劉正強，余 紅

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院皮膚科，上海 200092

特應性皮炎(atopic dermatitis，AD)是一種主要累及皮膚，且多發(fā)于兒童的慢性復發(fā)性皮膚病[1]。全世界范圍內，兒童AD發(fā)病率約為15%～20%，成人AD發(fā)病率約為1%～3%[2-3]。皮膚護理是AD管理的第一步。多項研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)AD病情進展，選擇適當?shù)南丛》绞娇扇コp表面污垢，增加皮膚角質層水合程度，對于病情改善效果顯著[4-8]。近年來，國內外成人和兒童AD診療共識/指南均指出，在外用糖皮質激素(topical corticosteroids，TCS)或鈣調神經磷酸酶抑制劑(topical calcineurin inhibitors，TCI)治療的同時，選擇規(guī)范的清潔沐浴方式，同時盡早、足量使用潤膚劑以修復皮膚屏障及保濕，強調洗浴對于AD治療的重要性[9-19]。目前將洗浴作為AD患者的基礎治療尚無定論，對于洗浴的細節(jié)，如洗浴頻率、洗浴溫度、沐浴露使用與否等尚無統(tǒng)一標準，造成臨床上較多AD患者的洗浴依從性下降，而對皮損的不當護理又進一步導致皮損加重。因此，本文基于國內外相關指南，就近年來洗浴在兒童AD的應用進展進行闡述，以期為臨床提供借鑒。

1 洗浴在AD中應用的循證醫(yī)學證據(jù)

1.1 洗浴與AD

多項研究證據(jù)表明，洗浴可有效改善AD患兒的臨床癥狀。Kameyoshi等[20]的研究納入58例中至重度AD患兒，隨機分為不洗浴組(n=15)、每天洗浴組(n=22)、僅前2周每天洗浴組(n=11)和僅后2周每天洗浴組(n=10)，并在基線、2周和4周時記錄患兒AD疾病嚴重程度評分(severity scoring of atopic dermatitis，SCORAD)。結果發(fā)現(xiàn)，每天洗浴組和僅前2周洗浴組的SCORAD評分顯著改善；根據(jù)SCORAD評分對受試者進一步分類后發(fā)現(xiàn)，洗浴僅對有嚴重皮疹的患兒有效。Kim等[4]對81例AD患兒進行前瞻性觀察性研究，要求觀察對象每天洗浴10～15 min后立即涂抹潤膚劑，持續(xù)2周，并將患兒分為依從性良好組(每天洗浴1次)和依從性欠佳組(每周≥2 d不洗浴)，記錄其SCORAD評分、經皮水散失(transepidermal water loss，TEWL)、瘙癢和睡眠的視覺模擬量表評分。結果發(fā)現(xiàn)，依從性良好組的SCORAD評分、瘙癢和睡眠評分改善均有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)；同時，隨訪結束時，依從性良好組的SCORAD評分改善程度顯著高于依從性較差組(P=0.038)。有趣的是，日本學者提出學童可在午休期間進行淋浴的皮膚護理建議(即課間洗浴)，認為可改善AD癥狀[5，7]。Mochizuki等[5]對53例患有AD的小學生進行前瞻性非隨機臨床試驗，指導患兒在維持原治療的基礎上，每天課間進行洗浴以去除汗水、沙子和灰塵，并持續(xù)6周，同時記錄AD癥狀評分。結果顯示，在第2周、4周、6周隨訪時，受試者的AD癥狀評分均較基線顯著降低(P均<0.05)。

選擇適當?shù)南丛》绞綄D患者具有顯著臨床獲益的可能原因，除與清除皮損表面污垢、增加皮膚角質層水合程度等有關外，亦與皮膚菌群豐度改善密切相關。皮膚菌群豐度失調是AD的關鍵致病因素之一。研究表明，AD患者的皮膚菌群豐度失調主要表現(xiàn)為金黃色葡萄球菌比例增高，而金黃色葡萄球菌的克隆增加也與其皮疹癥狀加劇相關[21-24]。Murota等[7]對11例患有輕至重度AD的小學生開展前瞻性非隨機臨床試驗，指導患兒每天課間洗浴20 min，并記錄濕疹面積及嚴重程度指數(shù)(eczema area and severity index，EASI)、TEWL、皮損累及體表面積和金黃色葡萄球菌定植情況。結果發(fā)現(xiàn)，4周后受試者的金黃色葡萄球菌定植數(shù)量均較基線顯著減少，EASI評分、皮疹累及體表面積亦顯著改善，而TEWL值無明顯差異。因此，洗浴可能通過對抗金黃色葡萄球菌定植，進而減輕炎癥、改善皮損嚴重程度。

此外，有學者提出“預水合”概念，即在洗浴15～20 min后，皮膚角質層含水量增加，再于皮損處局部外用激素藥膏。對于中重度AD患者，皮膚“預水合”可使患者顯著獲益。Hajar等[6]選取75例中重度AD患者(含41例兒童)為研究對象，指導患者洗浴15～20 min后涂抹外用激素藥膏，每天洗浴1～2次，維持1～3周，并評估研究者整體評分(investigator global assessment，IGA)。結果發(fā)現(xiàn)，所有受試者的IGA評分均有改善；其中，59例(79%)患者的IGA評分明顯改善，10例(13%)中度改善，3例(4%)輕度改善，3例(4%)達到臨床治愈。

1.2 洗浴頻率與時長

多項證據(jù)表明，在AD患兒的治療中，洗浴頻率的高低可能并不影響治療效果。Koutroulis等[25]納入28例中度AD患兒，隨機分為每天洗浴1次組(n=12)和每周洗浴2次組(n=16)，進行為期2周的隨訪，采用SCORAD評分記錄皮疹嚴重程度變化。結果發(fā)現(xiàn)，與基線相比，隨訪時兩組SCORAD評分均顯著減小，但2周時兩組間SCORAD評分較基線變化無顯著差異。Hua等[26]納入13項前瞻性研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，洗浴頻率1周<7次與1周≥7次患兒的EASI評分在隨訪前后無顯著差異。

然而，洗浴時間過長可能導致皮膚水合程度降低，從而增加AD患兒的皮損嚴重程度。Koutroulis等[27]納入104例輕至中度AD患兒進行觀察性研究，采用問卷調查患兒的洗浴習慣，包括洗浴頻率和時長，并記錄SCORAD評分。校正年齡、性別等多因素后發(fā)現(xiàn)，洗浴時長為20～30 min的患兒SCORAD評分高于洗浴時長為10～20 min的患兒(P=0.001)，而洗浴頻率與SCORAD評分無關。該研究進一步證實，較長的洗浴時間與AD皮損嚴重程度關聯(lián)更為密切。

1.3 清潔劑使用對AD的影響

是否使用清潔劑是洗浴時應考慮的重要因素之一。Lavender等[28]納入100名出生24 h以內的足月順產新生兒，將其隨機分為清潔劑洗浴組(n=49)和清水洗浴組(n=51)，記錄兩組的TEWL值、角質層含水量和皮膚表面pH值。結果發(fā)現(xiàn)，兩組新生兒在出生后24 h內、出生后4周和8周的TEWL值、角質層含水量和皮膚表面pH值的變化均無顯著差異。該研究表明，僅用清水洗浴對皮膚角質層含水量的影響并不差于清潔劑。Inuzuka等[29]納入29例年齡<15歲且已涂抹外用激素藥膏至少2 d的AD患兒，囑患兒一側上、下肢用肥皂洗浴，另一側則僅用清水洗浴，經(8±3)周后發(fā)現(xiàn)，肥皂側與清水側的EASI評分改善程度無明顯差異(P=0.18)。同時，肥皂側與清水側的患者濕疹評價(patient oriented eczema measure，POEM)平均得分亦無顯著統(tǒng)計學差異[(1.32±1.8)分比(1.27±1.7)分，P=0.92]；在對使用肥皂是否有效的自我評價中發(fā)現(xiàn)，2例患兒認為清水洗浴有效，24例患兒認為無差別，3例患兒認為肥皂有效。該研究表明，對于AD患兒皮疹的緩解，清水洗浴的效果并不差于肥皂洗浴。Santer等[30]納入482例年齡介于12個月～12歲的AD患兒，隨機分配至使用洗浴添加劑的試驗組(n=264)和使用清水洗浴的對照組(n=218)，采集兩組患兒的POEM得分；為期16周的隨訪結束后，試驗組與對照組的平均POEM得分分別為(7.5±6.0)分和(8.4±6.0)分(P<0.05)，同時兩組的POEM得分較基線變化并無顯著差異，提示洗浴添加劑的使用并無額外獲益。然而，上述研究可能存在樣本量較小、采用源自患者的自我評價等較為主觀的結局指標等局限性，故未來仍需更大樣本量且設計良好的前瞻性研究，為AD患兒洗浴時是否使用清潔劑提供更多循證醫(yī)學證據(jù)。

此外，有研究表明，使用含特定成分的沐浴露或可進一步改善AD患兒的皮膚菌群豐度及皮損嚴重程度。Xu等[8]納入67例4～18歲的輕中度AD患兒，依照基線SCORAD評分、年齡和性別分為3組，分別使用溫和肥皂、含脂質超溫和沐浴露、含脂質及鋅硫酮超溫和沐浴露洗浴，4周后3組患兒的SCORAD評分與基線相比均顯著改善。而沐浴露組患兒4 周內外用激素藥膏的用量明顯低于肥皂組；同時，沐浴露組的病變部位金黃色葡萄球菌豐度顯著降低、微生物多樣性增加(P<0.05)，但肥皂組的微生物多樣性未發(fā)生顯著變化。進一步比較兩個不同沐浴露配方組患兒的SCORAD評分較基線的變化情況，亦無顯著統(tǒng)計學差異。該研究表明，與溫和肥皂相比，兩種含脂質的試驗性清潔劑配方在減少外用激素藥膏用量和改善皮膚微生物群健康組成方面更為安全有效。因此，對于AD患兒，使用含特定成分的清潔劑洗浴可進一步改善皮膚菌群豐度，從而改善皮疹。但對于不同的人群，具體應添加何種特定成分的清潔劑及添加劑量等問題仍需更多設計良好的隨機對照研究進一步探索。

2 國內外指南對洗浴在AD中應用的推薦

基于上述循證醫(yī)學證據(jù)，結合臨床經驗，國內外皮膚科領域專家針對洗浴在AD中的應用作出了相關推薦。

2.1 國內指南

2015年，中國臺灣皮膚病學會在《特應性皮炎診療共識》[12]中提出，應將洗浴作為AD患者治療和護理的一部分，并推薦使用無皂基清潔劑。同時該共識建議，沐浴后應立即使用潤膚霜，以改善AD患者的皮膚水合作用。2016年，《中國皮膚清潔指南》[10]指出，為保持新生兒體溫穩(wěn)定，應在其出生后第2天首次洗浴，以后可每天或隔天洗浴1次。洗浴時動作要輕柔，注意保護臍部。囟門清洗時不應強力按壓或搔抓。沐浴時應關閉門窗，減少空氣對流，保持室溫26～28 ℃，水溫37～38 ℃。新生兒推薦使用清水洗浴，或使用對眼睛無刺激的新生兒專用沐浴液，洗浴后涂抹嬰兒專用潤膚劑，防止皮膚干燥。嬰幼兒方面，1歲以內的嬰兒，盆浴更為合適，用手直接清洗比海綿或毛巾更好，注意清潔面頸部、皺褶部和尿布區(qū)；當嬰幼兒可獨自站立行走后，應開始淋?。?歲以內的嬰兒在會爬之前，以每周2次洗浴為宜，最多隔日1次；當嬰幼兒活動量增加、季節(jié)和環(huán)境變化時如夏季高溫天氣等，可適當增加洗浴頻率。嬰幼兒洗浴水溫不應高于 37 ℃，以34～36 ℃更為理想；盆浴時長為5～10 min，淋浴時長最好不超過5 min。建議使用添加了保濕成分的弱酸性或中性沐浴液，用手取適量沐浴液涂抹于皮膚，然后用清水徹底沖洗干凈，避免用力摩擦。洗浴后5 min內及時涂抹潤膚劑，以維持角質層完整性并加強皮膚屏障功能。

《中國兒童特應性皮炎診療共識(2017版)》[9]指出，AD患兒沐浴時，盆浴更佳，水溫應為32～37 ℃，洗浴時長5 min，最后2 min可加用潤膚油；繼發(fā)細菌感染時要仔細去除痂皮，使用無刺激和低致敏性清潔劑，可含抗菌成分；可在盆浴時加入次氯酸鈉，抑制細菌活性，緩解AD引起的瘙癢?！短貞云ぱ谆鶎釉\療指南(2022年)》[19]指出，洗浴頻率以每日或隔日1次為宜，洗浴溫度為32～37 ℃，洗浴時長為5～10 min，推薦使用低敏無刺激的弱酸性(pH值約為6)潔膚用品；如皮損有感染傾向，可在盆浴時加入次氯酸鈉(0.005%漂白粉浴)以抑制細菌活性，有助于緩解瘙癢癥狀；保濕性護膚品需足量多次使用，且應在沐浴后立即使用；冬季根據(jù)皮膚干燥情況，可選用富含脂類的潤膚劑，建議兒童每周用量100～250 g。

根據(jù)上述指南對AD患兒與健康嬰幼兒的洗浴建議，可得出如下結論：AD患兒應進行洗浴，每周至少兩次，當氣溫較高或活動量增加時，可適時增加洗浴頻率；洗浴時長宜控制在5～10 min以內；洗浴水溫不高于37 ℃，新生兒洗浴時應注意保暖，維持室溫于26～28 ℃；使用清水或pH值約為6的弱酸性清潔用品皆可；洗浴時應注意動作輕柔，面頸部、皮膚皺褶部位及尿布區(qū)應仔細清理；皮疹如有感染傾向，可于洗浴水中添加次氯酸鈉以抑制細菌活性；洗浴后應即刻使用潤膚劑進行皮膚保濕。

2.2 國外指南

2014年發(fā)布的美國《特應性皮炎管理指南》[11]指出，AD患者應每天溫水洗浴1次，時長為5～10 min，并使用中性至低pH值、低致敏性、無刺激性、無香味的非皂基清潔劑。2015年，韓國《特應性皮炎治療指南與共識》[13]建議，AD患者每天洗浴1次，不建議使用毛巾用力擦洗，沐浴時長為5～10 min，水溫為27～30 ℃，使用無皂基的清潔劑；沐浴后用毛巾輕輕拍干，避免摩擦，并在皮膚稍微干燥后，使用潤膚劑。2015年，波蘭《特應性皮炎治療指南》[14]提出，AD患兒洗浴時應使用毛巾仔細溫和地清潔皮膚以去除表面污垢，洗浴結束后均勻涂抹沐浴油2 min，使用含或不含防腐劑的清潔劑均可，清潔劑的pH值約為6，洗浴時長應≤5 min，水溫宜控制在27～30 ℃。此外，可在沐浴液中加入1/2杯次氯酸鈉以緩解皮膚瘙癢，而沐浴鹽的使用有助于去除角質和鱗屑，特別有益于伴發(fā)嚴重膿皰的患者。2016年，《新加坡特應性皮炎管理指南》[15]建議每天使用無皂基清潔劑沐浴以去除痂皮，并在沐浴后即刻使用潤膚霜。2016年，日本《特應性皮炎臨床實踐指南》[16]指出，淋浴可顯著降低AD癥狀，建議AD患兒進行洗浴。2016年，意大利《小兒特應性皮炎臨床管理共識會議》[17]指出，患兒應在溫水中進行短時間洗浴，并使用不含防腐劑和香料的清潔劑，用柔順的布輕輕擦干皮膚；如皮疹繼發(fā)細菌感染，可在水中加入次氯酸鈉輔助治療。2018年歐洲《特應性皮炎治療指南》[18]亦提出，AD患兒洗浴時應使用清潔劑，溫和徹底清洗皮膚，去除附著在皮疹上的痂皮與細菌以降低繼發(fā)感染的風險；清潔劑應選擇溫和低致敏性，有無抗菌成分并無太大影響。對于嬰兒，建議先在尿布床墊上進行簡單皮膚清潔；隨后在浴缸(水溫為27～30 ℃)中進行快速沖洗(5 min)，期間為進一步避免表皮過度脫水，建議使用沐浴油；洗浴后溫柔地擦拭身體，并在皮膚略微濕潤的狀態(tài)下使用潤膚劑。

3 小結與展望

綜上所述，國內外指南均推薦AD患兒進行洗浴以更好地控制皮疹，并根據(jù)所在地區(qū)氣候與活動量適當增加洗浴頻率；應使用溫和、pH值約為6的清潔劑；皮疹如繼發(fā)細菌感染，可在洗浴用水中添加沐浴鹽(次氯酸鈉)以減輕瘙癢癥狀；洗浴時可根據(jù)皮疹情況選擇性地使用柔軟的毛巾擦拭皮膚以去除表面污垢，如有痂皮則應輕柔擦拭；洗浴后應及時、足量使用潤膚劑進行保濕。

隨著醫(yī)療技術的不斷革新，新的治療方法和治療手段不斷涌現(xiàn)，在對AD發(fā)病機制及病理生理過程的不斷探索研究中，各國指南亦在不斷更新和變化，使得以循證醫(yī)學為基礎的指南和建議能夠更加科學有效地指導臨床工作。目前，我國關于AD患兒洗浴的指南相對較為完善，更新亦較為及時，臨床醫(yī)生和醫(yī)療工作者仍需不斷學習新的指南內容以指導臨床及研究工作，并根據(jù)患者實際情況，實施個體化治療。

作者貢獻：劉正強負責提出選題、查閱及整理相關文獻、撰寫及修訂論文；余紅負責設計論文框架、修訂及審校論文。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突