秦婭玲 宋萍

摘要：心導管術(shù)被廣泛應用于各種先天性心臟病術(shù)前診斷及介入治療、經(jīng)靜脈人工心臟起搏及冠狀動脈造影中，是一種重要的檢查操作，準確分類后再進行ICD編碼能準確、全面的反映實際的手術(shù)過程及手術(shù)水平。本文結(jié)合相關(guān)臨床知識和手術(shù)實例，分析不同臨床應用下心導管術(shù)的編碼規(guī)則，旨在幫助編碼員理清心導管術(shù)編碼思路，確保心導管術(shù)能被準確分類，實現(xiàn)精準編碼。

關(guān)鍵詞：ICD-9-CM-3;心導管術(shù);冠狀動脈造影;手術(shù)編碼

中圖分類號：R197.32? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.005

文章編號：1006-1959（2020）19-0016-03

Abstract：Cardiac catheterization is widely used in preoperative diagnosis and interventional treatment of various congenital heart diseases， transvenous artificial heart pacing and coronary angiography. It is an important inspection operation. After accurate classification， ICD coding can be accurate， It fully reflects the actual surgical process and surgical level. This article combines relevant clinical knowledge and surgical examples to analyze the coding rules of cardiac catheterization in different clinical applications， and aims to help coders clarify the coding ideas of cardiac catheterization， ensure that cardiac catheterization can be accurately classified and achieve precise coding.

Key words：ICD-9-CM-3;Cardiac catheterization;Coronary angiography;Surgical code

心臟介入性手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復快的特點，目前已經(jīng)成為臨床上治療心臟疾病的重要手段。心臟介入性手術(shù)一直是ICD分類中的重點及難點，而心導管技術(shù)作為心臟介入性手術(shù)的基礎(chǔ)和重要檢查操作，常在病案首頁填寫中被忽略;同時，由于編碼員缺乏對臨床知識的了解，心導管技術(shù)在ICD編碼時也經(jīng)常被遺漏或者被分類為較籠統(tǒng)的編碼。為確保ICD編碼能準確、全面的反映實際手術(shù)過程及手術(shù)水平，本文結(jié)合相關(guān)臨床知識、編碼規(guī)則，從實際案例出發(fā)，分析心導管術(shù)編碼的要點，以期為DRG精準付費打下堅實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

1心導管術(shù)概述

心導管術(shù)是指經(jīng)由外周血管插入各種功能的導管并送至心腔及血管進行生理指標的檢測及選擇性血管造影，可分為右心導管術(shù)和左心導管術(shù)。右心導管術(shù)是經(jīng)周圍靜脈把心導管依次送至腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈及其分支，進行血流動力學、血氧含量和心排血量等指標的測定[1]。左心導管術(shù)是將心導管通過周圍動脈（通常為股動脈）逆行送至主動脈、左心室，測定壓力，并注射造影劑作左心室或冠狀動脈選擇性造影。心導管術(shù)的主要臨床應用包括各種先天性心臟病術(shù)前診斷及介入治療、經(jīng)靜脈人工心臟起搏術(shù)、心臟血流動力學研究、心臟電生理研究及冠狀動脈造影。

2結(jié)構(gòu)性心臟病的診斷

2.1右心導管的應用? ①單純性肺動脈瓣狹窄患者行經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)前需行右心導管檢查及右室造影，以確定跨肺動脈瓣壓差及瓣膜狹窄類型;②房間隔缺損或卵圓孔未閉介入封堵術(shù)需常規(guī)行右心導管檢查，經(jīng)缺損處進入左房及肺靜脈;③肺動靜脈瘺介入封堵常規(guī)行右心導管檢查和肺動脈造影;④單純性肺動脈狹窄患者僅需行右心導管檢查和肺動脈造影即可確診。

2.2左心導管的應用? ①二尖瓣狹窄的患者行二尖瓣球囊擴張成形術(shù)，術(shù)中經(jīng)房間隔穿刺成功后行左心導管檢查，測量左心房壓力;②主動脈瓣球囊成形術(shù)可分為經(jīng)逆行動脈插管法和經(jīng)靜脈房間隔穿刺法，其中經(jīng)靜脈房間隔穿刺法需穿刺房間隔，成功后常規(guī)行左心導管檢查;③主動脈縮窄經(jīng)皮球囊擴張術(shù)經(jīng)股動脈穿刺置管后，行左心導管檢查測量主動脈壓力和主動脈造影顯示縮窄部位、范圍和程度。

2.3左、右心導管同時應用? ①主動脈瓣球囊成形術(shù)逆行動脈插管法，首先經(jīng)皮穿刺股靜脈，行右心導管檢查測量右心系統(tǒng)壓力，后再經(jīng)股動脈穿刺置管行左心導管檢查，測量升主動脈壓力以及行升主動脈造影及左心室造影，還可行冠狀動脈造影了解冠脈供血情況;②室間隔缺損介入封堵，需行左右心導管檢查和左心室造影，若為膜周型室缺同時還可行升主動脈造影;③先天性冠狀動脈瘺封堵術(shù)，行左右心導管檢查，測定上下腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈、主動脈和右心室壓力及血氧含量，同時行升主動脈造影和選擇性冠狀動脈造影;④動脈導管未閉封堵，常規(guī)行左右心導管檢查，測定主動脈及肺動脈壓力，同時行主動脈弓造影，懷疑合并心內(nèi)畸形時可行左心室造影。

3冠狀動脈造影術(shù)

冠狀動脈造影是指用特定的導管經(jīng)動脈逆行送至位于左心主動脈根部的冠狀動脈開口處，注射造影劑直接顯示冠狀動脈病變程度、部位和范圍的方法，被稱為診斷冠心病的“金標準”，同時也是左心導管術(shù)的重要臨床應用之一。目前，冠狀動脈造影的方式主要有導管造影和熒光血管造影。

3.1導管造影? 冠狀動脈造影導管的類型主要按照形態(tài)、結(jié)構(gòu)和大小分類，按形態(tài)可以分為Judkins（常用）、Amplate、Terumo 、XB、EBU和UBS等。導管外徑按大小分為5F、6F、7F、8F。按結(jié)構(gòu)分為短頭、帶側(cè)孔和大腔。目前臨床上最常用的冠狀動脈造影導管為Judkins造影導管，其代號為“J”，用于左、右冠狀動脈造影的導管的代號分別為“L”“R”。J導管因其導管形狀的限制，通常完成一次左、右冠脈造影需2根導管，但也有研究表明在沒有通用型導管的情況下使用一根右Judkins塑型導管也能完成左右冠脈造影。Amplate造影導管一般不作為冠脈造影首選一線導管使用，而是在冠脈開口位置異常時作為J導管的有力補充。和J導管一樣也可分為AL和AR，AL是最常用的Amplate導引導管。除以上兩種導管外還有一種共用型（多功能）造影導管，該類型導管僅需一根導管即可完成左右冠狀動脈造影，可減少醫(yī)用耗材的使用，還能通過減少交換導管次數(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前常用的共用型導管的類型有Mitsudo 共用型、Terumo 共用型（TIG）、Medtronic 以及Sones導管等。由此也就衍生出了冠脈造影的單導管技術(shù)和雙導管技術(shù)。

3.2熒光血管造影? 熒光血管造影是采用吲哚箐綠（ICG）作為光學成像對比劑的安全、簡便和實用的術(shù)中血管成像技術(shù)[2]。造影過程是在SPY系統(tǒng)下，通過靜脈注射ICG作為造影劑，在ICG第一次通過視野時獲得圖像，這些圖像就相當于血管造影，可以監(jiān)測非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋手術(shù)中血管吻合口遠端心肌灌注情況以評價移植效果。

4 ICD編碼規(guī)則

4.1先心病的ICD編碼規(guī)則? 左右心導管術(shù)編碼查找，主導詞：導管插入術(shù)-心的（右）--右37.21、--左37.22、--左心和右心聯(lián)合的37.23。根據(jù)先天性心臟病介入治療中國專家共識，先心病在行介入治療前必須行心導管檢查，以明確畸形的類型及采集各種生理、生化資料。但是臨床醫(yī)師在手術(shù)名稱填寫時，往往會忽略這一重要的檢查手段僅填寫介入手術(shù)的名稱，從而造成心導管術(shù)編碼的遺漏。因此，編碼員在進行編碼時應仔細查看手術(shù)記錄，當運用導管技術(shù)進行心內(nèi)血流動力學、血氧含量和心排血量等測定時，即應編碼心導管檢查或植入，同時再結(jié)合心導管植入的路徑，區(qū)分左、右心導管，若同時造影還應對造影術(shù)進行編碼。本文列舉了臨床常見心臟結(jié)構(gòu)性畸形經(jīng)皮介入治療常規(guī)采用的心導管術(shù)編碼規(guī)則，見表1。另外，在實際編碼過程中若合并多種畸形或因疾病個體差異，具體心導管術(shù)及治療方法應以實際進行的手術(shù)內(nèi)容為準。

4.2冠狀動脈造影術(shù)中的ICD編碼規(guī)則? 冠狀動脈造影術(shù)編碼查找，主導詞：動脈造影術(shù)-冠狀（直接）（選擇性）--單導管技術(shù)（Sones）88.55、--雙導管技術(shù)（賈金斯）（里基茨和艾布拉姆斯）88.56、--手術(shù)中熒光血管88.59。

在編碼冠狀動脈造影時，首先應區(qū)分是導管造影還是熒光血管造影，若為導管造影，需區(qū)分是單根導管還是兩根導管的造影。編碼員應仔細閱讀手術(shù)記錄，明確造影的部位，若僅進行左冠造影或右冠造影，通常只需一根導管;若同時行左、右冠脈造影，根據(jù)導管的種類，采用多功能導管或索恩導管則為單導管技術(shù)，若是采用J導管或A導管此類區(qū)分左右冠脈的導管，通常需兩根導管。值得注意的是，有研究證明右Judkins塑型導管也可同時完成左、右冠脈造影，因此實際編碼過程中若僅使用一根即完成左右冠脈造影時，應按實際情況編碼。術(shù)中熒光動脈造影在心臟外科中的應用主要是在冠狀動脈搭橋術(shù)中用以評價移植效果，因此，在編碼冠脈搭橋術(shù)時應仔細閱讀手術(shù)記錄，若術(shù)中經(jīng)靜脈注射吲哚箐綠對比劑，應編碼88.59手術(shù)中冠狀動脈熒光血管造影術(shù)。冠脈造影術(shù)編碼除需區(qū)分造影類型和導管數(shù)量以外，在88.5亞目下有明確的提示“另編碼：同時的心臟導管置入37.21-37.23”，因此，對于冠狀動脈造影術(shù)，應編碼同時進行的心臟導管置入37.21-37.23。

5案例分析

5.1案例1? 患者，女，2歲，主要診斷：房間隔缺損，手術(shù)名稱：房間隔缺損介入封堵術(shù)。主要手術(shù)步驟：靜脈復合麻醉下，經(jīng)皮穿刺右股靜脈，插入6F球 端孔導管，注射肝素抗凝。導管途徑：股靜脈-下腔靜脈-右房-房間隔缺損-左房-右上肺靜脈，血氧：? 右室及肺動脈血氧升高，壓力：主肺動脈壓力? ? ? ? 22/6 mmHg、右室23/3 mmHg、右房9/1 mmHg。選取8F輸送鞘管至左房，選擇封堵器沿左房-房間隔缺損-右房途徑釋放。封堵器位置好，無殘余分流。編碼解析：本案例手術(shù)為房間隔缺損介入堵閉術(shù)，手術(shù)名稱中醫(yī)生并未填寫心導管術(shù)。但從上述手術(shù)記錄描述可以看出，患者通過股靜脈插管，檢測心臟和肺動脈的血氧和壓力，再結(jié)合插管途徑，導管送至右房、右室和肺動脈，實為右心導管術(shù)。因此應補充右心導管置入手術(shù)，編碼37.21。本案例完整編碼應為：35.52心房間隔缺損假體修補術(shù)，閉合法;37.21右心導管置入。

5.2案例2? 患者，男，3歲，主要診斷;室間隔缺損，手術(shù)名稱：室間隔缺損介入封堵術(shù)。手術(shù)經(jīng)過：靜脈復合麻醉下，經(jīng)皮穿刺右股動脈及股靜脈，分別插入5F/6F動靜脈短鞘，注射肝素抗凝。導管1途徑：股靜脈-下腔靜脈-右房-右室-主肺動脈-左肺動脈和右肺動脈;導管2途徑：右股動脈-降主動脈-升主動脈--左室。血氧：右室及肺動脈血氧升高，壓力：左室80/0 mmHg、主肺動脈壓力29/11 mmHg、右室30/4 mmHg、右房15/8mmHg，左心室造影：室間隔缺損。主要手術(shù)步驟：股靜脈使用輸送導絲，建立股靜脈-右房-右室-室間隔缺損-左室-主動脈-股動脈輸送軌道，安置輸送系統(tǒng)，選取封堵器，沿輸送鞘送至左室，并依次由左室-室間隔缺損-右室成功釋放，堵閉器位置好，無殘余分流。編碼解析：本案例醫(yī)生在手術(shù)名稱中僅填寫了室間隔缺損介入封堵術(shù)，但是根據(jù)手術(shù)步驟中導管經(jīng)股靜脈途徑到達右房右室，測右室和肺動脈壓力和血氧，經(jīng)股動脈途徑到達左室，測左室壓力，同時行了左心室造影，可以看出患者同時進行了左心導管術(shù)、右心導管術(shù)和左心室造影，因此應補充編碼37.23聯(lián)合的右心和左心導管置入，左心室造影88.53。本案例完整編碼應為：35.55假體心室間隔修補術(shù)，閉合法;37.23聯(lián)合的右心和左心導管植入;88.53左心室造影。

5.3案例3? 患者，男，59歲，主要診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，手術(shù)名稱：選擇性冠狀動脈造影術(shù)。手術(shù)經(jīng)過：患者平臥于導管床上，取右橈動脈于掌橫紋上2 cm處為穿刺點，1%利多卡因局麻，Seldinger 法成功穿刺右橈動脈，置入6F血管鞘，靜脈用肝素3000 U，送入多功能指引導管行冠狀動脈造影。造影結(jié)果示：左主干未見明顯狹窄;前降支近段局限性狹窄50%～60%，TIMI血流3級;回旋支中遠段局限性狹窄70%～80%，TIMI血流3級;右冠中段局限性狹窄約20%～30%，TIMI血流3級;冠脈分布呈右冠優(yōu)勢型。編碼解析：本案例為選擇性冠狀動脈造影術(shù)，結(jié)合造影結(jié)果可知為左、右冠狀動脈造影術(shù)，但由于使用導管類型為多功能造影導管，僅一根導管可完成左右冠脈造影，因此應編碼88.55單根導管的冠狀動脈造影術(shù)。根據(jù)編碼規(guī)則，還需另編碼同時的心臟導管置入37.21-37.23，根據(jù)手術(shù)經(jīng)過描述“取右橈動脈于掌橫紋上2cm處為穿刺點，成功穿刺右橈動脈”，再結(jié)合心導管術(shù)的概述“左心導管術(shù)是將心導管通過周圍動脈（通常為股動脈）逆行送至主動脈、左心室”，由此可以看出本案例實為左心導管植入，因此應補充編碼37.22左心導管置入。案例完整編碼應為：88.55單根導管的冠狀動脈造影術(shù);37.22左心導管置入。

參考文獻：

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[2]師煒，孫振興，王勁，等.術(shù)中吲哚菁綠熒光造影在神經(jīng)血管外科手術(shù)中的應用進展[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學電子雜志，2018，5（4）：29-33.

收稿日期：2020-05-11;修回日期：2020-05-22

編輯/錢洪飛