zhǎng)期使用的透析通路至關(guān)重要[1-2]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)是MHD常用的血管通路，具有使用時(shí)間長(zhǎng)、可反復(fù)穿刺、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是MHD患者的生命線[3]。但AVF應(yīng)用過程中，因反復(fù)穿刺、血管鈣化、超濾等多種因素，AVF容易出現(xiàn)血栓形成、狹窄等情況，導(dǎo)致AVF失功，MHD無(wú)法順利進(jìn)行，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[4]。本研究分析了MHD患者AVF失功的影響因素，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2021年12月收治的MHD患者78 例，根據(jù)是否發(fā)生AVF失功分為AVF失功組和AVF通暢組，每組39 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《腎臟病學(xué)(第3版)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)血常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查等確診；均在本院建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行MHD治療，透析時(shí)間≥6 個(gè)月；患者年齡≥18 周歲；AVF失功者為初次發(fā)病；患者臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往更換血液凈化方式者；應(yīng)用其他血管通路者；合并惡性腫瘤者；伴自身免疫性疾病者；有腎移植、腹膜透析史者；嚴(yán)重心功能不全者；伴栓塞病史者，如下肢深靜脈血栓；合并心功能衰竭、肝功能衰竭等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。

1.3 方法

1.3.1 MHD患者AVF失功判定方法

MHD患者AVF失功的主要判定標(biāo)準(zhǔn)如下[6]：MHD患者透析機(jī)為德國(guó)費(fèi)森尤斯4000S，透析頻率為每周3次，每次4h，透析過程中內(nèi)瘺血流量為200～250mL/min，透析液為碳酸氫鹽，流量為500 mL/min；嚴(yán)格評(píng)估內(nèi)瘺形成狀況，成熟后穿刺，穿刺點(diǎn)間距>2.0 cm，每次更換穿刺點(diǎn)；護(hù)理人員對(duì)內(nèi)瘺側(cè)進(jìn)行溫水熱敷干預(yù)，定期復(fù)查彩超評(píng)估內(nèi)瘺情況；若MHD時(shí)血流量<200 mL/min，無(wú)法滿足透析需求，且瘺管流出道出現(xiàn)震顫及搏動(dòng)消失，觸診時(shí)血管有條索狀感，經(jīng)彩超確診AVF內(nèi)瘺直徑<2.7 mm，則判定為AVF失功。

1.3.2 臨床資料收集分析方法

設(shè)計(jì)一般資料填寫問卷，查閱患者相關(guān)資料并記錄本次研究所需資料，內(nèi)容主要包括：性別、年齡、原發(fā)病(慢性腎小球炎、狼瘡性腎炎、高血壓腎病、其他)、合并糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L)、低血壓[血壓低于正常水平，即90/60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)]、營(yíng)養(yǎng)不良[實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血清白蛋白(ALB)<35 g/L、血紅蛋白(Hb)<120 g/L為營(yíng)養(yǎng)不良]、高脂血癥(血漿總膽固醇水平>5.17 mmol/L)、高磷血癥(血清磷濃度>1.61 mmol/L)、透析充分性(測(cè)定尿素清除指數(shù)，即Kt/V，若Kt/V≥1.2為透析充分，反之為不充分)、內(nèi)瘺使用時(shí)間、血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)(采集患者空腹外周肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清Lp-PLA2水平，試劑盒購(gòu)自于英國(guó)Gene公司)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

AVF失功組患者合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、高磷血癥例數(shù)及血清Lp-PLA2水平均高于AVF通暢組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組其他一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 MHD患者AVF失功的影響因素Logistic回歸分析

將表1中經(jīng)比較P<0.05的變量作為自變量(變量說明見表2)，將MHD患者AVF失功狀況作為因變量(失功=1，通暢=0)，采用Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、高磷血癥及血清Lp-PLA2過表達(dá)均為MHD患者AVF失功的影響因素(OR>1，P<0.05)(見表3)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 自變量賦值說明

表3 Logistic回歸分析

3 討 論

MHD是治療終末期腎病的常用措施，可提高患者生存率，改善生存質(zhì)量。對(duì)于MHD患者而言，良好的血管通路對(duì)保證MHD順利進(jìn)行具有重要意義[7]。前臂AVF是MHD首選的血管通路，將患者前臂近手腕處動(dòng)脈及鄰近靜脈縫合，形成內(nèi)瘺，可為MHD提供充足血液，是透析充分性的重要保證[8-9]。但受感染、反復(fù)穿刺損傷血管等因素影響，AVF失功風(fēng)險(xiǎn)較高，影響MHD治療效果，威脅患者生命。

研究顯示[10]，AVF使用后2 年內(nèi)失功率為23%～35%，4 年后失功率為34%～55%。因此積極探尋其發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。本研究經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、高磷血癥及血清Lp-PLA2過表達(dá)均為MHD患者AVF失功的影響因素，分析可能原因如下。第一，合并糖尿?。汉喜⑻悄虿』颊唛L(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，易引起動(dòng)脈粥樣硬化，血管條件較差，動(dòng)靜脈血管內(nèi)皮功能受損，血小板活性增強(qiáng)，誘導(dǎo)血管重構(gòu)及內(nèi)膜增生，體內(nèi)多種活性物質(zhì)因代謝異常出現(xiàn)分泌紊亂，加重內(nèi)膜損傷，內(nèi)瘺出現(xiàn)栓塞或狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致AVF失功[11]。因此，對(duì)于合并糖尿病患者，護(hù)理人員應(yīng)給予飲食指導(dǎo)及藥物干預(yù)，對(duì)其進(jìn)行知信行健康教育，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，降低血糖水平，進(jìn)而避免AVF失功。第二，營(yíng)養(yǎng)不良：MHD部分患者因透析不充分，毒素在體內(nèi)蓄積，容易出現(xiàn)消化系統(tǒng)異常，導(dǎo)致蛋白質(zhì)及能量攝入不足，進(jìn)而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀況。一旦出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，會(huì)影響患者血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)能力，使內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)法再生，激活凝血系統(tǒng)，形成血栓，進(jìn)而導(dǎo)致AVF失功[12]。針對(duì)合并營(yíng)養(yǎng)不良MHD患者，及時(shí)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)個(gè)人喜好制訂合理飲食方案，計(jì)算飲食攝入能量，必要時(shí)可輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。第三，高磷血癥：合并高磷血癥患者血磷水平顯著升高，導(dǎo)致鈣磷沉積于血管壁，內(nèi)瘺血管鈣化，管腔狹窄，嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致血管閉塞，進(jìn)而出現(xiàn)AVF失功[13]。因此，給予高磷血癥患者降磷治療，指導(dǎo)患者攝入低磷食品，可以降低AVF失功風(fēng)險(xiǎn)。第四，血清Lp-PLA2過表達(dá)：Lp-PLA2是血管內(nèi)皮損傷特異性標(biāo)志物，可生成促炎因子促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，生成溶血卵磷脂，誘發(fā)血管炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致AVF失功[14]。故臨床可密切監(jiān)測(cè)患者血清Lp-PLA2水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予一定的干預(yù)措施。