萬潤濟(jì)

淮安八十二醫(yī)院 (江蘇 淮安 223001)

1 病例

男，27歲，因“腰疼半年”入院，患者半年前訓(xùn)練時(shí)感腰背部疼痛，旋伸屈腰活動(dòng)受限，右下肢麻木不適，勞累干活時(shí)加重，休息后緩解。不能久坐久站，臥位緩解。查體：脊柱外觀無畸形，存在脊柱生理屈曲，旋轉(zhuǎn)伸展屈腰活動(dòng)受限，腰背壓痛，叩擊痛陽性，雙下肢肌力、肌張力正常，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，雙側(cè)膝跟腱反射存在，踝髕陣攣陰性，巴氏征未引出。

影像學(xué)檢查：MRI平掃示腰5椎體及附件不規(guī)則混雜信號(hào)區(qū)，骨質(zhì)邊緣形態(tài)不規(guī)則，局部骨質(zhì)破壞，T1加權(quán)圖像示腰5椎體及附件區(qū)骨質(zhì)呈等低信號(hào)，T2加權(quán)圖像示呈混雜略高信號(hào)影，椎體骨質(zhì)內(nèi)見線樣低信號(hào)影，見圖3～圖5，注入Gd-DTPA增強(qiáng)掃描顯示病灶主體明顯強(qiáng)化，其內(nèi)線樣低信號(hào)未強(qiáng)化，見圖8。CT示腰5椎體及附件內(nèi)可見斑片稍低密度影及溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，局部骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見硬化邊、不規(guī)則骨嵴，椎間隙正常，見圖1、圖7。X線片示腰5椎體及右側(cè)附件區(qū)骨破壞，呈燈芯絨布樣改變，內(nèi)部見斑點(diǎn)狀及線狀高密度影，見圖2。術(shù)后病理表現(xiàn)：侵襲性血管瘤，毛細(xì)血管增生為主，伴有囊腔結(jié)構(gòu)及纖維軟骨樣組織增生、變性。見圖6。

2 討 論

脊柱椎體侵襲性血管瘤通常是指具有侵襲性生長征象的椎體血管瘤，主要表現(xiàn)為椎體及附件區(qū)骨質(zhì)膨脹性破壞，或形成椎旁軟組織腫塊。通常根據(jù)各種血管成分的數(shù)量多少分為海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管性血管瘤、混合性血管瘤[1]。

脊柱侵襲性血管瘤的侵襲性多見于病變椎體的骨結(jié)構(gòu)破壞、椎旁軟組織腫塊的形成、脊髓神經(jīng)根的壓迫以及脊髓侵襲等方面[2]。在MR影像上部分侵襲性血管瘤表現(xiàn)出一些侵襲性特征，但它對(duì)神經(jīng)及脊髓的壓迫相對(duì)較輕，臨床表現(xiàn)上無壓迫癥狀發(fā)生，但絕大多數(shù)侵襲性血管瘤最終發(fā)展為壓迫癥狀的血管瘤。椎體侵襲型血管瘤壓迫癥狀主要表現(xiàn)為4種機(jī)制[3-5]：(1)椎體及椎弓根膨脹性擴(kuò)大，導(dǎo)致相應(yīng)的椎管腔變形及狹窄(最常見) ；(2)腫瘤硬膜外延伸可突破椎管形成椎旁軟組織腫塊；(3)受累椎體骨小梁中斷壓縮性骨折 ；腫瘤出血，引起椎管內(nèi)管腔狹窄。脊椎侵襲性血管瘤突破椎體向椎旁生長可形成椎旁軟組織腫塊同時(shí)伴有骨的吸收破壞。陳首名等[6]研究表明，病灶侵襲程度與腫瘤體內(nèi)脂肪含量呈負(fù)相關(guān)性，腫瘤體內(nèi)血管成分較多，強(qiáng)化掃描后強(qiáng)化特征明顯。MR可明確顯示病灶的累積范圍，可為臨床治療和預(yù)后提供參考。

常見的椎體骨破壞病變包括轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、骨巨細(xì)胞瘤、嗜酸性肉芽腫等。轉(zhuǎn)移瘤多見于老年人，有原發(fā)腫瘤臨床病史，以溶骨性骨破壞為主，多不伴有骨質(zhì)疏松，椎弓骨質(zhì)破壞常見。骨髓瘤實(shí)驗(yàn)室檢查本周蛋白增高、多發(fā)，常累及中軸骨，早期椎體出現(xiàn)彌漫性骨質(zhì)疏松，后期呈穿孔樣、鼠咬狀骨質(zhì)破壞，無硬化邊，T1WI多發(fā)散在點(diǎn)狀低信號(hào)，好發(fā)于胸椎，椎弓多不受累。骨巨細(xì)胞瘤多發(fā)于青中年，椎體明顯膨脹性、偏心性改變，邊緣無硬化邊，有完整的骨包殼，可形成軟組織腫瘤，常侵及附件、椎間盤和鄰近椎體。嗜酸性肉芽腫多見于兒童，多臟器受累，呈溶骨性骨質(zhì)破壞多見，椎體壓縮成薄板狀，椎間隙未受累無異常，可出現(xiàn)椎旁軟組織腫脹。