錢星羽,曾佳明,孟向文

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,天津 301617)

放血療法是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法中的一種,古稱“啟脈”“刺絡(luò)”“砭石法”,今又稱“刺絡(luò)刺血療法”“刺絡(luò)療法”等,臨床常以三棱針、梅花針等針具在患者身上某些腧穴、病灶處、病理反應(yīng)點或淺表血絡(luò),施以針刺放出適量的血液,從而達(dá)到治療疾病的作用[1]。放血療法歷史悠久,最早可追溯至新時期時代的砭石療法,如《說文解字》闡釋:“砭,以石刺病也”,關(guān)于放血療法最早的文字描述見于《五十二病方》,之后《黃帝內(nèi)經(jīng)》的面世則為刺絡(luò)放血療法奠定了理論基礎(chǔ)[2]。不同于古代中國以“經(jīng)絡(luò)理論”為基礎(chǔ)建立的刺絡(luò)放血理論,西方放血療法主要基于“西方醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底所提出的“四體液”理論,中國和西方放血療法雖然理論來源雖有不同,但其基本的治療思路較為相似。放血療法因其操作簡便,在某些疾病上的療效突出,備受當(dāng)時醫(yī)生們的青睞[3]。隨著時代的發(fā)展、科學(xué)技術(shù)進(jìn)一步的提升,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)放血療法的作用機制比較復(fù)雜,其能促進(jìn)局部微循環(huán)狀態(tài),排出淤血、清除炎癥物質(zhì),從而達(dá)到控制炎性反應(yīng)以及促使炎性反應(yīng)轉(zhuǎn)歸的效果,同時放血療法作用于遠(yuǎn)隔部位,其內(nèi)在的生物學(xué)機制主要是神經(jīng)節(jié)段性聯(lián)系,即通過中樞(脊髓)水平和外周(脊神經(jīng)節(jié))水平的神經(jīng)節(jié)段性聯(lián)系產(chǎn)生治療效果,最后放血療法產(chǎn)生全身效應(yīng)可能與包括運動感覺神經(jīng)系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)在內(nèi)的多系統(tǒng)共同作用有關(guān)[4]。放血療法適應(yīng)多種病癥,然而對于放血療法適應(yīng)證和優(yōu)勢病種的討論學(xué)術(shù)界尚未達(dá)成統(tǒng)一,因此本文將根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)以及呂中茜等[5]以及李海燕等[6]的研究成果,對臨床皮膚病中使用放血療法進(jìn)行治療最為頻繁的前三種疾病——帶狀皰疹、痤瘡、蕁麻疹進(jìn)行討論和總結(jié),現(xiàn)將以上三種疾病使用放血療法治療的臨床研究綜述如下。

1 帶狀皰疹概述

帶狀皰疹(Herpes zoster,HZ)屬于中醫(yī)外科學(xué)“蛇串瘡”“火帶瘡”或“纏腰火丹”等范疇[7],是皮膚科臨床常見疾病之一。當(dāng)人體接觸水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-zoster virus,VZV)后,該病毒經(jīng)由呼吸道黏膜或結(jié)膜進(jìn)入機體,在鼻咽部局部淋巴結(jié)完成增殖復(fù)制后以血液擴散的方式擴散至全身,由于其親神經(jīng)性,病毒將進(jìn)入感覺神經(jīng)末梢,隨后沿著神經(jīng)纖維逆行至脊神經(jīng)后根或腦神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)并潛伏其中,當(dāng)感染者因年老或受某種因素刺激致使免疫功能降低時VZV將被激活并大量復(fù)制繼而引起皮膚感染及相關(guān)并發(fā)癥[8]。在HZ的治療過程中帶狀皰疹后神經(jīng)痛(Postherpetic neuralgia,PHN)為該疾病最多見的并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)以自發(fā)性疼痛為主且疼痛劇烈持久,疼痛多呈灼痛、刀割痛、跳痛或針刺樣痛,與HZ類似PHN的發(fā)病率和疼痛嚴(yán)重程度與患者年齡相關(guān),50歲以上患者發(fā)病率具有升高趨勢[9]。

1.1 帶狀皰疹治療現(xiàn)狀 目前,針對急性期HZ的治療西醫(yī)多以抗病毒以及鎮(zhèn)痛藥物為主,治療過程中及時足量地使用抗病毒藥物能減輕或阻斷病毒對受累神經(jīng)支和鄰近組織的傷害并減輕急性期疼痛癥狀,在一定程度上減少并發(fā)后遺神經(jīng)痛的風(fēng)險,該方案可在一定程度上緩解患者病情;但該療法醫(yī)療耗費較高,且口服或靜脈用藥不良反應(yīng)的風(fēng)險較高,其實際療效并不盡如人意[10]。中醫(yī)治療帶狀皰疹治療方法多樣且具有療效顯著、安全無不良反應(yīng)等優(yōu)點,其中放血療法療作為帶狀皰疹常用的治療方法,在急性發(fā)作期有明顯療效。李春玲等[11]以刺絡(luò)拔罐法進(jìn)行局部放血加外用九華膏治療帶狀皰疹患者,通過對比視覺模擬評分(VAS)以及緩解癥狀所需時間,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)刺絡(luò)拔罐法加九華膏明顯降低患者疼痛及焦慮,縮短皰疹消退時間。放血療法治療帶狀皰疹放血部位不僅限于病灶局部,遠(yuǎn)隔部位也同樣適用。范永橋等[12]選取蛇頭穴作為放血點治療帶狀皰疹,發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后能恢復(fù)淋巴細(xì)胞亞群水平的平衡、提高體液免疫水平,以增強患者抗病毒能力。放血療法聯(lián)合其他療法治療帶狀皰疹療效也同樣凸顯,如高霞等[13]使用放血療法聯(lián)合龍膽瀉肝湯;葉國平等[14]以刺絡(luò)放血配合線香灸,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療比起西醫(yī)常規(guī)治療不僅起效更快,而且在鎮(zhèn)痛方面效果明顯,綜合療效也更優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。

1.2 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療現(xiàn)狀 在治療帶狀皰疹的過程中,對并發(fā)癥PHN的預(yù)防與治療則更加棘手,由于PHN的病理發(fā)生機制尚不完全明確,故很難采取相應(yīng)的措施對癥治療,而相較于西醫(yī)療法,中醫(yī)療法療效則更為顯著,近年來也出現(xiàn)大量臨床研究證明使用放血療法治療PHN療效甚佳。劉艷等[15]通過放血療法聯(lián)合龍膽瀉肝湯治療PHN,發(fā)現(xiàn)可調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群失衡與降低血清中人血清P物質(zhì)(SP)含量,從而減輕炎性反應(yīng)達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。再結(jié)合黃子鵬等[16]、朱梅等[17]的研究成果,可以得出放血療法治療PHN可能是通過降低包括SP在內(nèi)的炎癥因子局部水平,糾正T淋巴細(xì)胞亞群失衡以達(dá)到抗炎減痛等治療目的。此外,臨床使用放血療法治療PHN還需對放血量進(jìn)行把控。王少松等[18]在局部點刺出血后使用抽氣罐增加負(fù)壓以控制出血量,發(fā)現(xiàn)出血量最大的高負(fù)壓(46～55 kPa)組對比中低負(fù)壓組在緩解疼痛方面具有最佳效果,同時對睡眠質(zhì)量的改善效果同樣顯著。

2 痤瘡概述

痤瘡是一種常見的慢性炎癥性皮膚病,主要影響人體皮脂腺豐富的部位,如面部、胸部和背部,該病好發(fā)于青春期,青少年人群發(fā)病率約為85%[19]。痤瘡臨床多見多種類型的皮疹,常伴有皮脂溢出、局部疼痛或瘙癢,一些中度至重度痤瘡患者在炎癥性皮損消退后可出現(xiàn)凹陷性萎縮性瘢痕。痤瘡發(fā)病原因受多種因素影響,其發(fā)病機制尚未不完全明確,總的來看與以下幾點因素有關(guān),如皮脂腺分泌異常、雄激素水平異常、毛囊微生物增殖、免疫反應(yīng)以及炎癥等。中醫(yī)對痤瘡的認(rèn)識可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期,如《素問》中記載“汗出見濕,乃生痤痱……勞汗當(dāng)風(fēng),寒薄為皶,郁乃痤?！备鲿r期的中醫(yī)名家此病的認(rèn)識雖各有異同,但歸納起來均屬于“熱”和“郁”的范疇[20],如《外科秘錄》所云:“粉花瘡生于人面,乃肺受風(fēng)熱也?！?/p>

痤瘡病程纏綿且容易反復(fù)發(fā)作,對外在形象有較大影響,因此患者經(jīng)常受到心理問題的困擾[21],痤瘡不僅使患者飽受病痛的折磨,同時也給他們的精神帶來了沉重的打擊。因此治療痤瘡的關(guān)鍵在于正確評估患者的病情并選擇科學(xué)有效的治療方案,當(dāng)前西醫(yī)通常使用抗生素類、維甲酸類、抗皮脂溢藥來治療痤瘡;有時也使用物理和化學(xué)療法,如光動力、紅藍(lán)光療法、激光和光子療法、化學(xué)剝脫等作為輔助或替代治療[22],然而上述療法療效存在局限性,停止治療后復(fù)發(fā)的風(fēng)險較大。中醫(yī)治療痤瘡方式多樣,治療優(yōu)勢各有不同。劉銳芮等[23]采用網(wǎng)狀Meta分析方法,通過比較臨床有效率及復(fù)發(fā)率的影響對臨床治療痤瘡中常用的中醫(yī)外治法進(jìn)行評價,結(jié)果顯示無論是單獨使用放血療法還是將放血療法配合其他外治法聯(lián)合使用,其臨床總有效率均高于西藥常規(guī)治療,其中放血聯(lián)合針刺療法具有最佳療效。臨床使用放血療法治療痤瘡在放血部位的選擇上靈活多變,即可選擇局部的阿是穴進(jìn)行挑刺放血或選擇耳部靜脈血管點刺放血,也可聯(lián)合針刺背俞穴、五腧穴等。盧改會等[24]在局部皮損處放血治療痤瘡,發(fā)現(xiàn)無論是輕度痤瘡還是中度痤瘡比起單一藥物治療,放血療法聯(lián)合藥物治療療效更優(yōu)且能加速中度痤瘡皮損的消退。高亞玉等[25]選取耳穴(部位選取耳尖或耳背上1/3近耳輪處靜脈血管)進(jìn)行刺絡(luò)放血同時結(jié)合耳穴貼壓治療痤瘡,通過對比全球痤瘡分級系統(tǒng)評分、皮損積分以及痤瘡特異性生活質(zhì)量評分,發(fā)現(xiàn)治療有效率高達(dá)88.5%,且每周進(jìn)行3次治療組治療效果最佳、改善生活質(zhì)量方面起效最快;在聯(lián)合針刺背俞穴和五腧穴具體穴位的選擇上,研究表明[26]肺俞穴以及曲池穴使用最頻繁,膈俞-大椎-肺俞、肝俞-肺俞等穴位搭配為臨床治療痤瘡常用穴組,因此使用放血療法聯(lián)合針刺穴位治療痤瘡時肺腧穴應(yīng)作為首選穴位進(jìn)行考慮。

3 蕁麻疹概述

蕁麻疹是以瘙癢、風(fēng)團或伴有血管性水腫為特征的免疫系統(tǒng)變態(tài)反應(yīng)性疾病,根據(jù)持續(xù)時間可分為急性(≤6周)或慢性(>6周)。急性蕁麻疹具有自限性,發(fā)病原因可能與身體過敏反應(yīng)有關(guān);慢性蕁麻疹(Chronic urticaria,CU)發(fā)病機制涉及多個方面且具體途徑尚不明確,關(guān)鍵環(huán)節(jié)為皮膚肥大細(xì)胞被意外激活,釋放出的組胺以及促炎遞質(zhì)造成皮損和血管擴張,然而肥大細(xì)胞活化的觸發(fā)因素尚未明確[27]。蕁麻疹屬于中醫(yī)外科學(xué)“癮疹”“風(fēng)疹”范疇,中醫(yī)素來認(rèn)為“風(fēng)”作為疾病致病的主要因素,如《素問·風(fēng)論》云:“風(fēng)者,病之長也”;對于蕁麻疹而言,中醫(yī)更是將其與“風(fēng)”緊密聯(lián)系[28]。除誘因外,其內(nèi)因則為稟賦不耐、腠理失密,兼外感邪氣或飲食失節(jié),致脾胃失調(diào)、濕熱困脾、化熱動風(fēng),最終郁于皮毛肌腠之間,致內(nèi)外不得疏泄透達(dá),進(jìn)而起疹。

3.1 慢性蕁麻疹治療現(xiàn)狀 慢性蕁麻疹常規(guī)治療藥物為抗組胺類藥物,臨床研究刺血療法治療CU多采用隨機對照法,研究結(jié)果[29]顯示放血療法無論是單一使用還是配合如拔罐、針灸、中藥、自血療法等均優(yōu)于常規(guī)藥物治療;與其他中醫(yī)外治法如針灸相比,放血療法治療CU效果也要更優(yōu)。臨床使用放血療法治療CU常選用大椎、肺俞、血海、曲池、膈俞等穴位[30]。

3.2 急性蕁麻疹治療現(xiàn)狀 對于急性蕁麻疹的治療,張件云等[31]使用放血療法結(jié)合拔罐治療急性蕁麻疹患者84例,治療組選取雙側(cè)肺俞、膈俞等穴進(jìn)行叩刺放血加拔罐治療;對照組每日服用依巴斯汀片治療1片,連續(xù)服用10 d,結(jié)果顯示在治療有效率上二者比較并無統(tǒng)計學(xué)差異,治療組復(fù)發(fā)率低于對照組。

4 小 結(jié)

綜上所述,放血療法歷史悠久,無論是在我國還是西方都曾經(jīng)備受當(dāng)代醫(yī)生的重視,該療法在如今的西方醫(yī)療中難覓蹤跡,而在我國卻走上了發(fā)展道路。放血療法在我國蓬勃發(fā)展的背后離不開我國對于中醫(yī)藥事業(yè)的大力支持,其源遠(yuǎn)流長的生命力同時也證明其背后所蘊含的中醫(yī)思想符合當(dāng)前時代對于治療的需求。

放血療法臨床可適應(yīng)多種病癥,但關(guān)于放血療法適應(yīng)證方面臨床尚未達(dá)成一致,尚缺乏放血療法的臨床治療優(yōu)勢病癥的推廣。臨床目前主要應(yīng)用于治療皮膚類疾病,在治療中單獨使用或聯(lián)合中藥、針刺、艾灸等其他療法均有一定的療效,后續(xù)應(yīng)增加對放血療法的科普與應(yīng)用,并歸納其治療優(yōu)勢病癥,更好地發(fā)揮中醫(yī)外治法的獨特療效,優(yōu)化臨床治療方案。