李福生　徐紹年　杜振廣　王亮　黃海　李光帥

[摘要]目的 探討經(jīng)皮骨水泥髖臼成形術(shù)在髖臼溶骨性轉(zhuǎn)移瘤中的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧性分析2012年1月～2016年12月我院收治的6例行DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮骨水泥髖臼成形術(shù)患者的臨床資料，比較手術(shù)前后的數(shù)字等級量表（NRS）評分和行走功能評分，并計算術(shù)后1周、術(shù)后1、3個月的疼痛緩解率和行走功能改善率，術(shù)后3個月復(fù)查CT進(jìn)行病灶控制情況的評估。結(jié)果 6例患者均完成髖臼成形術(shù)。患者術(shù)后1周、術(shù)后1、3個月的NRS評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1周、術(shù)后1、3個月的疼痛緩解率分別為100.0%、83.3%、83.3%?；颊咝g(shù)后1周、術(shù)后1、3個月的行走功能評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1周、術(shù)后1、3個月的行走功能改善率分別為83.3%、66.7%、66.7%。術(shù)后3個月復(fù)查CT，病灶無變化5例（83.3%），進(jìn)展1例（16.7%）。1例患者術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏，發(fā)生率為16.7%，對髖關(guān)節(jié)功能無影響，所有患者均未發(fā)生骨水泥肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)皮骨水泥髖臼成形術(shù)可有效緩解髖臼溶骨性轉(zhuǎn)移瘤引起的疼痛并改善行走功能，在術(shù)后3個月內(nèi)可維持一個比較穩(wěn)定的狀態(tài)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，是一種安全有效、微創(chuàng)的治療方法。

[關(guān)鍵詞]骨水泥;髖臼成形術(shù);骨轉(zhuǎn)移瘤;溶骨性

[中圖分類號] R73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（a）-0140-03

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of percutaneous cemented acetabular plasty in the treatment of acetabular osteolytic metastases. Methods A retrospective analysis was made of the clinical data of 6 patients who underwent DSA-guided percutaneous cemented acetabular plasty from January 2012 to December 2016. The scores of NRS and walking function before and after operation were compared. The pain relief rate and walking function improvement rate at 1 week， 1 month and 3 months after operation were calculated. The focus control was evaluated by CT at 3 months after operation. Results Acetabuloplasty was performed in all 6 patients. The NRS scores of 1 week， 1 month and 3 months after operation were lower than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. The pain relief rates were 100.0%， 83.3% and 83.3% in 1 week， 1 month and 3 months after operation， respectively. The walking function scores of 1 week， 1 month and 3 months after operation were higher than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. The improvement rates of walking function were 83.3%， 66.7% and 66.7% at 1 week， 1 month and 3 months after operation， respectively. Three months after operation， CT showed no change in 5 cases （83.3%） and progress in 1 case （16.7%）. The incidence of cement leakage was 16.7%. There was no effect on hip function. No serious complications such as cement pulmonary embolism occurred in all patients. Conclusion Percutaneous cemented acetabular plasty can effectively relieve pain caused by acetabular osteolytic metastases and improve walking function. It can maintain a relatively stable state within 3 months after operation. The incidence of surgical complications is low. It is a safe， effective and minimally invasive treatment.

[Key words] Bone cement; Acetabular plasty; Bone Metastasis; Osteolytic

大約惡性腫瘤80%會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，髖臼是好發(fā)部位之一。髖臼溶骨性轉(zhuǎn)移瘤較常見，腫瘤會造成患者劇烈的疼痛和行走功能障礙，在病變的早期即具有一定的致殘性[1-2]。髖臼部位解剖復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險高，且腫瘤發(fā)生髖臼轉(zhuǎn)移時常伴有其他部位的轉(zhuǎn)移，對于不適合傳統(tǒng)手術(shù)的病例，臨床上需要一種能有效緩解疼痛改善患者行走功能的治療方法。經(jīng)皮骨水泥髖臼成形術(shù)是微創(chuàng)治療髖臼轉(zhuǎn)移瘤中的一種，是“經(jīng)皮椎體成形術(shù)”“骨成形術(shù)”等技術(shù)的延伸[3-6]，本研究旨在探討經(jīng)皮骨水泥髖臼成形術(shù)在髖臼溶骨性轉(zhuǎn)移瘤中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年1月～2016年12月我院收治的6例行DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮骨水泥髖臼成形術(shù)患者的臨床資料，其中男4例，女2例;年齡45～81歲，平均（64.0±16.0）歲;隨訪時間4～21個月，平均（13.5±6.4）個月;原發(fā)腫瘤為肺癌3例，腎癌2例，前列腺癌1例。術(shù)前患者均接受過化療或靶向及內(nèi)分泌治療，未接受過局部放療，術(shù)后均繼續(xù)進(jìn)行靶向藥物或內(nèi)分泌等輔助治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)惡性腫瘤經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，非孤立性髖臼轉(zhuǎn)移者;②持續(xù)性疼痛，保守治療后無明顯改善者;③預(yù)期生存時間≥3個月者;④不能手術(shù)或不愿手術(shù)者;⑤血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、心功能基本正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①成骨性轉(zhuǎn)移者;②存在嚴(yán)重出血傾向者;③嚴(yán)重心、肝、腎衰竭患者。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查，根據(jù)骨盆DR、CT、MRI進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃?；颊呷「┡P或仰臥位，常規(guī)消毒鋪無菌單，DSA引導(dǎo)下在擬穿刺點(diǎn)及進(jìn)針方向以1%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，批號：C1903053-2）局部浸潤麻醉，麻醉后以骨穿刺針穿刺至病灶中心偏向內(nèi)側(cè)后拔出針芯，以骨水泥注入系統(tǒng)緩慢注入骨水泥，注入量至少需充填病灶長軸的75%，根據(jù)骨水泥分布情況適當(dāng)外拔或插入穿刺針，注入結(jié)束后需將針芯插入穿刺套筒，待骨水泥凝固后拔出穿刺針。如骨水泥有向髖關(guān)節(jié)面方向滲漏跡象立即停止注射，邊拔出穿刺套筒邊插入針芯，確保套筒退出外層骨皮質(zhì)時針芯已徹底插入，同時活動髖關(guān)節(jié)3～5次。術(shù)后穿刺部位消毒并適當(dāng)加壓包扎，常規(guī)抗炎止血對癥治療3 d，根據(jù)患者的疼痛情況按照三階梯止痛治療原則，調(diào)整止痛藥物治療。椎體成形注入系統(tǒng)、穿刺針及骨水泥均為美國史賽克公司生產(chǎn)。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較手術(shù)前后的數(shù)字等級量表（numerical rating scales，NRS）評分和行走功能評分，并計算術(shù)后1周、術(shù)后1、3個月的疼痛緩解率和行走功能改善率，術(shù)后3個月復(fù)查CT進(jìn)行病灶控制情況的評估。①采用NRS評分評價患者的疼痛情況，其中0分代表無痛，10分代表患者能想象的最劇烈的疼痛。②采用風(fēng)濕病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行下肢行走功能的評價，0分：無法行走;1分：需應(yīng)用雙拐輔助行走;2分：需應(yīng)用單拐輔助行走;3分：不需借助拐杖行走，但有跛行;4分：行走功能正常。③對術(shù)后1周、術(shù)后1、3個月患者的疼痛情況及止痛藥物使用情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，疼痛緩解率=疼痛緩解例數(shù)/總例數(shù)×100%。④行走功能改善率=行走功能改善例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤影像學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)，局部控制：病灶不再擴(kuò)大，邊緣硬化;無變化：病灶未見明顯擴(kuò)大;進(jìn)展：病灶進(jìn)一步擴(kuò)大，骨質(zhì)破壞更加明顯。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1完成情況

6例患者均按術(shù)前計劃完成經(jīng)皮骨水泥髖臼成形術(shù)，骨水泥注入量為5～10 ml，平均（6.9±1.9）ml。

2.2患者手術(shù)前后NRS評分和行走功能評分的比較

患者術(shù)后1周、術(shù)后1、3個月的NRS評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;患者術(shù)后1周、術(shù)后1、3個月的行走功能評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3術(shù)后1周、術(shù)后1、3個月的疼痛緩解和行走功能改善情況

術(shù)后1周、術(shù)后1、3個月的疼痛緩解率分別為100.0%（6/6）、83.3%（5/6）、83.3%（5/6），行走功能改善率分別為83.3%（5/6）、66.7%（4/6）、66.7%（4/6）。術(shù)后2例患者仍應(yīng)用鹽酸羥考酮緩釋片止痛治療，但用量較術(shù)前減少，其中1例在術(shù)后1個月因局部病灶進(jìn)展，藥物用量恢復(fù)術(shù)前水平，其余4例術(shù)后1周內(nèi)逐漸停用止痛藥物。術(shù)后3個月復(fù)查CT，病灶無變化5例（83.3%），進(jìn)展1例（16.7%）。

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況

1例（16.7%）患者術(shù)中發(fā)生骨水泥向髖關(guān)節(jié)滲漏，經(jīng)處理后，髖關(guān)節(jié)功能未受影響。所有患者未出現(xiàn)骨水泥肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

因為紅骨髓的血運(yùn)豐富，骨轉(zhuǎn)移瘤常發(fā)生在紅骨髓豐富的部位，如椎體、骨盆、長骨的干骺端，約2/3的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在椎體外，髖臼是惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的常見部位[7-8]。骨轉(zhuǎn)移瘤常引起疼痛、脊髓壓迫、病理性骨折、高鈣血癥等骨相關(guān)事件。發(fā)生在髖臼負(fù)重部位的溶骨性轉(zhuǎn)移，因為腫瘤破壞骨質(zhì)后骨的強(qiáng)度下降，患者在病變的早期就會出現(xiàn)劇烈的疼痛和行走功能障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。對于此類患者治療的目標(biāo)是：控制疼痛、增加髖臼的機(jī)械強(qiáng)度及改善其行走功能[2，9]。目前對于骨轉(zhuǎn)移瘤除傳統(tǒng)的開放性手術(shù)外，治療方法主要包括止痛藥物治療、雙磷酸鹽藥物治療、放療、化療、放射性核素治療、射頻消融術(shù)、冷凍消融術(shù)、微波消融術(shù)、125I放射粒子植入術(shù)、中醫(yī)藥治療等，每種方法都有其優(yōu)勢和局限性[10-12]。這些方法可以緩解疼痛、有的還可以在一定程度上控制腫瘤的進(jìn)展，但均無法即刻增加髖臼骨的機(jī)械強(qiáng)度。

經(jīng)皮骨水泥髖臼成形術(shù)可能是通過以下的機(jī)制進(jìn)行治療：①骨水泥聚合放熱時，局部溫度可達(dá)70～74℃，可殺傷腫瘤細(xì)胞，減少炎性因子釋放同時使神經(jīng)纖維發(fā)生壞死而緩解疼痛;②骨水泥單體毒性對腫瘤細(xì)胞及痛覺神經(jīng)纖維具有毀損作用;③骨水泥滲入腫瘤組織內(nèi)，破壞和阻隔其供養(yǎng)血管使部分腫瘤組織壞死;④骨水泥可加固髖臼，增加髖臼的穩(wěn)定性，并可以防止進(jìn)一步發(fā)生病理性骨折[13-14]。Cotton等[6]報道采用骨水泥成形術(shù)治療11例髖臼轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)后4 d內(nèi)9例患者的疼痛消失，所有患者行走能力均改善。吳春根等[13]報道15例髖臼轉(zhuǎn)移瘤患者行骨水泥髖臼成形術(shù)后，疼痛緩解率為80%，所有病例行走功能均得到明顯改善。本研究中6例患者在術(shù)后1周內(nèi)可以停用或減量應(yīng)用止痛藥物，疼痛緩解率達(dá)到100.0%、行走功能改善率為83.3%，與上述兩項研究相近，提示骨水泥髖臼成形術(shù)可顯著緩解髖臼溶骨性轉(zhuǎn)移瘤患者的疼痛，減少毒麻藥物的用量并改善其行走功能。

術(shù)后3個月，1例（16.7%）患者因局部病灶進(jìn)展，疼痛加重，止痛藥物恢復(fù)術(shù)前用量，行走功能障礙較入院時加重，提示經(jīng)皮骨水泥髖臼成形術(shù)對控制局部腫瘤進(jìn)展的作用有限。為了更有效地控制腫瘤進(jìn)展，可將經(jīng)皮髖臼成形術(shù)與125I放射性粒子植入術(shù)、射頻消融術(shù)、冷凍消融術(shù)、微波治療等微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用[11-12，15]。

Cotten等[6]認(rèn)為髖臼關(guān)節(jié)面缺損>5 mm是手術(shù)的禁忌證，因為髖臼關(guān)節(jié)面缺損越大，骨水泥越容易滲漏至關(guān)節(jié)。本研究中1例患者髖臼關(guān)節(jié)面缺損達(dá)23 mm，術(shù)中注入骨水泥時發(fā)生向髖關(guān)節(jié)方向滲漏，術(shù)者及時停止注射并活動髖關(guān)節(jié)至骨水泥凝固塑形，術(shù)后此患者的行走功能沒有因為骨水泥的滲漏而加重，反而得到了一定程度的改善。因此，對于髖臼關(guān)節(jié)面缺損>5 mm的病例應(yīng)慎重進(jìn)行髖臼成形術(shù)，但不應(yīng)該被視為絕對的手術(shù)禁忌證。

綜上所述，經(jīng)皮骨水泥髖臼成形術(shù)可在短時間內(nèi)即刻緩解髖臼溶骨性轉(zhuǎn)移瘤引起的疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能，是一種安全有效的治療方法。但由于本研究納入病例少，隨訪時間較短，對于髖臼溶骨性轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)用骨水泥髖臼成形術(shù)進(jìn)行治療時，如何選擇合適的病例、手術(shù)操作技巧、具體療效和并發(fā)癥的情況還需進(jìn)一步的臨床評價。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Ferlay J，Parkin DM，Steliarova FE.Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008[J].Eur J Cancer，2010，46（4）：765-781.

[2]Issack PS，Kotwal SY，Lane JM.Management of metastatic bone disease of the acetabulum[J].J Am Acad Orthop Surg，2013，21（11）：685-695.

[3]Galibert P，Deramond H，Rosat P，et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie，1987，33（2）：166-168.

[4]周兵，吳春根，程永德，等.經(jīng)皮骨成形術(shù)治療椎體外惡性溶骨性病變的療效分析[J].介入放射學(xué)雜志，2009，18（1）：29-33.

[5]宋蓬威，于楊，劉明鎮(zhèn)，等.CT引導(dǎo)下骨水泥灌注治療髂骨轉(zhuǎn)移瘤[J].中國組織工程研究，2017，21（27）：4379-4384.

[6]Cotten A，Deprez X，Migaud H，et al.Malignant acetabublar osteolyses：percutaneous injection of acrylic bone cement[J]. Radiology，1995，197（1）：307-310.

[7]Mundy GR.Mechanisms of bone metastasist[J].Cancer，1997， 80（8S）：1546-1556.

[8]Takahiro K.Multidisciplinary approach for bone metastasis：a review[J].Cancers（Basel），2018，10（6）：156-166.

[9]Harty JA，Brennan D，Eustace S，et al.Percutaneous cementoplasty of acetabular bony metastasis[J].Surgeon，2003，1（1）：48-50.

[10]Cláudia V，Maria F，Deolinda P，et al.Pain prevalence and treatment in patients with metastatic bone disease[J].Oncol Lett，2019，17（3）：3362-3370.

[11]Filippiadis DK，Tutton S，Mazioti A，et al.Percutaneous image-guided ablation of bone and soft tissue tumours：a review of available techniques and protective measures[J].Insights Imaging，2014，5（3）：339-346.

[12]Moser T，Buy X，Goyault G，et al.Image-guided ablation of bone tumors：revue of current techniques[J].J Radiol，2008， 89（4）：461-471.

[13]吳春根，王衛(wèi)國，程永德，等.DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮髖臼成形術(shù)治療髖臼轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床研究[J].介入放射學(xué)雜志，2009，18（12）：911-915.

[14]Kelekis AD，Somon T，Yilmaz H，et al.Interventional spine procedures[J].Eur J Radiol，2005，55（3）：362-383.

[15]Lu CW，Shao J，Wu YG，et al.Which combination treatment is better for spinal metastasis：percutaneous vertebroplasty with radiofrequency ablation，125I seed，zoledronic acid，or radiotherapy？[J].Am J Ther，2019，26（1）：e38-e44.

（收稿日期：2019-04-22? 本文編輯：劉克明）