吳 雪 沈凌花 付東霞 王會(huì)貞 陳永興

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 (河南 鄭州 450053)

Kabuki綜合征(kabuki syndrome，KS，MIM#147920 and 300867)是一種先天性多發(fā)畸形/智力低下綜合征，可有多種特征性表現(xiàn)，如特殊面容、骨骼發(fā)育異常、皮紋異常、智力障礙、身材矮小等，常伴有其他多系統(tǒng)畸形[1]。在KS患者中，約0.4～4%發(fā)生高胰島素血癥(hyperinsulinism，HI)[1]，表現(xiàn)為持續(xù)性和嚴(yán)重性低血糖，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p害，早期診斷、及時(shí)治療可改善患兒預(yù)后。本研究通過總結(jié)1例以持續(xù)性低血糖為首發(fā)表現(xiàn)的Kabuki綜合征臨床特征、基因診斷以及治療過程，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該綜合征的認(rèn)識(shí)，對(duì)疾病診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 患兒，女，7月8天。以“反復(fù)低血糖7月余，間斷抽搐3月余”入院。患兒出生時(shí)有窒息缺氧史，當(dāng)?shù)豊ICU診斷為“缺血缺氧性腦病、重癥肺炎、先天性心臟病、低血糖癥”，住院治療1月余，期間有持續(xù)性低血糖，予高糖液體持續(xù)輸注維持血糖(具體血糖情況不詳)，出院醫(yī)囑交待患兒家長(zhǎng)加糖水至奶粉中喂養(yǎng)，患兒家長(zhǎng)未執(zhí)行也未監(jiān)測(cè)血糖。入院前3月開始出現(xiàn)間斷抽搐，表現(xiàn)為雙眼上翻、口唇發(fā)紺、面色發(fā)白、四肢內(nèi)收、呼之不應(yīng)，持續(xù)約1分鐘左右自行緩解，緩解后嗜睡，不伴有發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、流涕、鼻塞、皮疹、肢體麻痹等，間隔1周～2月左右發(fā)作1次，共發(fā)作5次，未予特殊治療?；純合礕2P2，孕38+2周剖宮產(chǎn)出生，出生體重3.5kg，生后人工喂養(yǎng)。目前仍抬頭不穩(wěn)，不會(huì)翻身及獨(dú)坐。父母及姐姐均體健，家族中無類似疾病史。

入院查體：身長(zhǎng)：63cm(-2SD)，體重：4.5kg(-5.1SD)，頭圍38cm。神志清，精神反應(yīng)一般，皮膚彈性差，皮下脂肪厚約5mm。頭后仰，有特殊面容(圖1)，表現(xiàn)為眉毛外1/3稀疏，睫毛長(zhǎng)，瞼裂長(zhǎng)，下眼瞼外翻，睡眠時(shí)雙眼瞼不能閉合，雙眼外眥處球結(jié)膜充血，鼻孔大、向上，小下頜，高腭弓，招風(fēng)耳。雙側(cè)乳房Tanner II期，乳核約0.5cm，乳暈色素沉著明顯(圖3)。心前區(qū)可聞及4/6級(jí)收縮期雜音，可觸及震顫。肺部、腹部查體無明顯異常。手掌及足掌可見脂肪墊，皮紋較深，雙手小拇指指骨融合(圖2)，背部可見數(shù)片不規(guī)則青斑，骶尾部有1隱窩(圖3)。四肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力增高。膝反射、腱反射可對(duì)稱引出，雙側(cè)克氏征、布氏征、巴氏征陰性。幼女型外陰，肛門處無正常開口，會(huì)陰部可見1處紅色瘺口(圖4)。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)未見明顯異常；血生化：乳酸脫氫酶340.0U/L(參考范圍103～227)，肌酸激酶249.0U/L(參考范圍25～200)，肌酸激酶同工酶111.0U/L(參考范圍0～24)，余未見異常；靜脈血糖1.93mmol/L時(shí)胰島素14.44μU/mL(參考范圍2.6-24.9)；C肽2.3ng/mL(參考范圍1.1～4.4)；皮質(zhì)醇18.63μg/dL(參考范圍上午>6.0μg/dL)；生長(zhǎng)激素19.56ng/mL；胰島素樣生長(zhǎng)因子78.397ng/mL(參考范圍53～307)；腦脊液：葡萄糖2.0mmol/L，余正常；甲狀腺功能、血?dú)夥治?、血氨、丙酮酸、乳酸、同型半胱氨酸、銅藍(lán)蛋白、血氨基酸及?；鈮A譜、尿有機(jī)酸分析均未見明顯異常。心臟彩超：先天性心臟?。菏议g隔缺損(腹膜)，房間隔缺損(中央型)，左室泵功能正常。頭顱MRI+MRA：1.右側(cè)枕頂葉大片狀異常信號(hào)，考慮細(xì)胞毒性水腫；2.透明隔腔未閉；MRA未見明顯異常。腦血管超聲、腦電圖：未見明顯異常。

診療經(jīng)過：入院后予持續(xù)泵入高糖液體維持血糖(最大糖速13mg/kg·min)，q2h監(jiān)測(cè)血糖仍有頻繁低血糖發(fā)生(末梢血糖波動(dòng)于1.2-5.8mmol/L)，因無治療高胰島素血癥一線藥物二氮嗪，首先予二線藥物奧曲肽皮下注射控制血糖(初始劑量5ug/kg·d，后漸增加劑量為13.3μg/kg·d，每8小時(shí)1次)，家長(zhǎng)購(gòu)回二氮嗪后簽署知情同意，開始口服二氮嗪治療(初始劑量8.3mg/kg·d，2天后增加劑量為11.1mg/kg·d，每8小時(shí)1次)，增加劑量期間漸下調(diào)高糖液體糖速并停用奧曲肽，糖速降至5mg/kg·min時(shí)停止輸液觀察血糖波動(dòng)情況，未再出現(xiàn)低血糖。由于患兒存在生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、特殊面容、多發(fā)畸形及持續(xù)性低血糖等，臨床考慮Kabuki綜合征可能性大，送檢基因檢測(cè)協(xié)診。

隨訪：患兒出院后隨訪至今3.5年，已停用二氮嗪2年，于家中及住院期間監(jiān)測(cè)末梢血糖波動(dòng)于3.8-8.1mmol/L，9月齡時(shí)行“室間隔缺損、房間隔缺損封堵修補(bǔ)術(shù)”，1歲時(shí)行“肛門閉鎖成形術(shù)”，手術(shù)順利，恢復(fù)良好。

1.2 方法全外顯子組測(cè)序分析：本研究取得患兒監(jiān)護(hù)人知情同意，并獲得河南省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(2021-K-044)。用EDTA抗凝管抽取患兒及其父母外周靜脈血各2mL，由河南省兒童醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)研究所利用高通量測(cè)序儀(Illumina HiSeq X)對(duì)大約20000個(gè)已知致病基因的外顯子區(qū)域及毗鄰剪接區(qū)域(約50bp)進(jìn)行測(cè)序，然后運(yùn)用BWA軟件與UCSC提供的hg19版本人類基因組參考序列進(jìn)行比對(duì)，數(shù)據(jù)解讀參考美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)會(huì)(Americal College of Medical Genetics and Genomics，ACMG)遺傳變異分類標(biāo)準(zhǔn)與指南[2]。針對(duì)已知的、明確的與遺傳病相關(guān)的基因變異進(jìn)行分析，采用一代Sanger測(cè)序技術(shù)對(duì)變異位點(diǎn)進(jìn)行驗(yàn)證，同時(shí)對(duì)雙親樣本進(jìn)行驗(yàn)證。

2 結(jié) 果

高通量測(cè)序顯示，患者12號(hào)染色體KMT2D基因存在1個(gè)雜合變異c.13778_13781delGGCinsTGTG(見圖5)，轉(zhuǎn)錄本編號(hào)為NM_003482，該變異為移碼變異，可導(dǎo)致氨基酸由丙氨酸變?yōu)槔i氨酸(p.A4594Vfs)。經(jīng)家系驗(yàn)證分析，受檢人之父、受檢人之母該位點(diǎn)無變異，此變異為自發(fā)變異。該變異在正常人群數(shù)據(jù)庫(kù)頻率為0，在HGMD數(shù)據(jù)庫(kù)中未有該位點(diǎn)的相關(guān)性報(bào)道，蛋白功能預(yù)測(cè)軟件REVEL預(yù)測(cè)為有害，根據(jù)ACMG指南，該變異初步判定為致病性變異(PM2+PVS1+PP4)，可導(dǎo)致常染色體顯性遺傳的Kabuki綜合征。

3 討 論

Kabuki綜合征是一組臨床和遺傳異質(zhì)性的先天性畸形綜合征,1981年首次被Niikawa等[3]和Kuroki等[4]報(bào)道，因外貌特征與日本歌舞伎演員裝扮相似而被命名為歌舞伎綜合征。日本KS的發(fā)病率約1:32000[3-4]，澳大利亞和新西蘭的發(fā)生率為1:86000，所有人群中的發(fā)生率幾乎與日本相似[5]，因病例數(shù)較少，國(guó)內(nèi)目前暫無具體流行病學(xué)資料。2010年Ng等[6]通過外顯子組測(cè)序技術(shù)，提出KMT2D(lysine (K)-specific methyltransferase 2D, KMT2D，MIM#602113)基因的雜合變異是KS的主要致病基因，出現(xiàn)于55%-80%患者中[7]，本例患兒即為該基因變異導(dǎo)致。2012年，Lederer等[8]報(bào)道了KDM6A(1ysine(K)-specific demethylase 6A，KDM6A，MIM#300128)基因缺失為KS的另一個(gè)致病基因，但它僅占患病人群的5%[9]，且基因型與表型之間的關(guān)系并不明確[10]。

KMT2D基因位于12q13.12，(NC_000012.12)，cDNA長(zhǎng)度約42kb，包含54個(gè)外顯子,編碼5537個(gè)氨基酸, 編碼一種賴氨酸特異性組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶，它屬于一種轉(zhuǎn)錄激活因子，通過共價(jià)組蛋白修飾誘導(dǎo)靶基因的轉(zhuǎn)錄，似乎參與了與粘附相關(guān)的細(xì)胞骨架事件的調(diào)控，影響細(xì)胞的生長(zhǎng)和存活[11]。目前已報(bào)道的KMT2D基因變異有600多個(gè)，包括無義變異、移碼變異、小片段插入和缺失、剪切位點(diǎn)變異和錯(cuò)義變異，其中約84%的變異會(huì)造成 KMT2D蛋白截?cái)?，從而?dǎo)致蛋白功能喪失[12-13]。本研究中患兒經(jīng)全外顯子基因檢測(cè)，結(jié)果提示12號(hào)染色體的KMT2D基因存在雜合變異c.13778_13781delGGCinsTGTG，在49424441-49424444位置缺失3個(gè)堿基GGC，插入4個(gè)堿基TGTG，導(dǎo)致第4594個(gè)氨基酸由丙氨酸變?yōu)槔i氨酸(p.A4594Vfs)，并導(dǎo)致后面蛋白翻譯發(fā)生移碼，翻譯提前終止，Mutation Taster預(yù)測(cè)致病，蛋白功能預(yù)測(cè)軟件REVEL預(yù)測(cè)為有害，HGMD數(shù)據(jù)庫(kù)中有未有該位點(diǎn)的相關(guān)報(bào)道，該發(fā)現(xiàn)拓寬了KS的基因變異譜。

KS患者發(fā)生低血糖可由多種原因?qū)е拢缟L(zhǎng)激素缺乏、腎上腺皮質(zhì)激素缺乏、HI等。經(jīng)查閱文獻(xiàn)，僅有約二十余例KS患者發(fā)生HI[10,14-15]，表現(xiàn)為持續(xù)性和嚴(yán)重性低血糖，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過普通人群患病率。然而，KS導(dǎo)致HI的分子機(jī)制尚不清楚，推測(cè)可能與KMT2D和KDM6A基因變異影響啟動(dòng)子和翻譯起始區(qū)域組蛋白的甲基化有關(guān)。本例患兒生后即有嚴(yán)重的低血糖，本次住院期間兩次靜脈血糖<2.8mmol/L時(shí)采血檢測(cè)胰島素>2.0μU/mL，生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇正常反應(yīng)性升高，提示低血糖時(shí)仍有不適當(dāng)?shù)囊葝u素分泌，為維持正常血糖，靜脈葡萄糖輸注速率高達(dá)13mg/(kg·min)，支持診斷HI[16]。但遺憾的是，因在新生兒時(shí)期未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒存在特殊面容及多發(fā)畸形，未能明確診斷，導(dǎo)致后期出現(xiàn)反復(fù)低血糖抽搐、腦損傷、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等并發(fā)癥。因此，在臨床工作中，如發(fā)現(xiàn)合并有異常體征的持續(xù)性低血糖，應(yīng)想到是Kabuki綜合征性低血糖的可能，早期發(fā)現(xiàn)和正確處理低血糖有助于預(yù)防KS患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的進(jìn)展和永久性后遺癥。

兒童時(shí)期經(jīng)過合理對(duì)癥治療，大多KS患兒可以存活至成人。最新的薈萃分析顯示[15]，對(duì)于KS合并HI導(dǎo)致的低血糖，90.9%對(duì)二氮嗪有效，這一點(diǎn)與本例患兒口服二氮嗪即可維持血糖平穩(wěn)一致，但其具體機(jī)制目前尚不清楚。而對(duì)于KS，目前無特異性治療，主要是對(duì)癥支持治療，根據(jù)受累系統(tǒng)的不同給予個(gè)體化的治療，尤其是對(duì)患兒生活質(zhì)量造成較大影響的方面進(jìn)行治療(如畸形矯正、抗癲癇、抗感染、甚至器官移植等)。本例患兒在血糖穩(wěn)定后對(duì)“先天性心臟病、先天性肛門閉鎖”進(jìn)行了手術(shù)治療，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，極大地改善了生存質(zhì)量。

綜上所述，KS較罕見，合并低血糖的KS更罕見，容易誤診及漏診。對(duì)臨床上存在持續(xù)性低血糖且有多發(fā)畸形的病人，應(yīng)考慮到為KS的可能，盡早進(jìn)行基因檢測(cè)明確診斷，并對(duì)KS患者進(jìn)行優(yōu)生優(yōu)育指導(dǎo)，避免后代中再出現(xiàn)此類病人。